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非内分泌科住院患者糖代谢异常的研究进展
糖代谢异常严重危害人类的健康，高血糖与死亡、感染、伤口愈合不良以及心血管并发症和住院天数增加等不良临床结局相关[1]。2007至2008年，中华医学会糖尿病学分会调查我国20岁以上成年人糖尿病患病率为9.7%，糖调节受损（IGR）患病率为15.5%[2]，张雪扬等[3]研究表明，住院糖尿病患者入院原因前五位为慢性并发症、感染、高血糖症候群、肿瘤、急性并发症，慢性并发症是糖尿病患者入院的首要原因。糖尿病是多系统且复杂的疾病，患者因各种并发症而收住于临床各科室。血糖控制不佳会增加住院患者的发病率、死亡率并加重临床结局恶化[4]。有效管理住院患者血糖可使死亡率、并发症以及住院时间减少，降低住院成本[5-6]。因此，非内分泌科住院患者病情复杂，其糖代谢异常的管理应更加个体化。我国对各专科糖代谢异常患者的管理尚缺乏规范统一标准。本文就非内分泌科住院患者的糖代谢异常研究现状进行综述，以便为非内分泌科糖代谢异常患者血糖管理寻找更佳方案提供参考依据。
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病变血管直径对支架置入术后临床及造影结局的影响
支架置入术后的再狭窄发生率在10%～50%[1].支架内再狭窄形成机制至今尚未完全阐明,一般认为主要由于内膜增生,少数与支架弹性回缩或扩张不充分有关[2].再狭窄的危险因素包括临床易患因素、操作相关因素、病变本身特征等许多方面[3].我们定量评估了病变血管直径与再狭窄及临床结局的关系.
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观察改良急诊护理流程对脑梗死患者临床结局的影响
目的：分析改良急诊护理流程对脑梗死患者临床结局的影响。方法选择2014年1月～2015年1月我院收治的脑梗死患者100例，将其随机分为观察组和对照组，各50例。观察组给予改良急诊护理，对照组采用常规护理，观察两组患者的临床结局。结果观察组的第一救治时间和待手术时间显著优于对照组，观察组的48 h病死率以及并发症的发生率显著低于对照组，观察组治疗后的效果显著优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论改良急诊护理流程能够显著降低脑梗死患者的病死率，提高患者的效果，并且能够显著地降低患者出现并发症的几率，对患者的临床结局具有十分有效的优势影响，具有临床推广应用价值。
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21例糖尿病患者计划妊娠前的治疗体会
在糖尿病诊断之后妊娠者为糖尿病合并妊娠，在妊娠期间首次发生或发现的糖耐量减低或糖尿病称为妊娠糖尿病［1］。妊娠期间高血糖的主要危害是围产期母婴临床结局不良和死亡率增加，包括母亲发展为2型糖尿病、可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达15％～30％，胎儿宫内发育异常、新生儿畸形、巨大儿和新生儿低血糖的发生风险增加等。糖尿病患者合并妊娠时血糖波动较大，血糖较难控制，大多数需要使用胰岛素控制血糖。现将我科2009年6月～2013年6月门诊随诊的21例糖尿病计划妊娠的患者诊治情况及些许经验分析报告如下。
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营养支持对有营养风险的老年预定诊断患者临床结局的影响
目的：研究营养支持对有营养风险的老年预定诊断患者的临床结局的影响。方法：选取我院有营养风险老年预定诊断患者，对比营养支持使用/未使用患者临床结局。结果：无营养支持组感染性并发症明显较高，营养出院指数明显较低。差异显著（P＜0．05）。结论：营养支持可减少此部分患者住院时间，降低感染性并发症机率。
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护理干预对妊娠糖尿病围产结局的影响研究
目的：研究护理干预对妊娠糖尿病孕妇及围产儿临床结局的影响。方法：随机选取2011年6月~2013年6月我院收治的90例妊娠糖尿病患者作为研究对象，按照数字法分为对照组和观察组。每组45例，对照组给予常规护理，观察组患者给予护理干预，比较2组患者的血糖水平和分娩结局。结果：观察组患者的空腹血糖以及餐后2小时内的血糖水平明显低于对照组，组间差异显著，具有统计学意义（P＜0.05）；对照组患者的巨大儿概率、剖宫产率以及胎儿宫内窘迫情况明显高于观察组，2组比较，差异显著，具有统计学意义（P＜0.05）。结论：护理干预对妊娠糖尿病围产结局影响显著，是减少并发症的发生率、降低血糖水平，改善妊娠质量以及保障孕妇和新生儿安全的重要手段，值得临床使用和推广。
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个体化营养干预对骨盆骨折患者营养状况、临床结局的影响研究
目的:对骨盆骨折患者进行个体化营养干预,评估分析其对患者营养状况、临床结局的影响.方法:将我院相关科室收治的骨盆骨折患者124例作为受试对象,按照随机原则均分2组,采用不同方式进行护理,评估个体化营养干预对患者营养状况、临床结局的影响.结果:患者进行干预后2周蛋白质水平较第1天均有显著提高,且观察组ALB及Hb提高的水平显著高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05);与对照组比较,观察组干预后2周的K、Na、Cl和P水平升高更为显著,差异均有统计学意义(P<0.05);观察组患者中肺部感染和压疮发生的概率显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05).结论:对于骨盆骨折的患者,建议对患者采用常规护理干预的同时进行个体化营养干预,能够显著提高患者营养状态,改善患者临床结局,加快切口愈合速度.
