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远端胃癌根治术后消化道重建方式研究现状
我国胃癌年发病患者数约为40万，占全球发病患者数的41％［1］，目前以手术为主的综合治疗仍然是胃癌治疗的主要模式。胃癌根治术已有近百年的历史，但术后采用何种消化道重建方式目前仍有许多争议。成功的胃癌根治术除了肿瘤切除和彻底的淋巴结清扫外，消化道重建直接关系到患者的术后恢复及生活质量。19世纪末， Theodor Billroth 和Wolfler 先后应用Billroth I 式胃十二指肠吻合和 Billroth II 式胃空肠吻合进行远端胃癌切除术后消化道重建，由于其胆汁反流发生率较高，1897年 Roux 成功设计了 Roux－en－Y胃空肠吻合术。这些术式为胃癌切除术后消化道重建的改进奠定了基础。目前国内临床应用较普遍的重建方式首先为 Billroth I 式和 Billroth II 式（＋Braun 吻合），其次是Roux－en－Y 式。本文就远端胃癌根治术后消化道重建方式及其应用现状作一述评。
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胃癌根治术网膜囊切除的是与非
目前进展期胃癌根治术中D2淋巴结清扫术被视为标准术式,但胃癌根治术中是否需要联合网膜囊切除,尚存在争议.其中争议的核心问题包括网膜囊切除术能否能降低胃癌局部复发,提高患者总体生存率？是否增加术后并发症发生率？本文结合笔者临床实践经验并且系统回顾相关网膜囊切除术的文献,来阐述上述热点问题,期待起到抛砖引玉的作用.
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腹腔镜根治性全胃切除术
腹腔镜胃癌根治术较传统手术有以下优势：具有创伤小、术后恢复快、美观等微创优势；对病人免疫功能影响小；超声刀的良好凝固作用能减少淋巴结清扫过程中肿瘤细胞自淋巴管脱落。目前已经证实腹腔镜胃恶性肿瘤手术适应证包括：①胃癌肿瘤浸润深度在T3以内；②胃恶性间质瘤、淋巴瘤等其他恶性肿瘤；③胃恶性肿瘤的探查及分期；④晚期胃恶性肿瘤的短路手术；⑤胃癌术前、术中分期检查为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期。手术步骤包括：腹腔探查；淋巴结清扫（腹腔镜根治性全胃切除D2淋巴结清扫范围包括第1、2、3、4sa、4sb、4d、5、6、7、8a、9、11p、11d、12a、14v 组淋巴结，对于胃上部癌可不行第12a、14v 组淋巴结清扫）；全胃切除；消化道重建。
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淋巴结清扫技术的规范
一、整块清扫淋巴结清扫技术与根治性和手术的安全性有关,对动脉周围淋巴结的清扫,沿着血管干进行剥离,到达血管根部,进行比较彻底的淋巴结清扫.分离腹腔动脉干,可以在胃左动脉根部结扎、切断.清扫肠系膜上动脉周围淋巴结时,顺血管干进行淋巴结清扫,注意保留肠系膜上动脉周围神经丛,避免术后发生腹泻等并发症,但血管干周围有林巴结转移时,进行血管鞘内淋巴结清扫.静脉周围的淋巴结清扫:为完全清扫沿静脉回流到根部的淋巴结,在回流静脉的根部切断.在静脉根部附近切开,分离出相当于系膜的浆膜组织,显露出要切断的静脉根部.
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胸段食管癌清扫淋巴结数对生存率的影响
长期以来,胸段食管癌以清扫全胸段食管淋巴结、隆突下、左右支气管旁淋巴结和胃贲门旁和胃左淋巴结的二野清扫为标准式而普遍应用.在不同医院或外科医师之间存在技术水平上的差别,清扫纵隔淋巴结的彻底程度上也存在差异.如何界定清扫的彻底程度是一个相当困难的问题,因其影响对术后辅助治疗的选择,尤其是淋巴结数少的情况下导致临床分期降期,放弃了恰恰需要进行术后放射的病例,对于预后的影响是不言而喻的.我们回顾分析101例食管癌手术病例,就纵隔淋巴结及胃周淋巴结清扫彻底程度的差异对生存率影响进行探讨,现报告如下.
