消化系统恶性肿瘤恶病质及其对临床结局的影响

目的 了解消化系统恶性肿瘤住院患者恶病质患病率及其对临床结局的影响.方法 统计2012年1月至2013年12月复旦大学附属中山医院5 118例消化系统恶性肿瘤住院患者的临床资料,进行恶病质调查并对恶病质组和非恶病质组临床结局进行分析比较.结果 消化系统恶性肿瘤住院患者恶病质总体患病率为15.7％ (803/5 118),胰腺癌高为34.0％ (89/173).恶病质组与非恶病质组根治性手术切除率分别为67.1％ (539/803)与74.5％(3 214/4 315),差异有统计学意义(P =0.000).与非恶病质组相比,恶病质组术后住院时间增加[(11.5±6.2)d比(9.4±4.9)d,P=0.003],术后排气时间延长[(3.4±0.9)d比(3.2±0.8)d,P=0.013],术后进食半流质时间延长[(4.4±1.5)d比(3.9±1.3)d,P=0.002],术后28 d并发症发生率升高[31.3％ (169/539)比26.3％ (845/3 214),P=0.014],围术期输血率增加[8.9％ (48/539)比5.8％ (186/3 214),P=0.006].恶病质组术后转入ICU比例高于非恶病质组[24.3％ (131/539)比20.0％(646/3 214),P=0.026].恶病质组与非恶病质组再手术率、呼吸机支持率、病死率分别为3.2％(17/539)比1.5％ (48/3 214)、8.0％ (43/539)比5.7％ (184/3 214)、2.4％ (13/539)比1.1％(35/3 214),差异均有统计学意义(P值分别为0.006、0.042、0.011).结论 消化系统恶性肿瘤住院患者常存在恶病质,特别是胰腺癌.恶病质为消化系统恶性肿瘤住院患者临床结局的不利因素.

全部无肠外肠内营养干预的老年髋部骨折手术患者营养风险评分与结局关系的前瞻性队列研究

目的 探讨骨科老年髋部骨折患者营养风险与营养不足发生情况,分析营养风险评分与结局的关系.方法 本研究为前瞻性队列研究设计,采用定点连续抽样方法,调查2013年11月至2015年12月宁波市第一医院骨科病房235例老年髋部骨折患者的营养风险、营养不足情况,并收集其感染性并发症、住院天数(实际住院日和理想住院日)等情况.分析不同年龄段(60～69岁、70～79岁、≥80岁)、不同营养风险得分(<3分、3～4分、≥5分)患者的感染性并发症、术后住院天数.结果 235例老年髋部骨折患者营养风险发生率为62.98％.其中,根据营养风险筛查2002中营养缺失部分评分得出营养不足20例,根据体质量指数判断存在营养不足15例;关节置换组患者营养风险明显高于内固定组(74.04％比54.20％),差异有统计学意义(P=0.002);有伴随疾病的老年髋部骨折患者营养风险明显高于无伴随疾病患者(71.56％比55.56％),差异有统计学意义(P=0.011);不同营养风险、营养不足患者的术后感染性并发症发生率(2.30％比3.91％比50.00％)、术后理想及实际住院天数[(6.35±0.87)d比(8.12±1.13)d比(10.85±1.52)d,(8.66 ±2.06)d比(10.45 ±2.43)d比(13.25 ±3.65)d]差异有统计学意义(P=0.000).结论 老年髋部骨折患者营养风险较高,有营养风险患者的术后并发症多、住院天数长.

