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腹腔镜下胃癌手术后血液高凝状态发生的监测及护理
目的 分析腹腔镜下胃癌手术后高凝血状态发生的监测及护理.方法 选取我院2014年9月至2016年1月期间接受腹腔镜下胃癌手术的患者86例,随机分为观察组和对照组各43例,两组手术均由同一组医师完成,给予对照组常规护理,观察组在对照组基础上根据高凝血状态监测结果给予针对性护理.通过检测术前术后凝血指标水平变化及术后并发症发生情况比较两组护理效果.结果 两组术前各项凝血指标均低于正常水平且比较无统计学意义(P＞0.05),两组各项凝血指标在术后3d均略有下降,但术后7d、术后14 d均明显上升(P＜0.05),观察组术后7d、术后14dPT、aPTT、INR均显著高于对照组;观察组并发症发生率为9.30％显著低于对照组30.23％ (P ＜0.05).结论 腹腔镜下胃癌手术患者术后明显处于高凝血状态,密切监测患者凝血状态,实行针对性护理干预对改善患者高凝血状态、减少血栓等并发症的发生有重要意义.
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从北京大学肿瘤医院11年胃癌术后并发症登记数据的学习曲线看并发症的规范化登记
目的 分析北京大学肿瘤医院11年来登记的胃癌术后并发症发生率的变化趋势和学习曲线,探讨如何完善胃癌术后并发症的登记评估.方法 回顾性收集2005年4月14日至2016年2月15日期间北京大学肿瘤医院胃肠外科收治的行开腹或腹腔镜胃癌手术患者的临床资料,剔除临床信息及相关资料不完整者.通过线性回归分析手术安全指标[并发症总体发生率﹑严重并发症所占比例(Clavien-Dindo评分≥Ⅲa并发症占总体并发症比例)﹑二次手术率和围手术期病死率]和主要并发症发生率随年份变化的趋势.结果 共5666例患者纳入分析,男性4111例(72.56%),女性1555例(27.44%);年龄(58.87±11.50)岁,体质指数(BMI)(23.15±3.30)kg∕m2.2005—2006年305例,2007—2008年810例,2009—2010年957例,2011—2012年1163例,2013—2014年1421例,2015—2016年1010例.全组总体二次手术率为2.34%(133∕5666),围手术期病死率为0.41%(23∕5666),并发症发生率为19.66%(1114∕5666),严重并发症所占比例为32.28%(338∕1047),未行Clavien-Dindo评分的患者占登记并发症总数的比例为6.01%(67∕1114).线性回归分析显示,二次手术发生率(r=0.13,P=0.801)和围手术期病死率(r=0.58,P=0.231)自2005年来均维持在较低水平(均分别<4%和<1%),差异未见统计学意义(均P>0.05).而登记的并发症发生率呈较明显上升趋势,2005年至2014年间,并发症发生率从3.93%(12∕305)上升至29.13%(414∕1421)(r=0.92,P=0.010),2015—2016年稍有回落,为22.77%(230∕1010).在所登记的并发症中,严重并发症所占比例呈明显下降趋势,从2005—2006年的6∕9降至2015—2016年的22.73%(50∕220)(r=0.90,P=0.014);未行Clavien-Dindo评分的并发症比例亦呈明显下降趋势,从2005—2006年的25.00%(3∕12)降至2015—2016年的4.35%(10∕230)(r=0.82,P=0.044).全组患者中术后常见并发症依次为感染517例(9.12%)﹑腹腔积液355例(6.26%)﹑胃肠动力障碍252例(4.45%)﹑吻合口瘘181例(3.19%)及出血131例(2.31%).以上并发症自2005年起汇报率都呈较明显上升趋势,吻合口瘘和腹腔积液自2012年后有回落,其余并发症自2014年后出现回落.结论 从北京大学肿瘤医院胃肠外科11年的并发症登记学习曲线显示,在此期间基本数据的变化(如二次手术率和围手术期病死率)相比登记并发症数据改变更能准确反应手术安全性;使用Clavien-Dindo评分系统对并发症进行分级有助于通过并发症数据进行外科手术质量和安全评估.
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腹腔镜在胃癌手术中的应用
腹腔镜技术用于胃癌手术始于上个世纪 90年代初,但至今仍限于各国的少数医院而未普及开展,国内个别医院也只限于个例报道.究其原因,腹腔镜下胃癌手术的技术难度大,此技术对肿瘤的根治性原则能否实现临床上尚有疑问.但现有经验已经显示了腹腔镜下胃癌手术创伤小、痛苦轻和恢复快的优势 [1-3].因此如何正确、合理地将腹腔镜技术应用于胃癌手术是一项重要课题.
