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中国特色医改面临的挑战
此轮医改,我们走了一条独具中国特色的改革之路--基本医疗保险加基本医疗服务,辅之以基本药物以及政府对基层社区医疗卫生机构收支两条线的管控。与其它实行社会医疗保险制度的国家一样,我们的基本医疗保险基金主要通过企业、社会机构、个人缴费和财政资金补助的形式筹集。公立医疗机构提供的基本医疗服务主要由医疗保险付费、政府补助和个人付费的方式补偿。
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关于社会医疗保险付费制度的思考
国内外医疗保险制度改革的实践表明,付费制度的改革和完善是控制医疗保险费用支出的有效办法[1].医疗保险付费制度通过对医疗机构(以下简称供方)和参保人(以下简称被保险方)行为的监督、控制,使基本医疗消费保持适当水平,从而合理、有效地使用有限的医疗保险基金,确保医疗保险基金的抗风险能力.如何借鉴国际上的经验,建立科学的医疗保险付费制度,而在供方、被保险方、医疗保险管理部门三方之间形成有效的利益约束机制,既调动供方的积极性,又合理使用医疗费用,是一个值得深入探讨的问题.
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合作医疗大病统筹基金的实践与研究
近几年来,宝山区各乡镇普遍建立了合作医疗制度,在此基础上,从1996年起建立了区合作医疗大病统筹基金(简称大病基金),由区合作医疗保险基金管理委员会办公室(简称区合医办)负责具体事宜,为患大病的参保者提供了保障.
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宝山区合作医疗大病统筹基金影响因素分析
传统的农村合作医疗主要是以镇办镇管为主要形式,其覆盖面小,保障程度低,对基金的管理控制各地区差异较大,由于医药费报销采用先支付后报销的方法,对合作医疗供、需方在医药费使用的合理性方面缺乏管理措施,随着上海近几年农村经济发展和城市化发展趋势,以乡镇为单位的基金统筹管理模式已制约了合作医疗的发展.宝山区从1996年开始对大额医疗保险基金实行全区统筹,经过几年的运作各类管理趋于完善[1].本文对2001年~2004年大额医药费(简称大病基金)统筹管理情况进行分析.
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数字
财政部近日公布的《2014年全国社会保险基金预算情况》显示,到今年年末,我国城镇职工基本医疗保险基金年末滚存结余预计为8618亿元,居民基本医疗保险基金滚存结余预计为2133亿元,总结余预计将达10751亿元。
《情况》显示,预计今年城镇职工基本医疗保险基金收入比上年增长10.2%,支出比上年增长13.3%;本年收支结余929亿元,年末滚存结余8618亿元。预计居民基本医疗保险基金(包括单独管理的城镇居民基本医疗保险基金、新型农村合作医疗基金及城乡统筹地区统一实行的城乡居民基本医疗保险基金)收入比上年增长14.1%,支出比上年增长11.9%;本年收支结余316亿元,年末滚存结余2133亿元。 -
加强对大额病历管理的探讨
众所周知,医疗保险管理的目标是保险基金的收支平衡,使有限的医疗保险费用发挥更大的效益[1],以适应医疗保险制度的改革[2].因此,医疗费用的管理是医院医疗保险管理办公室的一项重要工作.我院2002年医疗保险患者出院5 346人次,超过5万元的大额病历146人次,占出院总人数的2.73%,其医疗费用占总申报资金的16.43%.为加强大额病历的管理[3],我院对医疗保险大额病历进行了自查,发现存在一些问题,对此提出有针对性的、相应的科学管理办法和应对措施,并附以实施是十分必要的[4].
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浅议医疗保险费用的控制
医疗保险制度的平稳运行和可持续发展,离不开行之有效的医疗费用控制机制.医疗保险费用的支出要保持在可筹集到的保险基金总量和各方承受能力的范围之内.因此,应建立医疗卫生、药品监督与医疗保障三部门密切合作的医药费用控制机制,逐步完善医疗保障制度,以便能大限度地保障广大职工的基本医疗.
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老年护理产业陷“有市无价”窘境
原卫生部卫生经济研究所卫生发展与战略研究室主任李卫平9月7日在“2013中国护理管理论坛”上表示,我国老年护理服务产业存在巨大的供需矛盾。要改变这种“有市无价”的现状,需要调整我国对护理服务的补偿机制。国家应制定发展护理产业的相关政策,对民办营利性护理院减免税收;开展护理成本研究,逐步提高医院、护理院和家庭病床上门服务的收费标准,增加的收费应纳入医保范围;还可以考虑从医保基金中划拨出一部分建立专门的护理保险基金,对老年护理服务进行补偿。
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我院职业病工伤康复保险基金扣减情况及对策
为了减少职业病康复及工伤保险基金支付扣减情况,2008年7月起,我院借医院质量管理年之季,采取相关措施,明确临床工作人员的责任,积极发挥工伤保险专管员的作用,使职业病康复及工伤保险基金支付扣减情况得到明显改善.