重症SARS患者的临床营养支持及血糖水平和胰岛素用量与结局的关系

目的观察重症SARS患者接受临床营养支持前后部分与营养有关指标的变化,并分析血糖水平/胰岛素用量与结局的关系.方法以我所英东重症医学监护中心收治的21例临床诊断重症SARS患者为研究对象,转入ICU后均给予呼吸支持及临床营养支持.经肠内营养接受的热量约4184 kJ/d(1000 kcal/d),蛋白质约38 g/d;经肠外营养接受的热量约3347.2 kJ/d(800kcal/d).监测给予患者肠内、肠外营养支持前后的血糖、血清白蛋白、血淋巴细胞总数及谷丙转氨酶等指标的变化.所有患者均接受甲基强的松龙约200 mg/d.为将血糖保持在4.44～7.78 mmol/L(80～140 mg/dl)的较低水平,应用静脉泵入胰岛素,记录血糖及胰岛素用量,再分析其与结局的关系.结果在发病(11.0±2.8)d后转入ICU的21例患者中,16例(76.2%)伴有营养不良.经过平均12 d肠内与肠外营养支持后,患者血清白蛋白显著升高[(28.5±2.2)g/L vs(37.0±4.1)g/L](P=0.0001);血淋巴细胞总数升高[(0.74±0.47)×109/Lvs(1.22±0.73)×109/L](P=0.02);血谷丙转氨酶升高的病例有所下降,但差异不显著(81.0% vs 57.1%,P=0.18);生存组血糖降至较低水平[(9.5±2.3)mmol/Lvs(6.3±1.8)mmol/L](P=0.0002);死亡组血糖也有下降[(13.0±3.3)mmol/L vs(9.5±1.3)mmol/L](P=0.04);生存组血糖水平低于死亡组[(6.3±1.8)mmol/L vs(9.5±1.3)mmol/L](P=0.002);血糖高于正常值的病例数生存组明显少于死亡组(26.7% vs 100%,P=0.008).在所有患者中,生存组患者的血糖较易维持,需要用胰岛素控制血糖的比例较低(18.8%),胰岛素用量较少(24±2)IU/d;而5例死亡患者的血糖不易维持,需要用胰岛素控制血糖的比例较高(80.0%),胰岛素用量较多(72±9)IU/d;两组比较,需要用胰岛素控制血糖的患者人数间差异有显著性(P=0.03),胰岛素用量的差异也有显著性(P=0.01).结论多数重症SARS患者合并营养不良.营养支持可能改善重症SARS患者部分与营养有关的指标.死亡组患者的血糖不易维持,死亡组患者的胰岛素用量明显大于生存组患者.本结果还有待更多病例的临床研究来检验.

老年骨科良性疾病住院患者的营养不足和营养风险

目的：调查老年骨科良性疾病住院患者的营养状态，分析其与临床结局的相关性。方法应用营养风险筛查2002（ NRS2002）方法，前瞻性调查2012年4月1日至5月31日因患良性骨科疾病入院老年患者的营养不足和营养风险发生率，并分析其与临床结局的相关性。结果共纳入520例老年骨科患者，平均年龄为（75±7．09）岁，平均体质量指数（ BMI）为（23．20±3．83） kg／m2，平均利手握力为（16．87±19．19） kg，平均上臂围为（25．62±3．81） cm，平均小腿围为（31．92±4．02） cm，其中与普通老年患者比较，高龄（≥80岁）老年患者握力下降明显[（13．58±15．92） kg比（18．48±20．42） kg， P ＝0．004]。520例患者进行营养风险筛查，营养不足发生率为9．31％（BMI≤18．5 kg／m2），营养风险发生率为45．19％（NRS2002评分≥3分）；与普通（65～79岁）老年骨科患者比较，高龄（≥80岁）老年骨科患者营养不足和营养风险发生率均显著增加（13．97％比7．21％， P＝0．024；52．38％比41．76％， P ＝0．024），有营养风险者的感染并发症发生率更高（10．21％比5．26％， P ＝0．044）、住院时间更长[（11．66±5．76） d 比（10．42±4．37） d， P ＝0．016]和住院费用更高[（2．028±1．811）万元比（1．639±1．362）万元， P＝0．016]。结论老年骨科良性疾病住院患者营养不足和营养风险发生率较高，并且可能导致临床结局恶化。

有营养风险患者术后肠内、肠外营养支持模式与不经筛查术后全部应用肠外营养对结直肠癌患者结局的影响:60例回顾性研究

目的 探讨存在营养风险的结直肠癌手术患者,联合肠内与肠外营养模式对临床结局的影响.方法 采用不同年份的队列对比研究方法,按回顾性研究计划得到两个群体.2009至2010年按入院次序,收集到的符合研究标准的患者30例为研究群体,均接受结直肠癌手术,住院后第1天进行营养风险筛查,评分≥3分给予营养支持；术前3d完全口服肠内营养制剂进行肠道准备,不用任何泻药和灌肠；术后进行肠外联合肠内营养支持.对照群体为2007至2008年30例同类患者,术前不进行任何营养评价,常规肠道准备(控制饮食、口服泻药和灌肠),术后均单纯接受肠外营养支持,比较两群体术后营养指标的变化和全身炎性反应综合征的发生率、感染并发症的发生率、术后住院时间.结果 两群体术后分别接受相近能量的、不同途径的营养支持,在体重变化和血浆前白蛋白水平的变化方面差异均无统计学意义(P＞0.05),在临床结局指标方面,研究群体全身炎性反应综合征的发生率(13.3％)、感染并发症的发生率(10.0％)和术后住院时间[(12.3±6.5)d]显著低于对照群体[分别为33％、30％、(15.0±7.2)d],差异具有统计学意义(P=0.038,P=0.042,P=0.045).结论 对于结直肠癌手术患者,入院时应进行营养风险筛查,有营养风险者,术前口服肠内营养支持清洁肠道,术后联合营养支持有益于改善临床结局.