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探讨严重腹部创伤急救患者应用损伤控制外科技术治疗 对应激与炎症反应以及临床结局的影响
目的:分析研究严重腹部创伤急救患者应用损伤控制外科技术治疗对应激与炎症反应以及临床结局的影响.方法:选取我院在2015年2月～2017年4月收治的108例严重腹部创伤急救患者作为本次的研究对象,将其按随机数字表法分为观察组与对照组,每组54例患者.给予观察组患者实施损伤控制外科技术治疗,给予对照组患者实施常规确定性手术治疗.记录对比2组患者的手术指标、临床结局、应激反应评分、炎症反应.结果:观察组患者的手术指标、临床结局、应激反应评分、炎症反应均显著优于对照组患者,且P<0.05,差异具有统计学意义.结论:给予严重腹部创伤急救患者应用损伤控制外科技术进行治疗,可有效减轻患者的应激评分与炎症反应,改善患者的临床结局,提高患者的存活率,值得临床推广应用.
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后pilon骨折术后转归及影响因素分析
背景:后pilon骨折发病率低,对其认识时间短,国内外对后pilon骨折临床结局及其影响因素的系统研究较少.目的:探讨后pilon骨折术后转归及影响因素分析.方法:选取2013年4月至2016年4月于我院手术治疗的后pilon骨折患者27例,收集出院时红细胞数(red blood cell count,RBC)、白细胞数(white blood cell count,WBC)、血清白蛋白(serum albumin,ALB)、空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)等临床资料,并随访24个月.根据末次随访时Burwell-Charnley影像学标准及美国足踝外科协会(American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS)踝与后足功能评分标准对患者进行分组,两项评价指标均达到优良定义为预后良好组,其余纳入预后不良组.根据患者术后并发症情况绘制Kaplan-Meier生存曲线,对其临床结局进行分析,并应用单因素分析及多因素Cox回归分析确定其影响因素.结果:患者24个月内不良临床结局的发生率为30.77％,并发症主要为创伤性关节炎,内固定失效,疼痛难以忍受行内固定取出.单因素分析结果显示,年龄、WBC、ALB、FPG对后pilon骨折术后临床结局有影响(P＜0.05),多因素Cox回归分析结果显示,年龄(RR=1.402,P=0.030)、FPG(RR=3.159,P=0.046)为后pilon骨折术后临床结局影响因素.结论:手术治疗后pilon骨折的临床结局尚可,年龄和FPG对手术治疗后pilon骨折的临床结局存在明显影响,可作为临床预测患者转归情况的依据.
