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达芬奇机器人胃癌根治术淋巴结清扫的策略与效果
2000年7月,美国食品和药物管理局(food and drug administration,FDA)正式批准了Intuitive Surgical公司研发的达芬奇机器人手术系统应用于临床外科治疗,在此后几年中,应用达芬奇机器人手术系统相继开展了胆囊切除术、胃底反折术、Heller 肌切除术、胃旁路术、结肠切除术等腹部外科手术[1-2].在胃癌外科领域,2002年Hashizume等[3]首次报道达芬奇机器人手术辅助胃癌根治手术治疗早期胃癌,取得了良好的近期效果.此后韩国、日本、意大利等国学者亦有零星散在报道[4-6].近年来有学者开始尝试应用达芬奇机器人手术系统对进展期胃癌行D2根治手术[7-8].
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腹腔镜胃癌D2根治术218例疗效评价
目的 探讨腹腔镜胃癌D2根治术的可行性及其疗效.方法 2007年1月至2009年3月,对529例胃癌患者施行胃癌D2根治术,其中腹腔镜手术患者(腹腔镜组)218例,开腹手术患者(开腹组)311例.对两组患者的术中及术后情况、淋巴结清扫数目、并发症及病死率等进行比较分析.结果 腹腔镜组手术时间为(237±42)min长于开腹组的(229±42)min,而两组术中出血量[(81±100)ml比(171±211)ml]、术中输血例数(7例比44例)、术后胃肠功能恢复时间[(4.1 ±2.3)d比(5.0±1.4)d]、首次进流质时间[(4.5±2.2)d比(5.5 ±1.4)d]和术后住院时间[(12±4)d比(14±4)d]等差异均有统计学意义(P<0.05),腹腔镜组均优于开腹组.在腹腔镜组中,全胃切除术的手术时间为(250±46)min,显著长于远端胃大部切除术的(228±37)min(P<0.05),而两种术式在其他方面均无显著差异.腹腔镜组和开腹组术后并发症发生率分别为11.9%和19.0%,差异有统计学意义(P<0.05).腹腔镜胃癌手术的中转开腹率为6.0%.全组患者平均淋巴结清扫数目为(29±10)枚,中位数为28枚.腹腔镜组和开腹组患者平均淋巴结清扫数目分别为(28±10)枚和(29±9)枚,差异无统计学意义(P>0.05).结论 腹腔镜胃癌D2根治术具有安全、术后恢复快和并发症少等优点,同时在淋巴结清扫方面能达到与开腹手术相同的效果.
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病理N1期食管鳞状细胞癌患者淋巴结转移规律及其危险因素
目的 探讨病理N1期食管鳞状细胞癌淋巴结转移规律及其危险因素.方法 回顾性分析2005年1月至2008年12月天津医科大学肿瘤医院食管肿瘤科181例接受食管癌切除术的病理N1期患者的临床资料.患者男性154例,女性27例;年龄38 ～ 84岁.手术采用左胸入路69例,右胸入路112例,均行系统性淋巴结清扫.应用x2检验和Logistic回归对各部位淋巴结转移与临床因素的相关性进行单因素和多因素分析.结果 早期淋巴结转移率较高部位为中下食管旁(38.4％)、贲门周围(35.3％)和胃左动脉旁淋巴结(38.8％).单因素分析结果显示,中下食管旁淋巴结转移只与浸润深度有关(x2=11.754,P=0.009).上纵隔淋巴结转移与肿瘤部位有关(P=0.039).中下纵隔淋巴结转移与浸润深度(x2=8.694,P=0.034)和TNM分期(x2=6.906,P=0.032)有关.腹部淋巴结转移与肿瘤部位、肿瘤大径、浸润深度和TNM分期均有关(x2 =5.713～16.749,P＜0.05).多因素分析结果显示,肿瘤部位为腹部淋巴结转移的独立危险因素.结论 病理N1期食管鳞状细胞癌患者的淋巴结转移率与肿瘤部位、浸润深度、肿瘤大径和TNM分期有关.术中应对淋巴结转移高发部位进行重点清扫.
