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经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗肝硬化门静脉高压症的研究进展
门静脉高压症( portal hypertension ,PHT)是由于各种原因导致的门静脉及其主要分支压力增高,引起一系列临床症候群,肝硬化是引起PHT常见的病因。门静脉压力升高可导致食管胃底静脉曲张破裂出血、顽固性肝性腹水、门静脉高压性胃肠病、淤血性脾肿大、肝性脑病、肝肾综合征、肝肺综合征等多种并发症,其中以食管胃底曲张静脉破裂出血为严重,是导致患者死亡的主要原因。因此, PHT的治疗原则主要是降低门静脉压力和防治并发症。经颈静脉肝内门体静脉分流术( transjugular intrahepatic portosystemic shunt ,TIPS)利用外科分流术和断流术的基本原理,经颈静脉入路,在肝静脉与门静脉之间建立分流通道,同时栓塞食管胃底曲张静脉,从而预防和治疗上消化道出血。 TIPS具有低侵袭性、无须全麻、操作难度相对低、安全性高、起效迅速、疗效明显等优势,但肝性脑病和术后分流道狭窄仍是亟待解决的难题。本文就TIPS治疗肝硬化PHT的研究进展做一综述,旨在进一步推广该技术的临床应用。
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腹水患者抽腹水和经颈静脉肝内门-体分流术的比较
创立经颈静脉内门-体(连接门静脉-全身静脉循环的)分流术可以使肝硬化腹水患者的腹水减少和使肾功能改善,然而此种方法的好处尚未与抽大量腹水的方法做过比较。 M Rossle等将60例肝硬化和顽固性或反复性腹水患者(Child-Pugh B类42例,C类18例)随机指定应用经颈静脉分流(29例)或抽大量腹水(31例)治疗。平均(x±s)随访时间,分流组为(45±16)个月,抽腹水组为(44±18)个月。主要的结果为不需肝移植而存活。
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经颈静脉肝内门-体静脉分流术(TIPS)的研究进展
经颈静脉肝内门-体静脉分流术(T I P S)是一种治疗和预防门静脉高压并发症的有效方法。TIPS是通过在肝内构建肝静脉与门静脉之间的通道,减少门静脉的血供,从而达到降低门静脉压力的目的。
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引进美国多项先进技术为肝病患者解除病痛
经颈静脉肝内门腔静脉分流术经颈静脉肝内门腔静咏分流术是1980年代末开始应用于临床的一项介入技术,即通过右侧颈内静脉,用金属支架,在肝实质内建立起肝静脉与门静脉主要分支间的通道,从而降低门静脉压力,控制和预防门静脉高压所致的一系列并发症.
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经颈静脉肝内门-腔静脉分流术的护理
经颈静脉肝内门-腔静脉之间建立一个人工分流通道(transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS),可使部分或全部门静脉血液分流入腔静脉,有效地降低门静脉压力,控制和预防食管、胃底静脉和直肠静脉曲张破裂,并可促进腹水吸收,已成为救治门静脉高压症的有效方法[1,2].
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门静脉高压症的介入放射学治疗--TIPS、B-RTO、PTO
一、TIPS经颈静脉肝内门-体分流术(transjugular intrahepatic porto-systemic shunt,TIPS)的历史缘起于1969年Roesch之动物实验,1988年Richter首用Palmaz内支架用于临床,尔后迅速扩及全球.日本由1992年始见有临床应用报告.在欧美,TIPS多用于等待肝移植的食管-胃静脉曲张病例.日本目前尚未将此治疗技术列入健康保险的适用范围,故病例只限于难治性食管胃静脉曲张和难治性腹水等病例.对并发肝肿瘤病例,在欧美属TIPS禁忌,而在日本对已取得控制的此类病例亦有采用TIPS治疗的报道.
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肝硬化难治性腹水
肝硬化患者可发生严重的水、电解质平衡失调,其主要表现为腹水和水肿.晚期肝硬化和严重的尿钠潴留可进展为难治性腹水(refractory ascites,RA).RA是指对肝硬化腹水利尿剂无治疗反应或因利尿剂的严重副作用而妨碍了它的应用者.近20年来,无论在RA的发病机制和治疗方面均取得了重要进展.上世纪80年代重新受到青睐的腹腔穿刺放腹水加输注白蛋白的治疗方法堪称RA治疗的里程碑.经颈静脉肝内门-体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunts,TIPS)治疗RA的合理性和有效性也已得到确认.本文对肝硬化并发RA的病理生理学、临床特点和治疗等的新研究进展进行综述.