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侧方淋巴结清扫在低位直肠癌治疗中的临床意义
外科手术仍是治疗直肠癌主要的手段.直肠癌根治术的失败原因多为血道播散、淋巴转移和局部复发,这些因素都是危及直肠癌患者术后生活质量的问题.我院自1997年起开始对低位直肠癌淋巴结转移规律进行研究,现就侧方淋巴结清扫(侧方清扫)在低位直肠癌治疗的临床意义加以总结.
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淋巴结清扫对胃癌大部切除术患者预后的影响
目的 探讨淋巴结清扫对胃癌大部切除术患者预后的影响.方法 选取2004年5月至2009年5月间135例胃癌大部切除术患者,均行淋巴结清扫术,观察患者术后5年生存率.结果 单因素分析显示,淋巴结清扫数目、淋巴结情况、病理类型、浸润深度、肿瘤大小与患者预后有关(P＜0.05),而患者的性别、年龄、肿瘤部位与患者预后无关(P＞0.05).多因素分析显示,影响胃癌大部切除术患者预后的影响因素包括浸润深度和淋巴结清扫情况、淋巴结清扫总数(P＜0.05).结论 淋巴结清扫彻底有助于胃癌大部切除术患者预后,延长生存时间.
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不同淋巴结清扫范围对Ⅲ期食管癌患者术后生存的影响
目的 探讨不同淋巴结清扫范围对Ⅲ期胸中段食管痛患者牛存率的影响,评价其安全性及可行性.方法 收集122例行完全性切除术的Ⅲ期胸中段食管癌患者的临床和随访资料,按照手术方式分为二野淋巴结清扫组(62例)和二野淋巴结清扫组(60例).采用寿命表法比较两组患者的牛存率,Kaplan-Meier法单因素分析全组患者凶病理分期、淋巴结清扫方式等不同而产生的生存差异,Cox多因素分析影响患者生存的主要因素.结果 两组患者的一般资料具有可比性.二野和三野淋巴结清扫组患者的并发症发生率分别为14.5%和15.0%,围手术期死亡率分别为1.6%和1.7%,差异均无统计学意义(均P＞0.05).二野淋巴结清扫组患者的术后1、3、5年生存率分别为78.2%、39.6%和14.5%,中位生存期为24个月;三野淋巴结清扫组患者的术后1、3、5年生存率分别为83.7%、42.4%和18.1%,中位生存期为31个月.在122例Ⅲ期胸中段食管癌患者中,术前体重下降不明显、术后病理分期为T3N1M0、仅有1个区域淋巴结转移且淋巴结转移数＜3枚、行三野淋巴结清扣术的患者预后较好(P＜0.05).多因素分析显示,T分期、N分期和淋巴结清扫方式是影响Ⅲ期胸中段食管癌患者预后的危险因素(P＜0.05).结论 三野淋巴结清扫能提高Ⅲ期胸中段食管癌患者的生存率,且并未增加并发症的发生率和围手术期死亡率,是安全可行的.
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胸段食管鳞癌区域淋巴结组间转移强度分析及重点淋巴结清扫
目的 分析胸段食管癌各组淋巴结的转移强度以及影响淋巴结转移的因素,为手术重点清扫提供依据.方法 对手术切除的730例食管癌患者的临床资料进行分析.结果 730例患者中,隆突下淋巴结转移15例(2.1%),食管旁淋巴结转移166例(22.7%),贲门旁淋巴结转移67例(9.2%),胃左动脉旁淋巴结转移90例(12.3%).隆突下淋巴结转移的单因素分析显示与肿瘤长度和分化程度有关(P＜0.05),多因素分析显示与各因素均无关;食管旁淋巴结转移的单因素与多因素分析均显示与肿瘤长度、侵袭程度和分化程度有关(P＜0.05);贲门旁淋巴结转移和胃左动脉旁淋巴结转移的单因素与多因素分析均显示与肿瘤位置和侵袭程度有关(P＜0.05).结论 食管癌术中行胸腹腔二野淋巴结清扫有重要的临床意义,特别应重点清扫食管旁、贲门旁和胃左动脉处淋巴结;而对一些病变未侵及食管全层、病变长度＜3 cm、胸上段或下段的食管癌患者可不做隆突下淋巴结清扫.