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进展期胃癌手术生活质量的评价
生存质量 (quality of life, QOL)，又称生活质量或生命质量，是评估疾病治疗效果的重要指标，近年来，越来越受到重视。胃癌病变及手术引起的病理生理变化，必然导致患者的躯体功能、生理功能、精神状态等改变，从而影响患者的 QOL。评定 QOL的主要依据是患者的身体、心理、社会等方面的状况，既要有定量资料，又要有定性资料，并且将定性指标量化，通过综合方法来建立 QOL量表的测定内容。临床上多采用 Spitzer方法 [1]进行评定患者的 QOL。其指标包括： (1)活动情况，根据能全职或几乎全职工作学习、需要适当的帮助或减少工作时间、不能工作或学习进行评定； (2)日常生活情况，根据能自理、需要帮助、不能自理来评定； (3)健康状况，根据绝大部分时间感觉良好、缺乏朝气、感到病重评定； (4)受支持情况，根据良好的社交关系及他人的支持、有限度地支持、当病情需要时才支持来评定； (5)情绪状态，依据冷静、积极、有时焦虑和消沉、经常忧虑和消沉评定。 1997年台湾吴秋文介绍胃癌手术 QOL的测试评分表 [2]，其指标包括食欲：按良、中、差评定；腹泻、便秘、吞咽困难、饭后腹胀、呕吐、灼心感、头晕、失眠等症状：用从不、有时、常常来表示其程度；此外饮食类型（普通饮食、半流质、流质）、饮食量（增加、不变、减少）、每日饮食次数、体重减轻情况、进食时间等也是评价的重要指标。
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胃癌缩小手术与扩大手术的选择与评价
当今,胃癌手术可分为缩小手术 (用于治疗早期胃癌 )、标准根治术与扩大根治术 (主要用于治疗进展期胃癌 )和非治愈手术 (为晚期胃癌的姑息治疗方法 ),本文重点介绍缩小手术与扩大手术的适应证与术式.为此,应先弄清标准根治术的定义,比其小者谓之缩小手术,比其大者谓之扩大手术.
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直线吻合器在胃癌腹腔镜手术中的应用
1994年，日本的Kitano等［1］首次将腹腔镜技术应用于胃癌的手术治疗。此后20多年间，接受腹腔镜手术治疗的胃癌患者越来越多，其已经成为胃癌手术治疗的重要手段，在东亚等国尤其如此。初胃癌的腹腔镜手术多是通过“腹腔镜辅助”的途径来完成的，即通过辅助小切口来完成消化道的重建。其优势在于术者可以按照开放手术的习惯进行消化道的重建，利于掌握。随着腔镜技术的成熟与发展，全腹腔镜手术现在逐渐成为研究的热点［2］。全腹腔镜手术需要在镜下完成消化道的重建，而在开放手术和腹腔镜辅助手术中应用广泛的圆形吻合器，在全腹腔镜手术中应用受到限制。诸多利于全腹腔技术圆形吻合器的方法被提出，如：反穿刺法、经口吻合器钉砧头置入（OrVil）等，但是操作过程往往比较复杂［3］。直线吻合器的应用极大地促进了全腹腔镜手术的发展。和圆形吻合器相比，直线吻合器在腔镜手术中能够通过Trocar进入腹腔，操作方便，吻合器的钉仓也更易置入消化道中［4］。且在操作过程中不会影响气腹压力的维持。目前常用的胃癌全腹腔镜手术消化道重建方式如三角吻合、食管-空肠侧侧吻合（Overlap吻合）等都是通过直线吻合器完成的。北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心从2013年开始，在胃癌的腹腔镜手术中广泛应用直线吻合器进行消化道重建，本文旨在总结我中心在腹腔镜胃癌手术消化道重建中直线吻合器应用的情况，并从理论角度提出直线吻合器消化道重建的模型。
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微创手术新视野--达芬奇机器人在胃癌手术中的应用
腹腔镜手术方式的出现和推广应用，革命性地改变了传统外科的开放性手术。在普通外科学领域，Kitano等［1］于1994年早报道将腹腔镜运用于胃癌手术。经过20多年的发展，腹腔镜辅助胃切除手术方式几乎已经成为外科治疗胃癌的常规选择。然而，在更复杂的手术过程中，腹腔镜手术方法固有的弊端禁锢了它的进步，这些弊端包括较长的学习曲线、单纯的二维平面影像、术者采取的被动非自然姿势导致容易疲劳、“筷子”式的腹腔镜器械限制了活动角度和范围、潜在存在的手部颤动而导致解剖和重建过程中的不精确、眼-手的配合欠协调等［2-3］。腹腔镜需要外科医生在既定的空间内进行重复而精确的操作，很大程度上会导致外科医生灵活性的下降。进一步说，因为腹腔镜操作手柄的不完善设计使得手柄到尖部力量传导的效率较低，容易导致外科医生手部不适和感觉异常［4］。
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前哨淋巴结技术在胃癌手术中的应用
外科手术是目前惟一有可能治愈胃癌的方法,即使肿瘤很小,胃癌根治术仍然是标准术式.然而淋巴结的清扫范围还存在争议[1,2].