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假体置换与切开复位内固定治疗成人MasonⅢ型桡骨头骨折临床结局的系统评价与Meta分析
背景：对于MasonⅢ型桡骨头骨折，采用何种术式治疗一直是争论的焦点。
目的：比较假体置换与切开复位内固定治疗MasonⅢ型桡骨头骨折的术后优良率、并发症、肘关节功能。
方法：计算机检索PubMed（1950/2014-03）、OVID（1950/2014-03）、MEDLINE（1950/2014-03）、EMBASE（1980/2014-03）、CENTRAL（The Cochrane Library，1993/2014）、CBM（1978/2014-03）、万方数据库（1981/2014-03）、CNKI（1979/2014-03）、维普数据库（1989/2014-03）。搜集MasonⅢ型桡骨头骨折假体置换及切开复位内固定的对照研究并加以系统评价。用Revmen 5.1统计学软件进行异质性分析及Meta分析。
结果：本研究终纳入2篇随机对照试验和7篇临床对照试验，总计344例患者。采用假体置换155例，切开复位内固定189例。假体置换组优良率[OR=3.17，95%CI (1.78，5.65)，P<0.0001]，并发症[OR=0.22，95%CI(0.10，0.50)，P=0.0003]，Broberg-Morrey肘关节功能评分[WMD=12.43，95%CI (8.02，16.85)，P<0.00001]与切开复位内固定组相比，均有明显优势。
结论：现有的有限证据表明，通过优良率、肘关节功能评分及并发症评价证实人工假体置换治疗MasonⅢ型桡骨小头骨折较切开复位内固定具有更大优势，且差异具有统计学意义。受纳入文献数量和质量的限制，Meta分析结果尚有待与高质量的大样本随机对照试验予以证实。 -
HBV基因B型感染者不同病程反转录酶区预存变异的研究
目的 比较不同病程阶段的慢性肝病患者HBV反转录酶区(RT)预存变异的情况.方法 收集201 1年1月至2013年6月浙江省上虞市人民医院和浙江大学医学院附属第一医院收治的慢性肝病患者474例,其中慢性乙型肝炎(CHB)组205例,肝硬化组153例和肝癌组116例,所有患者均未接受过核苷(酸)类药物抗病毒治疗.采用PCR后直接测序法检测HBV RT区变异,同时确定基因型.应用SPSS 14.0软件进行统计学分析.结果 患者以HBV基因B型为主,共387例(81.6％),其中CHB组156例,肝硬化组124例,肝癌组107例.387例B基因型患者均存在核苷(酸)类药物耐药变异位点,HBV RT区rtS106C变异阳性率在CHB组(14.1％,22/156)和肝硬化组(14.5％,18/124)高于肝癌组(4.7％,5/107)患者(x2=6.126和6.207,P值均＜0.05);rtD134E/G/N/S变异阳性率在CHB组(21.8％,34/156)和肝硬化组(20.2％,25/124)高于肝癌组(10.3％,11/107)(x2=5.933和4.263,P值均＜0.05).HBV RT区rtD134E/G/N/S和rtS106C变异与HBeAg和性别有一定的关系,而与HBV DNA载量和年龄无关.CHB组(5.3％,157/2964)和肝硬化组(5.6％,132/2356)的HBV RT区A-B间域的变异频率高于肝癌组(3.5％,71/2033)(x2=9.018和11.018,P值均＜0.01).结论 未接受核苷(酸)类药物抗病毒治疗的不同阶段慢性肝病患者均可能存在核苷(酸)类药物耐药相关变异.HBV RT区rtS106C和rtD 134E/G/N/S变异可能与不同阶段慢性肝病中严重免疫应答引起的活动性炎症坏死有关.HBV RT区的A-B间域变异可能与炎症坏死、免疫反应和肝纤维化进展有关.