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012 有肝肾综合征的非肝移植肝硬化患者行经颈静脉肝内门体静脉支架分流术治疗的长期转归:一项Ⅱ期研究
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非选择性β受体阻滞剂在肝硬化伴门静脉高压中应用的新认识
门静脉高压是肝硬化进展中的重要并发症,主要系因纤维组织和再生结节导致的肝脏结构紊乱使血流阻力增高,常引起严重的食管和胃底静脉曲张破裂出血,具有较高病死率.因此,针对出血的各种防治措施显得尤为重要.2007年美国肝硬化胃食管静脉曲张及出血的防治指南采用的相关治疗措施主要包括β受体阻滞剂、硝酸酯类、内镜治疗及经颈静脉肝内门体支架分流术(transjugular intrahepatic portosystem stent-shunt,TIPS)等,但其疗效不尽相同[1].其中,非选择性β受体阻滞剂(nonselective beta-blocker,NSBB)普洛萘尔已作为肝硬化患者预防静脉曲张破裂出血有效的措施之一[2].然而,新近有关NSBB在肝硬化门静脉高压中的应用研究,对上述观点提出一些异议,从而在学术界产生争议.
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双支架限制性分流术治疗经颈静脉肝内门体静脉分流术后顽固性肝性脑病二例
例1患者男,45岁,因呕血、黑便于2009年3月在当地医院诊断为“乙型肝炎后肝硬化失代偿、食管胃静脉曲张破裂出血”。随后2年内患者反复发作呕血、黑便。2011年5月患者于外院行“脾切除术+贲门区选择性双重断流术”,1个月后患者再发呕血、黑便。2011年7月于南京大学医学院附属鼓楼医院行经颈静脉肝内门体静脉分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt ,TIPS),术中植入直径10 mm覆膜金属支架1枚。2013年6月定期复查时发现支架近端狭窄,未做进一步处理,仍定期复查。2014年2月患者再发呕血、黑便,入院检查提示食管胃静脉曲张破裂出血、支架近端完全闭塞,行T IPS再通术。术中在原支架内再次置入直径10 mm裸金属支架1枚,造影见支架内血流通畅(图1),支架置入前后直接门静脉压分别为29.5 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)和17.0 mmHg。患者于术后第5天顺利出院。出院后1周,患者出现性格改变,嗜睡,不能认识家人,大小便失禁。体格检查示定向力、计算力减退,扑翼样震颤阳性,血氨为89μmol/L ,给予口服乳果糖,静脉滴注支链氨基酸及L‐鸟氨酸‐L天冬氨酸,白醋灌肠等治疗,上述症状改善后出院。患者出院后仍间断出现睡眠时间倒错、神智淡漠等,后逐渐加重,出现昏睡、呼之不应,血氨为220μmol/L ,给予上述针对肝性脑病的处理后患者仍嗜睡,不能认识家人,遂于2014年4月18日经颈内静脉置入直径7 m m球囊至T IPS支架内,患者意识逐渐恢复正常,4 d后拔出球囊。自球囊拔出后患者再次出现肝性脑病症状,经近1个月积极的内科保守治疗,患者亦未能完全康复,遂于5月20日行双支架限制性分流术。在颈内静脉穿刺成功后,将 Rups‐100外鞘管在导丝的引导下送入 T IPS分流支架内,沿导丝在前次的T IPS支架内置入6 mm ×40 mm裸金属支架1枚,并用Rups‐100外鞘管阻止支架移位,然后在裸金属支架内置入10 m m ×80 m m覆膜金属支架,使裸金属支架固定在覆膜支架外以限制其完全张开,再用直径为6 mm的球囊扩张支架,使两支架完全贴合,防止裸金属支架移位。术毕造影,见支架上段血流明显变细,并可见门静脉右支显影(图2),限制性分流支架置入前后门静脉压分别为14.0 mmHg 和19.0 mmHg。术后患者肝性脑病相关症状逐渐改善,并于术后2周完全康复出院,随访至截稿,患者未再发作肝性脑病。
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经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗肝硬化顽固性腹水的研究现状
经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)初主要用于控制或预防肝硬化门静脉高压性上消化道出血,然而,在临床上常可观察到TIPS在有效控制上消化道出血同时,对缓解肝硬化腹水也具有重要作用.顽固性腹水是失代偿期肝硬化的严重合并症,其临床预后极差,1、2年病死率分别超过50%和80%[1].顽固性腹水的治疗一直是临床上棘手问题,目前尚无确切有效的治疗方法.
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不断拓展经颈静脉肝内门分流术的应用
经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)引入临床已有10余年,据不完全统计,在我国也接近完成4 000余例.单组大宗的临床研究报道主要来自欧美国家,在国内超过100例的临床报道道甚少.以1997年为界,近6年TIPS技术的研究已从过去的注重技术成功率,如门静脉穿刺技术,内支架分流道与门脉分支、肝静脉之间的几何关系,转到系统评估TIPS的综合临床疗效及其在门脉高压症和上消化道出血病例中的治疗地位与价值.
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经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术操作规范讨论
经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术(TIPSS)的临床应用尚处于发展阶段,中远期疗效尚有待进一步提高,但对因门脉高压症所致急性上消化道出血及顽固性腹水患者来说仍然是一种安全有效的好方法.