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胸段食管癌喉返神经旁淋巴结清扫的技术要点与相关并发症的防治
食管癌是我国高发肿瘤之一,淋巴结转移是影响食管癌预后的的重要因素之一.胸腹二野食管癌引流区各站淋巴结完全清扫是改善食管癌患者预后的重要措施,也是进行准确术后病理分期和制定术后治疗方案的基础.由于喉返神经旁淋巴结尤其右侧后返神经旁淋巴结是胸段食管癌转移率高的区域,因此,双侧喉返神经旁淋巴结清扫是食管癌胸部淋巴结清扫重要的步骤.但双侧喉返神经旁淋巴结清扫会导致术后喉返神经损伤及肺部并发症增加等系列问题.因此,双侧喉返神经旁淋巴结清扫的得失是胸外科医师关注多和为纠结的问题之一,文章就双侧喉返神经旁淋巴结清扫的技术要点和相关并发症的防治进行了总结和评述.
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序贯三切口及选择性淋巴结清扫治疗食管癌1162例临床效果分析
目的 探讨食管癌外科治疗的手术方式、淋巴结清扫范围、术后综合治疗模式.方法 对1998年1月至2007年12月间收治的不同部位的食管癌1162例采用序贯的腹、胸、颈三切口的手术径路行食管肿瘤切除,应用术前影像、超声定位下穿刺细胞学检查和术中颈部淋巴结抽样活组织快速病理检查三步筛选方法行选择性一期三野淋巴结清扫,一期规范胸腹二野清扫和二期第三野颈部淋巴结清扫.同时,术后积极实施综合治疗.观察总的临床疗效和长期生存.结果 1162例食管癌手术中,手术切除率100％.根治性切除97.6％(1134/1162).围手术期并发症发生率16.4％(191/1162),吻合口瘘发生率为0.6％(7/1162),术后30 d内死亡5例.全组淋巴结转移率52.6 ％(611/1162),淋巴结转移度12.1％(3 092/25 564).全组实施一期三野淋巴结清扫348例,阳性准确率为94.8％(330/348),实施一期二野清扫814例,实施二期第三野颈部淋巴结清扫89例.三野清扫术后并发症明显高于二野清扫(23.6％比13.4％)(x2=18.37,P＜ 0.001),但两者的1、3、5年生存率差异无统计学意义(P＞0.05).一期三野清扫和二期第三野清扫患者1、3、5年生存率差异亦无统计学意义(P＞0.05).但不同的淋巴结转移程度预后差异有统计学意义(x2=35.57,P＜ 0.001),不同的分期决定着患者的预后.本组术后综合治疗实施率为87.2％,手术加术后综合治疗者总的1、3、5年生存率分别为92.1％、69.2％、49.6％.结论 序贯三切口切除食管肿瘤及应用三步筛选法选择性淋巴结清扫具有根治彻底、术后并发症少、患者生存质量高、长期生存率较好等优点,是食管癌外科治疗值得临床广泛应用的一种方法.术后积极的综合治疗是今后食管癌治疗的发展方向.
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纳米碳混悬液在胆囊癌淋巴结清扫中的应用
目的 探讨新一代淋巴示踪剂纳米碳混悬液在胆囊癌淋巴结清扫中的应用价值.方法 选择2008年1月至2013年8月行胆囊癌根治术的患者21例,随机分入试验组(11例)及对照组(10例),试验组患者于入腹后在肿瘤边缘浆膜下注射纳米碳,对照组不用任何示踪剂,比较2组患者的淋巴结清扫结果.结果 试验组共清扫淋巴结138枚,平均每例清扫淋巴结(12.546±5.047)枚,对照组共清扫淋巴结87枚,平均每例(8.700±2.497)枚,两组差异有统计学意义(t=2.176,P=0.042).试验组患者淋巴结的黑染率为56.522％(78/138),黑染淋巴结79枚,转移46枚,阳性率58.228％;未黑染淋巴结59枚,转移23枚,阳性率38.983％,两者差异有统计学意义(P=0.039).未发现纳米碳导致患者局部及全身不良反应.结论 纳米碳混悬液有助于胆囊癌淋巴结清扫,可提高根治率,减少手术创伤,其使用是安全的.