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宫颈截除加腹腔镜下高位宫骶韧带悬吊术治疗年轻患者子宫脱垂
子宫脱垂是中老年妇女的常见问题,但在年轻妇女,尤其是产后妇女中也有发生.未产的年轻女性发生子宫脱垂的概率在2％左右[1].越来越多的年轻女性子宫脱垂患者尤其希望能够保留子宫的生育功能,大程度地保护性功能,同时避免大的手术创伤.1997年,Wu等[2]首先报道了在腹腔镜下将子宫高位悬吊于宫骶韧带治疗子宫脱垂,这一术式此后逐渐被认识,并在临床得到应用.我院自2007年起,成功施行了腹腔镜高位宫骶韧带悬吊同时行宫颈截除术数十例,临床结局良好,现介绍如下.一、手术过程
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老年慢性心血管疾病患者营养状态与临床结局的相关性研究
目的 调查老年慢性心血管疾病住院患者的营养状态,评估其与临床结局的相关性.方法 前瞻、平行、多中心横断面调查,2012年4月1日至2012年5月31日期间,在北京医院、解放军总医院、首都医科大学附属北京友谊医院、天津市中西医结合医院南开医院、空军军医大学西京医院、哈尔滨医科大学附属第二医院住院、年龄≥65岁的老年慢性心血管疾病住院患者,收集患者人体测量指标和相关的实验室指标,并应用微型营养评定精法(MNA-SF),了解其营养状态,记录住院期间病死率、感染性并发症、住院时间等临床结局指标,并分析不同营养状态与临床结局的相关性.对数据行χ2检验、方差分析、t检验.结果 本研究纳入符合入选标准的老年慢性心血管疾病患者2093例,年龄(75.2 ±6.9)岁,体重指数(24.2 ±3.7)kg/m2,握力(18.2 ±11.8)kg,上臂围(26.6 ± 3.5)cm;白蛋白(35.81 ±10.51)g/L;总蛋白(65.19 ±7.79)g/L;前清蛋白(182.8 ±104.1)mg/L;甘油三酯(1.46 ±1.12)mmol/L;血浆总胆固醇(4.16 ±1.49)mmol/L;血红蛋白(126.7 ±18.1)g/L;1993例患者完成了MNA-SF,顺应性95.22%;其中5.77%(115/1993)存在营养不良,28.50%(568/1993)有营养不良风险;慢性心功能不全、心肌病、心瓣膜等疾病的营养不良风险及营养不良发生率较高.总感染性并发症发生率为4.92%,其中营养正常患者为3.36%,营养不良风险患者为6.51%,营养不良患者为14.78%,差异有统计学意义(χ2=33.79,P<0.05);总住院时间为(10.94 ±7.60)d,营养正常患者住院时间为(10.10 ±6.97)d,营养不良风险患者为(12.25 ±8.16)d,营养不良患者为(14.94 ±9.73)d,差异有统计学意义(F=31.480,P<0.05).结论 老年慢性心血管疾病住院患者有一定的营养不良风险和营养不良发生率,且营养不良风险及营养不良与不良临床结局正相关,应重视其住院期间的营养状态的评估和干预.
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不同骨关节疾病老年住院患者营养状态的前瞻性调查
目的 调查不同骨关节病老年住院患者的营养状态,分析其与住院时间和医疗费用的相关性.方法 应用微型营养评定精法(MNA-SF),前瞻性调查2012年4月至2012年5月因患各种骨关节疾病入院的老年患者的营养不良和营养不良危险发生率,并分析其与临床结局的相关性.结果 纳入各类骨关节疾病老年患者316例,平均年龄(74.98 ±5.67)岁,体质指数23.38±2.89;除3例少见骨关节疾病外,上臂围(25.79±3.04) cm、小腿围(31.99±3.29) cm、利手握力(17.57±14.50)kg.313例完成MNA-SF,12.5％存在营养不良,35.5％有营养不良危险;不同骨关节病老年患者营养不良和营养不良危险发生率不一致,其中类风湿性关节炎患者握力低(6.78 ±7.31)kg和营养不良率高(27.3％).306例纳入营养状态与临床结局分析,与营养正常者比较,营养不良者的住院时间更长[(14.03±2.44)d vs(9.68 ±5.37)d],住院费用较高[(2.96±0.78)万元vs(2.21±1.74)万元],差异均有统计学意义(P＜0.05).结论 老年骨关节疾病住院患者营养不良和营养不良危险发生率较高,并可导致住院时间延长和医疗费用增多.