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全内脏反位合并食管癌与胆结石一例
者女性，60岁，进食梗噎1个月。胃镜检查距门齿25 cm中段食管可见3 cm×2 cm×2 cm蕈伞状肿块，表面渗血，活检病理检查为中分化鳞癌。上消化道钡餐检查显示：中段食管3 cm充盈缺损，粘膜中断，右侧胃。CT、B超检查显示：完全性内脏转位，中段食管癌，胆囊多发结石。心电图检查显示右位心。肝、肾功能及血常规检查均正常。术前诊断：中段食管癌、内脏全转位、胆囊结石。患者在全麻下经左胸后外侧切口、第6肋间进胸，探查左肺为3叶，心脏及胸主动脉转位，肿瘤位于中段食管（3 cm×2 cm×2 cm）。经上腹正中切口探查腹腔脏器，发现腹腔脏器完全转位。脾位于右上腹，肝及胆囊位于左上腹，胃大弯在右侧，十二指肠曲在左侧（图1～5）。行食管次全切除，肿大淋巴结清扫；经左胸将胃提至右颈行颈段食管-胃吻合术（3切口），胆囊切除术。术后患者恢复顺利，2周后痊愈出院。术后病理检查为：（1）食管中分化鳞癌，浸润粘膜
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肝门部胆管癌生物学特性与手术方式的选择
肝门部胆管癌解剖的复杂性及肿瘤本身多极化浸润的生物学特性,致使患者可能获得长期生存关键[1]的R0切除率的机会相对较低,如何提高R0切除率是目前肝胆外科医生面临的共同挑战(R0切除:切缘无痛细胞;R1切除:切缘镜下可见癌细胞;R2:肉眼可见癌细胞).随着对肿瘤生物学特性认识的不断加深,目前已完全突破Klatskin对肝门部胆管癌的经典描述,即肝门部胆管癌是以高分化腺癌为主的生长缓慢的、以局部浸润为主、淋巴及远处转移率低的胆管腺癌.而目前则认为肝门部胆管痛具有易淋巴结转移、肝转移、周围血管侵犯及神经浸润的生物学特性,同时随着对其生物学特性的深入认识,手术方式也在不断变化,如扩大的淋巴结清扫、联合肝叶包括尾状叶切除、血管的"骨骼化"处理等技术日渐受到重视,本文就相关问题综述如下.
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乳腺癌内乳前哨淋巴结活检的研究现状
区域淋巴结转移是乳腺癌重要的预后指标.大量资料表明同时伴有腋淋巴结和内乳淋巴结转移的乳腺癌患者预后较差[1,2],以往随机临床试验证实内乳淋巴结清扫并不能提高患者的生存率;而该区的放疗因对心脏的潜在毒性而存在广泛争议[3].然而近十年来,前哨淋巴结活检的应用重新唤起了人们对内乳淋巴结转移的研究兴趣.乳腺癌内乳前哨淋巴结活检在完善分期的基础上,指导辅助治疗,并且在辅助放疗的靶区选择上达到了充分的共识.本文阐述了内乳淋巴结转移及其在乳腺癌中的预后、分期和治疗中的作用,以及内乳前哨淋巴结研究的新进展.
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前哨淋巴结活检技术及其在早期胃癌微创治疗中的应用
据统计,早期胃癌淋巴结转移发生率为2%～20%[1],这提示80%以上的早期胃癌患者并不必要常规行区域淋巴结清扫.前哨淋巴结(SLN)活检技术能准确评估胃癌区域淋巴结转移状况[2],尤其在早期胃癌中的应用具有更高的准确性.我们在对23例早期胃癌行SLN定位活检的回顾性分析基础上,对4例早期胃癌患者根据SLN活检结果进行病灶局部扩大切除术,现报告如下.
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胃癌淋巴结转移与淋巴结清扫范围的临床研究
胃癌外科治疗方案选择中淋巴结清扫范围一直是探讨的热点问题,淋巴结转移是影响胃癌患者预后的独立因素,东西方外科医生对淋巴结清扫的观点及结论不同[1],系统而规范的淋巴结清扫仍是提高胃癌患者术后生存率的主要治疗手段[2-3].以胃的淋巴流向解剖学为基础,结合淋巴结转移的临床病理学研究,对指导合理进行淋巴结清扫具有重要意义.本文对胃癌淋巴结转移的有关因素进行回顾性分析,以期指导合理化、规范化的淋巴结清扫.