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全腹腔镜食管-空肠侧侧吻合
自1991 Kitano 等［1］首次报道腹腔镜胃癌手术以来，腹腔镜胃癌根治术得到广泛开展。目前，腹腔镜远端胃癌根治术的安全性和有效性已获认可［2-4］。随着腹腔镜器械的发展和腔镜外科医生操作技术的提高，腹腔镜胃癌根治术已经从远端胃切除扩展到全胃切除。胃体癌行腹腔镜根治性全胃切除术包括D2淋巴结清扫和消化道重建两个部分。其中，腹腔镜下淋巴结清扫由于腹腔镜特有的放大效应和清晰的视野及良好的显露，现已逐渐被外科医生应用及掌握。但是，全胃切除术后全腹腔镜消化道重建仍为操作难点。腹腔镜全胃切除术后消化道重建方式多样，而Roux-en-Y吻合可有效地减少反流性食管炎，并可维持较好的营养状态，是目前胃体癌全胃切除术后消化道重建的主要术式［5-9］。而全腹腔镜下食管-空肠吻合，是腹腔镜全胃切除术消化道重建的重点与难点，其包括直线切割闭合器行食管空肠侧侧吻合、圆形吻合器行食管-空肠端侧吻合等不同方式，各有利弊，对行腹腔镜全胃切除术后的胃体癌患者，如何选择理想的消化道重建方式，是目前争论的焦点。
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左侧站位更彰显团队配合及手术之美
自1994年日本学者Kitano等［1］报道首例腹腔镜远端胃癌根治术以来，腹腔镜胃癌手术逐步得到开展，且随着腹腔镜技术的进步及手术器械的发展，在我国某些技术相对成熟的单位，腹腔镜手术的适应证已逐步由早期胃癌扩大到局部进展期胃癌D2根治术。在手术发展的历程中，术者的站位几经改变，目前常见的站位包括左侧站位、右侧站位及中间站位。左侧站位是指主刀者站在患者左侧、助手站在患者右侧、扶镜手站在患者两腿之间的一种手术团队布局，主要手术步骤由主刀者站在患者左侧完成；而右侧站位则相反，主要手术步骤是站在患者右侧完成；完全中间站位并不多见，多数腔镜医师仅在手术的某个步骤站在两腿之间以方便操作。目前，日、韩等国医师多采用右侧站位，我国医师多采用左侧站位。笔者根据多年的腹腔镜胃癌手术临床实践，认为左侧站位具有以下优势。
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右侧站位之优势
手术入路的合理选择是腹腔镜胃癌手术顺利施行的前提和保障。这其中涉及到患者的体位、术者的站位、Trocar安放的位置以及胃游离和淋巴结清扫的先后顺序及方法［1］。就术中站位而言，目前常用的包括左侧站位、中间站位及右侧站位［1-2］。国内多数学者采用中间站位或左侧站位。而日韩学者，尤其是韩国学者更青睐于右侧站位。笔者在临床实践中亦采用右侧站位，现结合实践中的体会谈谈右侧站位的优势。
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中国特色的左侧后入路
自1994年日本Kitano等［1］报道首例腹腔镜辅助远端胃切除术治疗早期胃癌以来，腹腔镜在胃癌领域的发展已有20余年。随着腹腔镜技术的成熟与规范化，我国近年来腹腔镜胃癌手术得到了越来越多的开展。然而，由于胃的血供丰富、解剖层面较多、淋巴结清扫复杂和重建方式多样，故其手术难度相对较大，学习曲线较长［2］。选择正确的手术入路是顺利实施腹腔镜胃癌手术的基础。
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完全腹腔镜近端胃切除双通路消化道重建术
根据日本胃癌协会治疗指南, 近端胃切除是适用于胃上部早期胃癌的一种标准手术方式[1].随着微创技术及腔镜器械的发展, 腹腔镜胃癌手术也已成为早期胃癌的合理选择之一.在此趋势下,完全腹腔镜下近端胃切除及双通路消化道重建术体现了微创手术与功能保留手术的结合,国内尚未见此类术式的相关报道. 我中心近期完成1例完全腹腔镜下近端胃切除、双通路消化道重建术,报道如下.