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老年胰十二指肠切除术后肠内营养的护理技术
目的：探讨老年患者胰十二指肠切除术后应用肠内营养支持（EN）的护理技术。方法选择北京医院普外科行胰十二指肠切除且年龄大于65岁老年患者56例，术中均给予空肠置管，术后24～48 h开始管饲EN；通过应用系列化护理干预手段，观察EN开始后的胃肠道不适症状、达到目标喂养量的时间、营养相关指标、临床结局等，并进行统计学分析。结果本组患者接受EN 中位时间22．1 d；经过系列化护理干预，11例（19．6％）出现严重腹胀，1例（1．8％）因顽固腹胀停止EN；腹痛和腹泻的发生率分别为8例（14．2％）和18例（32．1％）；EN达到目标喂养量的中位时间为8．5 d；术后肛门排气时间为（73．6±15．0）d。结论老年胰十二指肠切除术后应用EN，采取系列化护理干预手段，责任护士全程参与，重视心理护理，有效提高术后EN 胃肠道耐受性，缩短达标时间，有效保障营养供给，有益于改善临床结局。
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阿德福韦酯治疗失败的乙型肝炎肝硬化患者联合恩替卡韦优化治疗的疗效分析
抗病毒治疗是HBV相关肝病的治疗关键已成为医学界的共识。阿德福韦酯（adefovir dipivoxil，ADV）因相对廉价、耐药率低等特点，在我国广泛应用于慢性乙型肝炎及乙型肝炎肝硬化初始抗病毒治疗及核苷（酸）类似物（如拉米夫定、替比夫定和恩替卡韦等）治疗失败后的优化治疗[1-2]。对于活动性乙型肝炎肝硬化患者来说，由于肝功能储备较差，抗病毒治疗更显必要及紧迫。但临床诊治过程中，本研究发现有相当比例的患者出现ADV治疗失败，包括ADV疗效欠佳（ADV治疗48周时，HBV DNA降幅＞1 log10IU/ml，但使用PCR法仍可检测出，即HBV DNA水平仍大于102 IU/ml[3]），甚至是病毒学突破（ADV治疗过程中HBV DNA定量较前升高＞1 log10IU/ml）。同时肝硬化的患者多需要长期抗病毒治疗，但ADV治疗失败的活动性乙型肝炎肝硬化患者如继续予ADV治疗，则耐药率逐年升高，并终改变患者的临床结局。因此，如何选择快速、强效、耐药基因屏障高的优化治疗方案用于长期治疗ADV治疗失败的活动性乙型肝炎肝硬化患者，临床中必须重视。为探讨ADV治疗失败的乙型肝炎肝硬化患者优化治疗方案，本研究采用ADV联合恩替卡韦（enticavir，ETV）作为优化治疗方案，并单用ADV作为对比观察，现将结果报道如下。
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慢性丙型肝炎治疗的新进展
丙型肝炎病毒(HCV)是经血液传播的非甲非乙型肝炎(PT-NANBH)的主要病原[1].与乙型肝炎病毒(HBV)感染的临床结局不同,HCV感染之后,高达80%的患者转为慢性感染,慢性丙型肝炎(CHC)如不进行及时和正确的抗病毒治疗,相当比例的患者会发展为肝硬化(LC)、肝癌(HCC)和肝衰竭(LF),产生严重的临床后果[2].与慢性乙型肝炎(CHB)相比较,CHC患者抗病毒治疗的效果要好很多,因此,只要是诊断了CHC,有抗病毒治疗的适应证,对于CHC患者来说都应进行积极正确的抗病毒治疗[3].熟悉CHC临床抗病毒治疗临床研究发展的历程和重大事件,有助于理解CHC抗病毒治疗的进展,有助于更好地运用临床研究结果,提高CHC临床抗病毒治疗的疗效.
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液体超负荷对婴儿先天性心脏病术后治疗结局的影响
目的 探讨液体超负荷在婴儿先天性心脏病术后影响及原因分析.方法 收集2012年4月至2016年4月南昌大学附属长城医院ICU收治的176例年龄小于6个月行先天性心脏病根治术后的婴儿临床资料进行回顾性研究.心脏术后采用相同综合治疗策略,记录术后连续7天累积超负荷液体值及临床结局,ROC曲线分析术后液体超负荷大预测截点值,比较住院病死率,次要比较终点为低心排血量综合征、机械通气时间、ICU停留时间和住院时间,寻找液体超负荷的影响因素.结果 176例患儿纳入研究,ROC曲线分线结果显示液体超负荷术后第2天7.8％截点值(AUC=0.69)具有大预测价值.液体超负荷大于7.8％较小于7.8％病死率及住院时间无明显差异,低心排血量综合征发生率更高,机械通气、ICU停留时间更长.Logistic回归多变量分析术后不良结局与术后低心排血量综合征及血清肌酐峰值相关(P＜0.05),术后第2天液体超负荷与术后急性肾损伤及低心排血量综合征有关(P＜0.05).结论 先天性心脏病婴儿术后不良结局与血清肌酐峰值及低心排血量综合征有关;术后急性肾损伤和低心排血量综合征是造成液体超负荷的主要原因;缩短体外循环时间,将术后第2天积液体超负荷保持在7.8％以下有助于降低术后相关并发症.