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胃癌孤立性淋巴结位置分布及其转移相关因素分析
胃周孤立性转移的淋巴结有类似前哨淋巴结的作用[1],研究其转移途径对指导淋巴结清扫有重要的价值.现对青岛大学医学院附属医院胃肠外科近3年行胃癌根治术的患者的临床病理资料进行回顾性分析,以探讨胃癌孤立性淋巴结的位置分布规律,并分析其淋巴结转移的危险因素.
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完全腹腔镜下胃癌根治全胃切除食管空肠经典Roux-en-Y吻合42例
完全腹腔镜治疗胃癌与腹腔镜辅助手术相比,具有创伤更小、手术应激更轻、美容效果更好的优势[1-4],但因其操作难度大、技术要求高、手术风险大而在国内外报道甚少,其安全性和有效性仍存在争议.除了在腹腔镜下完成淋巴结清扫和肿瘤组织的切除外,完全腹腔镜胃癌根治术的另一难点在于腹腔镜下进行消化道重建.我们开展完全腹腔镜下胃癌根治全胃切除食管空肠经典Roux-en-Y吻合42例,取得较好的疗效,报道如下.
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腹腔镜胃结直肠同时性多原发癌根治术(附两例报告)
同时性和异时性的消化道多原发肿瘤的发病率均较低,胃结直肠同时性多原发肿瘤更为罕见.传统观点认为,术前评估能够R0切除的病例应首选开腹根治性手术,但随着腹腔镜胃肠手术的广泛开展,腹腔镜下的游离和淋巴结清扫水平不断提高,腹腔镜手术的安全性、根治性及术后患者恢复快已为大家认可,因此腹腔镜下行消化道同时性多发癌手术具有切口微创、手术时间较短、术中出血量少、术后快速康复等优势,现将近期我们手术治疗的2例此类病例的手术方式及经验报告如下.
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腋下小切口联合内镜行食管癌切除术
经胸食管切除、区域淋巴结清扫是食管癌手术的经典方法,虽然现代麻醉及外科技术降低了手术风险,但开放食管切除后的并发症发生率仍较高,甚至有文献报道高达70%～80%[1],住院死亡率也高达4%～7%,为减少围术期并发症,腔镜微创外科已愈来愈多地应用于食管手术[2].我院2004年4月至2005年5月为18例患者施行胸、腹腔镜联合食管癌切除,取得良好效果,现报道如下.
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胃癌根治手术联合脾脏切除远期疗效分析
目的探讨胃癌根治手术联合脾脏切除对胃癌患者预后的影响.方法 1994年6月至2004年3月完成胃癌手术692例,其中在胃癌D2、D3手术基础上联合脾脏切除45例,选择同时期完成的具有可比性的仅行胃癌根治手术的343例病例进行分析,比较淋巴结转移的临床病理学因素、淋巴结转移率、切除脾脏后5年生存率.结果胃癌联合脾脏切除No10淋巴结转移率为15.6%,其中上1/3(U)区为11.5%,中1/3(M)区为33.3%,下1/3(L)区为0%.近端胃癌和胃体部癌、低分化及未分化腺癌、Borrmann Ⅲ、Ⅳ型、肿瘤浸润深度在T3、T4以及Ⅲ、Ⅳ期胃癌与远端胃癌、高中分化腺癌、Borrmann Ⅰ、Ⅱ型、肿瘤浸润深达度在T1、T2以及Ⅰ、Ⅱ期胃癌比较,其淋巴结转移率的差异有统计学意义.Ⅰ、Ⅱ期胃癌切除脾脏后平均生存时间和中位生存时间与单纯胃癌根治手术组比较降低并有统计学意义差异,Ⅲ、Ⅳ期胃癌切除脾脏以后平均生存时间和中位生存时间与单纯胃癌根治手术组比较差异无统计学意义.结论Ⅰ、Ⅱ期胃癌患者不应联合脾脏切除,Ⅲ、Ⅳ期胃癌联合切除脾脏也未能提高术后生存率,胃癌直接侵犯胰腺体尾部,脾门淋巴结明显肿大转移者,才有脾切除的指征.联合脾脏切除的手术适应证需进一步研究.