营养干预、营养风险对临床结局影响研究的方法学

目的 探讨营养干预和营养风险对临床结局影响的研究方法 .方法 检索出PubMed中与营养风险筛查(NRS2002)有关的文献,从中选择涉及临床结局的研究,对研究结果 和研究方法 进行总结和分析.结果 共检索出20篇文献与NRS2002有关,其中8项研究涉及临床结局.临床结局包括并发症、住院时间、死亡率和住院费用等终点指标,其中并发症的判断标准和住院时间的研究方法 存在差异.与无营养风险(NRS2002评分<3分)者相比,有营养风险(NRS2002评分≥3分)者的并发症发生率及死亡率增加、住院时间延长、住院费用增加.一项研究显示对有营养风险者进行营养干预可缩短其中有并发症患者的住院时间.结论 在有关临床结局的研究中,并发症和住院时间应有明确的判断标准.营养支持对有营养风险者临床结局的影响是进一步研究的方向,目前可采用非随机对照研究,通过多因素分析方法 排除营养支持之外的混杂因素的影响.

复合橄榄油脂肪乳剂对免疫功能和临床结局的影响

复合橄榄油脂肪乳早在90年代就在欧洲应用于临床,目前应用的复合橄榄油脂肪乳是由橄榄油和大豆油以4:1的比例混合而成,其多不饱和脂肪酸含量低,并富含单不饱和脂肪酸.本文复习复合橄榄油脂肪乳剂对患者免疫功能和临床结局的影响.欧洲的报道显示长期应用橄榄油脂肪乳不会造成必需脂肪酸的缺乏,对免疫功能及肝功能影响较小,其维生素E的含量适中,降低了脂质的过氧化.我国的临床研究显示复合橄榄油脂肪乳剂与大豆油脂肪乳剂在临床应用中同样安全有效,但两者对患者临床结局的影响差异无显著性.国外对结局影响的报道亦较少.大样本的、长时间的随机对照研究有待今后进行.

心血管疾病与营养支持

背景随着心血管疾病发病率的上升,心功能不全在心脏科和ICU中越来越常见.由于摄入不足、对营养支持的忽略以及心源性恶病质等原因,营养不良在心功能不全患者中并不少见[1].有研究表明,营养不良对于心功能不全患者的临床结局是有影响的,而早期进行的代谢和营养支持能促进由心脏缺血后发生心功能不全患者的康复.通过对代谢底物的调节,心肌的缺血再灌注损伤可以部分被营养支持所减轻.

肠外或肠内营养支持对有营养风险患者临床结局的影响

研究表明,肠外营养(parenteral nutrition,PN)可降低有明显营养不良(不足)患者的非感染性并发症,对营养不足的患者应用肠内营养(enteral nutrition,EN)可以减少感染性并发症并缩短住院时间,对营养状况基本正常患者的结局则无明显改善.

第28次“营养支持对有营养风险患者临床结局和成本-效果影响”工作坊纪要

中华医学会肠外肠内营养学分会第一届常委会于2004年12月开始组建“营养风险、不良、支持、结局与成本-效果研究”协作组,目前该协作组的工作已进入第三阶段,并于2012年2月18日至20日在北京完成了第28次工作坊(Workshop).来自北京、天津、上海、武汉、昆明、重庆、深圳、青岛、松原、潍坊、石家庄等14个中心的40余名成员参会,其中包括临床医师(普通外科、消化内科、肾内科、老年科等)、医学统计师、营养医师、临床护师、药剂师等.本次工作坊就建立此临床研究课题多中心数据库的愿景进行了具体讨论,并取得了共识(图1).