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早期肠内营养支持对先天性心脏病术后患儿营养状况和临床预后的影响
目的 探讨早期肠内营养支持对先天性心脏病术后患儿营养相关指标及临床结局的影响.方法 选取2013年10月至2014年10月,年龄6个月～2岁的100例先天性心脏病患儿,按照性别匹配随机分为对照组和早期肠内营养支持干预组.对照组不予以营养支持,营养干预组的营养补充根据早期肠内营养支持方案制订:术后当天撤离呼吸机,拔管后6h开始肠内营养;长期呼吸机辅助者,术后常规留置鼻-胃管并于12～24 h开始肠内营养.记录术前年龄、身高、体质量,血清C-反应蛋白(CRP)、视黄醛结合蛋白(RBP)和前白蛋白(Pre-ALB)水平.术后7天再观察和记录上述指标.同时在患儿住院时期观察并记录喂养中断次数、首次大便时间,重症监护(ICU)时间以及呼吸机辅助时间.结果 对照组和肠内营养干预组患儿的基础信息和临床症状差异无统计学意义.营养状况的评价中,术后营养干预组中年龄别体质量Z得分(WAZ)高于对照组,差异有统计学意义(-0.22±1.16对0.73±1.29,P=0.019).营养干预组和对照组手术前、后年龄/身高Z得分(LAZ/HAZ)和身高/体质量Z得分(WLZ/WHZ)差异均无统计学意义.两组术前血清CRP、RBP和Pre-ALB差异无统计学意义.术后7天营养干预组的CRP水平显著低于对照组[(45.2±16.2)mg/L对(67.3±35.5)mg/L,P<0.001],RBP[(0.3±0.1)mg/L对(0.2±0.1)mg/L,P=0.031]和Pre-ALB水平[(35.2±12.2)g/L对(25.2±14.2)g/L,P=0.029]高于对照组,差异均有统计学意义.临床结局的评价指标中,与对照组相比,早期肠内营养组首次大便时间早[(36±12)h对(65±15)h,P=0.008];两组患儿住ICU时间、呼吸机辅助时间、喂养中断次数等差异均无统计学意义,P>0.05.结论 早期肠内营养促进先天性心脏病术后患儿恢复胃肠动力,改善患儿营养状况,降低血清CRP并升高RBP和Pre-ALB.喂养中断次数,ICU时间及呼吸机辅助时间与早期肠内营养支持无关.
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术前营养风险指数对心脏移植手术后患者结局的预测作用
目的 探讨术前营养风险指数对心脏移植术后4周患者临床结局的预测作用.方法 采用连续抽样法选取阜外医院2013年3月至2015年3月间进行同种异体原位心脏移植的成年患者168例,其中男97例,女71例;年龄(44.5±12.7)岁.病因为:瓣膜病5例、冠心病32例、心肌病131例.依据术前营养风险指数分为4组:高营养风险组(12例)、中营养风险组(55例)、低营养风险组(16例)和无营养风险组(85例).收集患者术后至4周的ICU住院时间、感染和非感染并发症等指标,评价术前营养风险指数对心脏移植患者术后4周临床结局的预测作用.此外,将入选患者按照有、无营养风险分为2组,比较组间各指标差异.结果 高、中、低和无营养风险组的感染并发症发生率分别为16.7％、7.3％、6.3％和3.5％;非感染并发症的发生率分别为16.7％、9.1％、6.3％和2.4％;而ICU住院时间分别为(10.9±1.0)天、(7.8±0.5)天、(6.7±0.7)天和(5.9±0.6)天.4组间在感染和非感染并发症发生率以及ICU住院时间方面差异均有统计学意义(P值均<0.05).有营养风险组和无营养风险组间在这些指标方面的差异有统计学意义(P值均<0.05).结论 术前营养风险指数对同种异体原位心脏移植成年患者的感染、非感染并发症和ICU住院时长等临床结局有预测作用.