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胃内镜诊断早期胃癌21例
早期胃癌手术5年生存率95%以上,而晚期胃癌多在20%以下[1],发现和诊断早期胃癌是做胃镜检查的主要目的,为提高对早期胃癌的认识,我院自1994年1月至2000年12月,共作胃镜检查15 600例,诊断胃癌429例,其中经胃镜及手术证实早期胃癌21例,占5%.小结如下.
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前哨淋巴结导航外科在胃癌手术中的应用
术中先对前哨淋巴结(sentinel lymph node, SLN)进行标识、切取和冰冻病理活检,如转移阴性,肿瘤区域淋巴结可不清扫或缩小清扫范围,此为前哨淋巴结导航外科(sentinel node navigation surgery, SNNS),目前被成功应用于乳腺癌和恶性黑色素瘤的临床手术治疗中[1-2].研究同时证明,SLN概念也适用于胃癌,胃癌SLN活检的准确性超过95%,由此SNNS被引入胃癌.国外学者分别报道了应用SNNS进行缩小胃癌手术的成功经验,这既可解决一直争论不休的胃癌淋巴结清扫范围问题,又符合外科微创的发展方向,胃癌的SNNS因此被寄以厚望[3-5].以目前的研究水平,SNNS是否已可在胃癌临床应用?其前景如何?本文对此作一综述.
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手术治疗早期胃癌18例
从1990年6月至2004年4月我院行胃癌手术302例,其中早期胃癌18例,占5.96%,现报告如下.
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不能手术治疗的胃癌62例
当今,由于人们保健意识的加强和外科医生手术技巧的提高,对多数胃癌均行根治性或姑息性切除,然而对少数进展期胃癌不能以手术治疗,我院从1991年1月至2006年1月共行胃癌手术366例,其中62例(16.94%)未行相应的胃切除手术,现报告如下.
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单孔腹腔镜胃癌手术的发展与现状
腹腔镜胃大部切除术由于其微创已经作为一种安全的、可被接受的胃良性手术方法。自1994年，KITENO等首次报道了腹腔镜辅助胃癌根治性远端胃大部切除术，目前腹腔镜胃癌根治术已经成了常规的术式。传统的腹腔镜手术具有3～4个手术切口，随之产生的并发症包括切口出血、疝形成和切口感染。近年来由于微创手术的迅速发展和人们对微创要求提高和对于手术后的切口美观要求越来越高及手术医师对微创理念的提升，手术的低侵入性成为手术医师的追求。因脐部为人体天然孔径，经脐单切口手术因其美容优势，成为目前研究热点。随着人们对美容要求的提高及外科手术医师对微创理念的提升，在解除患者病痛的同时，尽可能大限度减少医源性的创伤成为医学发展的主旋律。近年来单孔腹腔镜手术主要被广泛用于胆囊切除术、阑尾切除术以及其他相关手术。由于胃疾病患者数量的增加，近年来单孔腹腔镜在胃癌手术中也获得了很好疗效。
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胃癌手术抗生素使用及术后感染研究
目的：探究不同抗生素使用策略对胃癌术后感染情况的影响。方法选取行胃癌切除术患者150例作为临床研究资料，随机划分成传统策略组和改良策略组各75例。分别采用传统抗生素使用策略和改良策略干预手术的全过程，对比两组患者胃癌术后感染率和菌株耐药情况。结果改良策略组的胃癌术后感染率较传统策略组低（4.0％比14.7％）；菌株耐药比较传统策略组低（0比72.7％），差异均具有统计学意义（P＜0.05）。结论改良后的胃癌手术抗生素使用策略能有效降低术后感染几率，并防止菌株耐药的发生。
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以问题为导向的护理对胃癌手术患者康复水平的影响
目的:探讨胃癌手术患者采用以问题为导向的护理方式对患者康复水平的影响.方法:选取我院2016.03-2017.08收治的100例进行胃癌手术的患者进行研究,对照组进行常规护理,在此基础上观察组进行以问题为导向的护理,评价患者的康复水平.结果:观察组自护能力评分显著高于对照组,疼痛评分低于对照组,存在较大差异性(P<0.05),有统计学意义.结论:胃癌手术患者采用以问题为导向的护理方式可以改善患者的康复水平,提高患者对疾病康复知识的了解水平,促进身体的康复.