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胸腔镜和开胸手术在临床Ⅰ期肺癌淋巴结清扫中效果比较的meta分析
目的 分析对比胸腔镜手术(video-assisted thoracic surgery,VATS)与开胸手术在临床Ⅰ期肺癌淋巴结清扫上的效果差异.方法 按照Cochrane系统评价制作方法,通过PubMed、Ovid Medline、Embase、Web of Science、ScienceDirect、the Cochrane Library、Scopus数据库及Google Scholar搜索VATS和开胸手术治疗临床Ⅰ期肺癌的对比研究,运用RevMan 5.3软件分析两组间淋巴结清扫相关数据.结果 经过筛选,纳入23篇文献,共5 662例患者,其中VATS组2316例,开胸手术组3 346例.Meta分析结果显示,VATS组总淋巴结清扫数(95％ CI:-1.64～-0.60,P＜0.0001)、总淋巴结清扫站数(95％CI:-0.61～-0.01,P=0.04)及N1淋巴结清扫数(95％ CI:-0.28～-0.02,P=0.02)少于开胸手术组,但左侧淋巴结清扫数多于开胸手术组(95％ CI:O.51～ 3.22,P=0.007).两组N2淋巴结清扫数(95％ CI:-0.74～0.15,P=0.20)、N2淋巴结清扫站数(95％ CI:-0.20～0.14,P=0.76)、右侧淋巴结清扫数(95％ CI:-1.52～2.23,P=0.71)差异均无统计学意义.结论 在临床Ⅰ期肺癌手术治疗中,VATS手术总淋巴结清扫数、总淋巴结清扫站数及N1淋巴结清扫数少于开放手术,但更适合左侧淋巴结清扫,右侧淋巴结清扫能够达到与传统开胸手术类似的效果,上述结果仍需更多高质量大样本随机对照研究进行验证.
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三野与二野淋巴结清扫对胸段食管鳞癌患者术后生存的影响
目的 对照三野与二野淋巴结清扫对胸段食管鳞癌患者术后生存的影响,探讨能从三野淋巴结清扫中获益的患者亚群.方法 1999年至2007年福建省肿瘤医院接受颈胸腹三切口根治性手术的胸段食管鳞癌患者1 551例,分别接受三野淋巴结清扫(1 131例)与二野淋巴结清扫(420例).回顾性分析患者的临床资料及区域淋巴结转移情况,采用Kaplan-Meier方法分析食管癌患者的术后生存,不同组别之间的生存比较采用Log-Rank检验;采用Cox比例模型对食管癌患者预后相关因素进行多因素回归分析.结果 三野组与二野组在患者年龄、性别及肿瘤浸润深度方面无显著差异;两组患者在肿瘤位置、淋巴结转移及病理分期上具有明显差异,三野组相对二野组胸上段癌比例更高(17.6％对9.8％),淋巴结转移率更高(62.7％对52.9％);三野组N分期及TNM分期均偏晚.Cox多因素回归分析显示,淋巴结清扫方式(三野组对二野组,P =0.001)是胸段食管鳞癌患者的独立预后因素.对胸上段食管鳞癌,三野淋巴结清扫相对于二野淋巴结清扫能显著延长患者术后生存(P=0.002,5年生存率53.2％对34.1％).胸中下段食管鳞癌患者,如无淋巴结转移(N0),三野清扫有延长术后生存的趋势(5年生存率77.5％对70.7％),但差异无统计学意义(P=0.235);淋巴结转移个数为1～6个(N1～2)的胸中下段食管鳞癌,如伴有纵隔淋巴结转移,三野淋巴结清扫相对于二野清扫能显著延长患者术后生存(P =0.006,5年生存率41.1％对32.8％);淋巴结转移≥7个(N3)的胸中下段食管鳞癌,增加颈部淋巴结清扫无明显的生存获益.结论 淋巴结清扫方式是胸段食管鳞癌患者的独立预后因素.胸上段食管鳞癌及淋巴结转移1～6个且伴有纵隔淋巴结转移的胸中下段食管鳞癌,行三野淋巴结清扫较二野淋巴结清扫能显著延长患者术后生存.