营养风险筛查2002改善临床结局

评价一种筛查工具的预测有效性(validity),需观察经该工具筛查阳性的患者接受治疗后,能否改善临床结局.尤其在临床营养中,仅基于观察性研究所获得的工具,其筛查阳性结果不足以反映对不良结局的预测.因为在许多疾病过程中,营养不足和并发症常常相伴而行,且营养不足未必是导致这些并发症的因素.因此,开发一种可供医院和其他诊疗机构使用的、具备良好有效性的营养风险筛查工具绝非易事,因为迄今为止仅有很少的随机对照研究(RCT)是基于与结局相关的营养筛查而纳入患者的.另外,针对患者诊疗质量管理以及针对营养制剂报销制度的政策均依据营养风险筛查.过去10～20年也出台了几种筛查工具,而到底该选用何种工具存在较大困惑.笔者指出,“营养风险筛查2002”(NRS 2002)是有效性佳的筛查工具,理由如下:(1)包括了所有被广泛认同的疾病相关营养不足的评分指标,及因营养不足未经治疗而导致并发症的风险.该评分系统既包括了营养状况评分,如体重指数(BMI)、近期体重下降和近期摄食量减少.(2)将上述指标纳入数值评分系统.(3)其有效性已在观察性结局研究、系统文献分析、随机对照研究和大规模前瞻性队列研究中获得证实.笔者就NRS 2002的预测有效性与其他筛查或评定工具进行比较,着重评价其在癌症患者和老年住院患者中的应用价值.并在新近国际共识的框架下,就疾病相关营养不足的诊断进行论证.

“药理营养素转化研究、改善临床结局研究与临床应用”有奖征文

“药理营养素转化研究、改善临床结局研究与临床应用”有奖征文

合理添加药理营养素（ pharmaco-nutrients ）的营养支持有可能改善患者的临床结局。转化医学是将临床需求交给实验室研究，由实验室研究筛选出可能有效的营养基质（营养素），然后在小范围的随机对照研究中观察其临床效果（转化医学路线图T1阶段）；通过研究发现部分可转化为供临床实用的工业化产品，经食品药品监督管理局（Food and Drug Administration， FDA）批准后，进行较大范围的临床实用研究，探讨是否可以改善患者结局及其成本-效果比（转化医学路线图T2、 T3阶段）。以谷氨酰胺为例，从实验室研究到临床实际应用经历了30余年，是转化医学路线图的T1、T2、 T3阶段在临床营养学方面的重要例证之一。

营养支持“成本-效果”的研究方法

研究是否使用营养支持及不同的营养支持方案对有营养风险患者的临床结局和“成本--效果”的影响,是有关营养支持是否让患者受益的重要课题,是有关转化医学T3阶段[1]合理营养用药的药物经济学课题,也是政府医疗保险目录今后需要的资料,例如,社会劳动保障部2009版的医疗保险目录,就将患者是否有营养风险作为报销营养支持费用的依据[2].过去的研究通常把感染性并发症作为营养支持有效性的参数,而“成本-效果”是以前极少使用的一种营养支持的临床有效性有关的参数.

转化医学T1、T2、T3路线图与美国医疗改革:为实现高质量服务

1背景美国在基础医学和临床研究领域投资巨大,也产生了重要的结果.但是,由于在研究成果向临床应用转化的过程中存在问题,美国在开展高质医疗,改善临床结局的道路上走的十分艰辛.美国卫生部下属单位的Dougherty和Conway归纳出转化医学T1、T2、T3路线图(3T线路图,图1,由编译者绘制的示意图),其目标是改善美国的医疗服务质量,加速医学创新性发现应用于临床的步伐.

中医护理对体外受精-胚胎移植患者心理状况和临床结局的影响

目的:观察中医护理对体外受精-胚胎移植患者心理状况和临床结局的影响.方法:选取接受体外受精-胚胎移植手术治疗的50例患者,分为观察组和对照组,每组各25例.对照组患者采用常规护理措施;观察组患者给予中医护理干预措施.对比分析两组患者的心理状态及临床结局.结果:观察组患者的心理状态评分(131.89±23.74),低于对照组的(157.37±22.19),差异有统计学意义(t=3.9204,P=0.00014);观察组患者的胚胎种植成功率(64.00％)及临床妊娠成功率(56.00％),高于对照组的(32.00％)及(24.00％),差异有统计意义(P＜0.05).结论:对接受体外受精-胚胎移植术患者采用中医护理效果优于常规护理.