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TIPSS临床应用的思考
经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(TIPSS)这一非手术方法或微创性介入技术,在治疗门脉高压所致的严重并发症上,开创了新的途径,而且备受医学界的关注.我们复习文献并结合本单位开展此项技术的体会对其进行反思.
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TIPSS治疗肝硬变上消化道出血的临床应用
经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术(简称TIPSS)是国内少数医院从欧美发达国家引进的一项难度较大的介入技术[1],是治疗肝硬变上消化道出血的有效手段.近,我们进行了这项技术的应用.现结合7例TIPSS,介绍其临床应用的初步体会.
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经颈静脉肝内门体静脉分流术后的护理
经颈静脉肝内门体静脉分流(TIPSS)术治疗肝硬化门脉高压引起的食管胃底静脉破裂出血及顽固性腹水,疗效好、见效快[1],已广泛应用于临床.我院1993~1999年采用TIPSS术治疗肝硬化门脉高压患者36例.护理体会介绍如下.
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经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术护理(TIPS)
采用特殊的介入治疗器械,在X线透视导引下,经颈静脉入路,建立肝内的位于肝静脉及门静脉主要分支之间的人工分流通道,并以金属内支架维持其永久性通畅,达到降低门脉高压后控制和预防食道胃底静脉曲张破裂出血,促进腹水吸收.
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经颈静脉肝内门体支架分流术28例的手术配合及护理
门静脉高压症是指门静脉血流受阻,血液淤滞,引起门静脉系统压力增高的一种病理状态.临床表现主要有脾肿大、脾功能亢进、食道及胃底静脉曲张和/或并发破裂引起的消化道出血及腹水等.正常人的门静脉压为130~240mmH2O柱.在门静脉高压症中,门静脉压力可高达300~500mmH2O柱.在我国,门静脉高压症99%是由肝硬变引起的.在血吸虫病区主要是血吸虫性肝硬变,而在其他地区则以肝炎后肝硬变为主.近年来肝炎后肝硬变逐年增高,因此对由肝硬变引起的门静脉高压症应予充分重视.
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彩色多谱勒超声对TIPS术后肝内人工支架血流检测及价值
经颈静脉肝内门--腔分流术(TIPS)已成为治疗肝硬化门脉高压及其并发症的一项重要临床选择.尤其适用于内科治疗无效的肝硬化上消化道大出血病人.据文献报道,TIPS术的近期疗效比较好,中远期观察内支架狭窄及闭塞的发生率较高,及早发现并进行再通处理是维持疗效、避免症状复发的关键.本组主要讨论彩色多谱勒超声对TIPS术后门脉、内支架及血流状况的检测及应用价值,为临床的早期诊断及选择治疗方法提供依据.
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经颈静脉肝内门体覆膜支架分流术与内镜治疗联合β受体阻滞剂预防曲张静脉再次出血的比较
肝硬化患者胃食管曲张静脉出血具有较高的发病率和病死率,且再出血风险较高。鉴于接受内镜、血管活性药物以及抗菌药物等标准治疗的患者应用覆膜支架进行经颈静脉肝内门体支架分流术(TIPS)的病例资料有限,荷兰学者开展了一项多中心、随机临床试验。72例胃和/或食管曲张静脉首次或第二次出血的患者经内镜、血管活性药物以及抗菌药物治疗,达到血流动力学稳定后,依据Child-Pugh评分随机分为内镜下曲张静脉套扎(EVL)或注射黏合胶联合β受体阻滞剂治疗组(35例)和TIPS组(37例)。以再次出血、患者死亡、治疗失败以及肝性脑病为终点,Kaplan-Meier法计算累积生存率。中位随访23个月, TIPS组6例(16%)患者转为接受EVL联合β受体阻滞剂治疗(2例因肝细胞癌,1例因复杂Budd-Chiari综合征难以施行TIPS,1例因操作过程中发生室颤接受复苏,2例因严重的肝性脑病),内镜治疗联合β受体阻滞剂组6例(17%)患者转为TIPS治疗(5例因反复发生难以控制的曲张静脉出血,1例因顽固性腹腔积液),共12例患者接受了肝脏移植手术。随访期内,内镜组患者中共10例(占29%)出现曲张静脉再次出血,而TIPS组患者均未再次出血(P=0.001)。两组患者病死率(TIPS组32%比内镜组26%,P=0.418)和治疗失败率(TIPS组38%比内镜组34%,P=0.685)均无显著差异。TIPS组患者早期(1年以内)发生肝性脑病的比例为35%,明显高于内镜组的14%(P=0.035),但长期随访两组患者肝性脑病的发生率无明显差异(TIPS组38%比内镜组23%,P=0.121)。总结上述结果,作者认为肝硬化曲张静脉出血的患者经过内镜治疗成功止血后,TIPS植入覆膜型支架减少曲张静脉再次出血的效果优于内镜治疗联合β受体阻滞剂,但并不提高患者生存率。同时,TIPS还伴随着较高的肝性脑病早期发生率。