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单孔胸腔镜肺部手术淋巴结清扫范围及中转率分析
目的 评价单孔胸腔镜手术加系统性淋巴结清扫治疗非小细胞肺癌的可行性、安全性和近期疗效.方法 回顾性收集中国科技大学附属第一医院胸外科2015年1月至2016年12月接受单孔或者三孔胸腔镜肺切除手术的283例非小细胞肺癌患者的临床资料,其中151例接受单孔胸腔镜手术(单孔组),132例接受三孔胸腔镜手术(三孔组).应用t检验和x2检验比较两组患者的临床病理资料、围手术期资料、中转开放情况和淋巴结清扫的站数和枚数.结果 两组患者临床病理资料差异无统计学意义(P＞0.05).术后并发症、手术时间、中转开放率两组差异无统计学意义(P＞0.05).单孔组术中出血量低于三孔组[(126.12±212.13)ml对(178.61±173.17) ml,P=0.02],术后3天胸腔引流量少于三孔组[(505.25±109.60)ml对(566.67±233.35) ml,P=0.004],术后住院时间少于三孔组[(5.49±4.77)天对(7.23±4.24)天,P=0.001],术后带管时间较三孔组低[(4.31±3.12)天对(6.93±3.10)天,P＜0.001].两组患者淋巴结清扫的站数和枚数差异无统计学意义(P＞0.05).在行左侧手术的患者中,单孔组与三孔组清扫第4L、5～13站淋巴结差异均无统计学意义(P＞0.05);在行右侧手术的患者中,单孔组与三孔组清扫第2R、3、4R、7～13站淋巴结差异均无统计学意义(P＞0.05).结论 单孔胸腔镜肺切除手术加系统性淋巴结清扫术治疗非小细胞肺癌是安全可行的,近期疗效满意.与三孔胸腔镜相比,可达到相同的肿瘤学切除范围,不增加手术中转开放率,并在术中出血和术后部分近期结果方面存在优势.
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改良充气式纵隔镜在早期胸段食管癌中的临床应用
目的 探讨改良充气式纵隔腔镜食管癌切除术治疗早期食管癌的安全性、有效性和近期疗效.方法 收集中国科技大学附属第一医院胸外科2017年7月至2018年6月行微创食管癌切除术的54例cT1N0M0食管癌患者的临床资料,根据手术方式不同分为改良充气式纵隔镜组(23例)和微创Meckowen组(31例).比较分析两组患者的临床病理资料、围手术期资料、淋巴结清扫情况.结果 改良充气式纵隔镜组的微小并发症总发生比例、微小并发症中肺部感染发生比例、总并发症发生比例、肺部并发症总发生比例(微小+重大)均小于微创Mckowen组(P<0.05);改良充气式纵隔镜组的术中出血量、手术时间、术后3天总引流量(胸+纵隔)均少于微创Meckowen术组(P<0.05).两组患者在清扫左喉返神经旁淋巴结、上段食管旁淋巴结、隆凸下淋巴结、中段食管旁淋巴结、下段食管旁淋巴结、膈上淋巴结方面差异均无统计学意义(P>0.05).结论 改良充气式纵隔腔镜治疗早期食管癌安全有效,近期疗效满意.