糖尿病患者腹膜透析治疗的研究进展

糖尿病是导致终末期肾脏病(End stage renal disease,ESRD)的主要病因.因其较高的合并症和并发症,糖尿病ESRD患者透析治疗生存率低于非糖尿病患者.关于糖尿病ESRD患者透析时机及透析方式选择目前尚无定论.腹膜透析治疗糖尿病ESRD患者具有一定优势,但也存在其局限性.本文重点阐述了糖尿病ESRD腹膜透析患者的管理策略,如维持液体平衡、积极控制血糖、重视残肾和腹膜功能保护以及降低心血管疾病风险等,旨在改善患者的长期预后.

妊娠期梅毒临床结局的相关因素分析及临床诊治

目的 分析妊娠期梅毒临床结局的影响因素,探讨合理的诊断治疗方式.方法 对2010年1月-2013年10月接诊的126例妊娠期梅毒患者进行分析,对照组63例在检出妊娠合并梅毒但不予治疗;试验组63例检出梅毒后进行治疗,比较研究妊娠期梅毒临床结局的相关因素和诊治策略.结果 对照组新生儿梅毒34例,发生率53.9％;试验组新生儿梅毒19例,发生率30.1％;妊娠期梅毒结局与分娩方式、接受治疗的时间关系较为密切.结论 妊娠期梅毒对新生儿结局不良的影响较大,相关因素较多,需要把握分娩方式、治疗时间等因素进行合理的治疗,保障新生儿的健康出生.

不同类型谵妄在机械通气患者中的发生现状及临床结局比较

目的 描述3种不同类型的ICU谵妄发生率及谵妄严重程度的变化,对谵妄持续时间、机械通气时间、ICU住院时间、抗精神病药物使用时间等相关临床结局进行比较.方法 选取某三级甲等医院ICU 2016年4月-2017年1月发生谵妄的患者为研究对象,使用ICU患者意识模糊评估法(Confusion Assessment Method of Intensive Care Unit,CAM-ICU)进行谵妄评估,使用重症监护谵妄筛查量表(Intensive Care Delirium Screening Checklist,ICDSC)进行谵妄筛查,收集患者的临床资料,统计学分析采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线并进行Logrank检验.结果 躁动型谵妄症状严重程度高,安静型谵妄症状严重程度低.混合型谵妄、安静型谵妄、躁动型谵妄所占比例分别为51.9％,39.0％,9.1％,混合型谵妄所占比例大,且谵妄持续时间、机械通气时间、ICU住院时间及抗精神病药物使用时间均长.结论 医护人员可根据谵妄类型实施有针对性的治疗及护理.躁动型谵妄症状显著,可遵医嘱使用药物进行短期症状控制;混合型谵妄短期临床结局差,医护人员应加强谵妄监测,落实谵妄管理策略,制订脱机拔管计划,尽量减少抗精神病药物的使用.

拉米夫定耐药的乙肝患者继续使用拉米夫定治疗的临床疗效

目的:观察拉米夫定(lamivudine,LAM)耐药的慢性乙型肝炎患者继续使用拉米夫定治疗的临床疗效.方法:定期观察89例出现拉米夫定耐药继续使用拉米夫定治疗或停用拉米夫定的慢性乙型肝炎患者临床结局,观察项目包括临床症状、ALT、乙型肝炎病毒血清学标志、HBV DNA.结果:43例继续用药患者,24 wk和48 wk病毒学应答为16例(37.2%,P＜0.05)和15例(34.9%,P＜0.05);生化学应答为17例(39.5%,P＜0.05)和14例(32.6%,P＜0.05);HBeAg转阴分别为8例(18.6%,P＞0.05)和5例(11.6%,P＞0.05);HBeAg血清转换分别为5例(11.6%,P＞0.05)和5例(11.6%,P＞0.05).46例停用拉米夫定患者,24wk和48wk病毒学应答分别为8例(17.4%)和7例(15.2%);生化学应答为28例(60.9%)和32例(69.6%);HBeAg转阴分别为4例(8.7%)和5例(10.9%);HBeAg血清转换分别为3例(6.5%)和4例(8.7%).结论:拉米夫定对发生拉米夫定耐药慢性乙型肝炎患者仍有部分疗效,可以继续使用;发生拉米夫定耐药后继续或停用拉米夫定,都是相对安全的.