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食管贲门癌419例手术治疗临床分析
目的探讨食管贲门癌的手术径路、切除范围、淋巴结清扫及手术疗效.方法手术治疗食管贲门癌419例,经左胸后外侧切口394例,右胸前外侧及上腹正中切口4例,右胸前外侧、上腹正中及左颈部三切口19例,左颈部及上腹正中非开胸食管内剥脱2例,均清扫术野淋巴结.结果本组病例发生并发症56例,其中吻合口瘘16例,吻合口狭窄7例,心血管并发症11例,肺部并发症7例,切口感染及其他15例,除3例心血管并发症于术后48 h内死亡,1例乳糜胸于术后第9天死亡外,余无手术死亡及住院死亡.结论严格掌握手术适应证,合理选择手术径路,注意术中缜密操作及改进吻合方法,对提高切除率、减少并发症大为有益.
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外阴癌手术治疗后对性生活的影响 (附5例报道)
外阴癌是妇科少见的恶性肿瘤,其恶性程度较高,是采取以手术为主的综合治疗.因外阴癌在其病理、解剖及淋巴回流上的特点,根治术需行广泛外阴切除加双侧腹股沟淋巴结清扫.术后对患者生活影响较大,以性生活为甚.本院1996.8-1998.8手术治疗外阴癌5例,随访至今.现就其对性生活的影响总结报道如下:
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甲状腺癌纵隔淋巴转移的外科治疗
目的 探讨甲状腺癌纵隔淋巴转移的发病特点和治疗方法.方法 回顾性分析中国医学科学院肿瘤医院1985年1月-2004年10月诊断为甲状腺癌纵隔淋巴转移122例患者的临床资料.分析其基本情况、诊断、术式、病理结果、并发症和预后,并比较胸骨劈开(34例)和颈部入路上纵隔清扫(88例)两种术式的并发症、生存率和复发情况.结果 按美国胸科协会纵隔分区,上纵隔(2R/2L区)受累为常见,占98.4%(120/122).有20.5%(25/122)病例有下纵隔受累,主要是左、右下气管旁淋巴结(4R/4L)区.胸骨劈开组并发症发生率38.2%(13/34)高于颈部入路组28.4%(25/88),但与纵隔手术有关的并发症仅有胸腔积液3例、纵隔感染1例、上腔静脉损伤1例,均痊愈.全组病例随访时间12～249个月,中位随访时间60个月.失访9例,随访率92.6%.采用KaplanMeier法计算生存率.劈胸骨劈开组(34例)5年生存率中,分化型甲状腺癌(22例)90.9%,髓样癌(12例)87.1%;颈部入路组(88例)5年生存率中,分化型甲状腺癌(76例)85.4%,髓样癌(12例)92.3%,两种病理类型组间的生存率差异均无统计学意义(P值分别为0.252和0356).胸骨劈开组3年、5年复发率为3.8%、12.2%,颈部入路组为7.9%、14.2%,组间差异无统计学意义(P=0.504).结论 甲状腺癌纵隔淋巴转移的病例下纵隔受累并不少见.这部分患者颈部入路手术困难,应积极行胸骨劈开纵隔清扫术.对于仅局限在上纵隔的病灶,胸骨劈开入路纵隔清扫未能明显改善生存率,但因其术野暴露好,适用于转移淋巴较多,或与大血管关系密切的患者.