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全胸腔镜肺叶切除术与开胸肺叶切除术淋巴结清扫及生存的meta分析
目的 荟萃文献,对比分析非小细胞肺癌行全腔镜肺叶切除术与开胸肺叶切除术淋巴结清扫数目及生存率.方法 检索Embase、Medline、Cochrane Central Register of Controlled Trials、Pubmed、Web of Knowledge、中国生物医学文献数据库、中国知网数据库出版平台、万方数据知识服务平台这8个数据库,由2位胸外科医师各自独立地对入选研究的有关试验设计、研究对象特征和研究结果等内容进行摘录,统计分析采用Stata 12.0软件.结果 符合纳入标准的文献共12篇,共计1 225例非小细胞肺癌患者,其中接受全腔镜肺叶切除术543例,开胸手术682例.12项研究中前瞻性随机对照研究和回顾性非随机对照研究各6项.分析结果显示,全腔镜肺叶切除术淋巴结清扫数量与开胸肺叶切除术相比无明显统计学差异(汇总分析P=0.599,分亚组分析两亚组分别为P=0.243和P=0.144,按实验设计分析前瞻性随机对照实验P=0.977,回顾性非随机对照实验P=0.696),两组之间复发率无统计学差异(P=0.108),两组间生存无统计学差异(汇总P=0.676,Ⅱ、Ⅲ期为主者P=0.683).全腔镜手术的出血量(P=0.000)及并发症(P=0.007)更少,差异具有统计学意义.各文献手术时间差异较大,无法进行合并.结论 全腔镜肺叶切除术用于治疗非小细胞肺癌时是一种安全、有效的术式,即便在进展期的非小细胞肺癌也是如此.
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胸腔镜微创与开放食管癌根治术围手术期并发症和淋巴结清扫情况的回顾性比较
目的 比较胸腔镜微创与开放食管切除术治疗食管癌患者的围手术期并发症和淋巴结清扫情况差异.方法 回顾性分析2012年10月至2014年4月间207例在天津肿瘤医院行手术治疗的食管癌患者资料,胸腔镜微创食管癌切除术125例(胸腔镜组),开放食管癌切除术82例(开放组).胸腔镜组中109例行单纯胸腔镜加开腹手术,16例行胸腹全腔镜联合手术.结果 与开放组相比,胸腔镜组患者术后需要有创治疗的肺不张[0.8％ (1/125)比7.3％ (6/82)]、胸腔积液[0(0/125)比4.9％ (4/82)]及急性呼吸窘迫[0(0/125)比6.1％(5/82)]等严重呼吸系统并发症发生率下降;术中可疑胸导管损伤结扎[3.2％(4/125)比15.9％ (13/82)]、喉返神经损伤[19.2％(24/125)比32.9％ (27/82)]以及术后乳糜胸发生率[0(0/125)比4.9％ (4/82)]降低;清扫右喉返神经链淋巴结数[(1.91±0.73)枚比(1.12±0.81)枚]及成功率[97.6％(122/125)比89.0％ (73/82)]增加;但清扫左喉返神经链淋巴结枚数[(0.93±0.71)比(1.76±0.84)]及成功率[52％(65/125)比76.8％ (63/82)]降低;差异均有统计学意义(P＜0.05).两组间术后肺部感染、吻合口瘘、脓胸、食管气管瘘、二次开腹、二次开胸、伤口感染、心律失常、心力衰竭、肾功能衰竭、肝功能不全和脑梗塞等发生率及病死率的差异无统计学意义(P＞0.05);食管旁、隆凸下及肺门淋巴结清扫亦无统计学差异(均P＞0.05).结论 胸腔镜微创食管癌手术能够降低严重呼吸系统并发症发生,减少胸导管及喉返神经损伤,清扫右喉返神经链淋巴结优势明显,但清扫左侧喉返神经链淋巴结难度大,仍存在改进提升空间.
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475例全胸腔镜肺癌完全切除术
2007年7月至2010年2月我们共实施全胸腔镜(VATS)肺癌完全切除术475例,现对手术方式、适应证、术中淋巴结清扫、手术时间、出血量及术后早期并发症等诸多问题进行探讨,报道如下.资料和方法 475例中男250例,女225例;年龄27～89岁,平均59.42岁.无症状体检发现273例;临床症状咳嗽53例、痰血44例、咳痰34例、胸痛29例、发热18例、胸闷16例、乏力8例;术前TNM分期:Ⅰ A期(T1N0M0),182例,Ⅰ B期(T2N0M0)期286例,ⅡA期(T1N1M0)1例,Ⅳ B 期(T2N0M1)(脑转移灶伽马刀处理后)6例.