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临床N0期非小细胞肺癌术中行淋巴结清扫及采样的意义
目的研究临床分期为N0的非小细胞肺癌术后淋巴结转移与否与术后生存率之间的差异,探讨临床分期为N0的非小细胞肺癌行纵隔淋巴结清扫或采样的必要性.方法回顾1985年1月～2000年6月手术切除的术前判断为N0的手术病例,对比术后淋巴结转移情况,判断术前临床分期与术后病理分期的偏差,以及术后患者生存率的差异.结果本组术前临床分期术后总的准确率为42.32%(201/475),术前判断为T1N0M0 的病例中,术后有淋巴结转移组(pT1N1M0、pT1N2M0)与无转移组(pT1N0M0)之间除1年组间生存率差异不显著外(P=0.067),其余2年及5年组间生存率之间P分别为0.037及0.012,组间生存率差异显著(P均<0.05);术前判断为T2N0M0 的病例中,术后有淋巴结转移组(pT2N1M0、pT2N2M0)与无转移组(pT2N0M0)之间1、2年及5年组间生存率之间差异显著(P均<0.05);而术前判断为T3N0M0 的病例中,术后有淋巴结转移组(pT3N1M0、pT3N2M0)与无转移组(pT3N0M0)之间1年及5年组间生存率差异不显著(P均>0.05),但2年组间生存率之间有差异(P<0.05).结论尽管临床N0期的非小细胞肺癌(cT1N0M0, cT2N0M0)临床上无淋巴结转移证据,但由于临床分期与术后病理分期客观上存在差异,且淋巴结转移与否与其术后生存率之间存在差异,因而淋巴结清扫及采样仍然必要,任何不能行淋巴结清扫的肿瘤局部治疗方法都可能是不充分的.
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颈淋巴结阴性甲状腺乳头状癌术中清扫中央区淋巴结的临床意义
目的:观察颈淋巴结阴性甲状腺乳头状癌术中清扫中央区淋巴结的临床意义.方法:选择颈淋巴结临床阴性甲状腺乳头状癌200例,随机为观察组和对照组各100例.观察组术中行中央区淋巴结清扫术,对照组不行中央区淋巴结清扫术.比较两组肿瘤大小、被膜侵犯情况、手术时间、术后第1天平均引流量、术后并发症发生情况和观察组中央区淋巴结检出、转移情况及相关影响因素分析.结果:两组肿瘤大小、被膜侵犯情况、手术时间、术后第1天平均引流量、术后并发症发生率比较,差异不显著(P＞0.05).观察组中央区淋巴结转移率为28.0％.Pearson相关分析结果显示,肿瘤直径＞1 cm、年龄＜45岁与中央区淋巴结转移呈非常显著正相关(P＜0.01).结论:颈淋巴结临床阴性甲状腺乳头状癌中央区淋巴结转移率较高,有必要行中央区淋巴结清扫术.
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放疗对胃低分化腺癌组织PCNA和nm23表达的影响
胃癌是我国常见的恶性肿瘤,目前除合理胃切除及淋巴结清扫外,放射治疗作为胃癌治疗的辅助手段已被临床应用.随着癌基因、抑癌基因研究的深入,本研究通过研究胃癌放疗前及放疗后标本的PCNA(Proliferating Cell Nuclear Antigen)和nm23蛋白的表达,对其变化及意义进行初步探讨,为指导临床治疗和预后方案提供分子生物学依据.
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胸腔镜下小切口对肺癌淋巴结清扫的研究
目的 评价胸腔镜辅助小切口淋巴结清扫在肺癌根治术中的临床效果.方法 对197例术前已确诊的非小细胞肺癌应用胸腔镜辅助下的小切口行肺叶切除并胸内淋巴结清扫.对病理类型和分级、淋巴结清除总数和转移数、生存时间等指标进行观察和评价.结果 平均每位患者清扫淋巴结数11.61枚,确诊有转移的淋巴结为382区471枚,分别占24.1%和20.6%.和传统开胸手术在肺癌根治术淋巴结清扫方面无统计学差异(P＞0.05).结论 肺癌根治应用胸腔镜辅助小切口能达到与传统开胸肺癌根治同等的治疗目的.
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贲门癌经腹手术治疗临床分析
目的探讨贲门癌经腹行根治术方法和适应症.方法对1995年1月～2000年1月120例经腹贲门癌手术进行回顾性总结分析.结果120例根治性切除102例,切除率85%.肿瘤不能切除18例,占15%.根治法切除生存5年以上28例,占27.45%.生存3年以上60例,占58.82%,术后1年内复发转移42例,占41.18%.结论贲门癌经腹手术避免了开胸并发症,根治效果较满意,术后患者恢复快,提高了生存和生活质量.