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医院骗保都是体制惹的祸
医院"骗保"现在已经成了一种普遍现象.1月25日,又有6家天津医院因存在"骗保"欺诈行为被公开通报并实施处罚.天津市社会保险基金管理部门同时终止与这6家违规医院的"服务协议".
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从江津市农村合作医疗试点看新型农村合作医疗存在的问题和对策
新型农村合作医疗是以政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度.即村民个人、地方财政和中央财政各筹10元,形成村民每年每人共30元的医疗保险基金.在自愿的前提下,凡参加合作医疗的,每年每人缴纳10元的合作医疗基金,即可享受15元的门诊医疗费,按规定报销一定比例的住院医疗费.这是党中央努力实践"三个代表"重要思想,密切党群关系、统筹城乡发展的一项重要举措,是一项利国利民的"民心工程".这项工程自2003年实施以来,江津市每年参保农民数均占常住农村人口数的61.00%,得到了全市大多数农民的肯定,但是,由于多方面原因,存在的问题也不容忽视.笔者在调研的基础上,就此作如下浅析:
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福建出台城镇医保基金先行支付办法
近日,《福建省城镇基本医疗保险基金先行支付暂行办法》出台,规定该省所有参加城镇基本医疗保险并正常缴费的职工或者居民,由于第三人的侵权行为造成伤病的,其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。如果因为第三人不支付或者无法确定第三人的,参保人员可向参保地医保经办机构提出申请,由医保基金先行支付参保人员的医疗费用。《办法》同时规定,医保基金在先行支付后,应由医保经办机构负责依法对医保基金开展追偿工作。如果第三人逾期不偿还,医保经办机构可向人民法院提起诉讼。
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实施临床路径管理推进医保支付制度改革
我国的医保制度的医疗保险模式和发展情况面临着一个难题,就是医疗保险支出的过快增长,给社会经济带来了巨大的压力[1].医疗保险基金快速增长的一个重要原因就是原有的按项目付费的支付制度.为了保证医保制度的可持续发展,国家把完善支付制度作为今后改革的重要方向.医保的支付方式基本分为两类:预付制和后付制.
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医疗保险住院费用拒付原因分析与对策
基本医疗保险的监督管理一直是全球性的难题,其中住院医疗费用是医疗保险基金中支付的主要部分,因此住院费用就成为医疗机构监管的重中之重[1].通过定期医疗保险政策培训及患者出院前的清单审核,使他们成为医保政策的自觉执行者.
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又到一年滑雪季
请勿把雪道当成F1赛车场瑞士,一向被誉为是滑雪爱好者的天堂,每年冬季,都有数以十万计的人们涌向瑞士各大滑雪场.而据瑞士全国事故保险基金统计,每年有7万人会在滑雪时发生事故,许多滑雪者的冲刺速度达到每小时50公里,发生撞击的力量相当于从9.8米高处坠落到地面,会造成严重伤亡.
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河南省新型农村合作医疗卫生部门与商业保险基金委托承办模式的比较研究
新型农村合作医疗(以下简称新农合)已在全国范围内广泛发展,截止2008年底,全国开展新农合的县(市、区)已达2 729个,占总县数的95.45%,共筹集新农合基金784.6亿元,参加新农合的农村人口达8.15亿人,参合率达到91.53%[1].为了解卫生部门及商业保险公司承办模式的不同,本研究于2009年3、4月以河南省X县(卫生部门承办)及Y县(商业保险基金委托承办)为现场进行调查研究,对比两种承办模式实施效果.
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医保、农保患者住院医疗费用影响因素分析
随着国家城镇职工基本医疗保险制度(以下简称"农保")和新型农村合作医疗制度(以下简称"农保")的逐步完善,医保、农保病人占医院患者的比例逐年提高,已成为医疗费用的主要支付者.分析医疗保险和新型农村合作医疗患者的住院费用及影响因素,对控制医疗费用的快速增长、合理利用卫生资源和保证保险基金的收支平衡等具有积极意义.
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试论社会医疗保险物流式定点药店的可行性
社会医疗保险中药品支出比例过高的现象成为目前焦点性问题,如何通过减少药品支出比例在社会医疗保险基金支出中的比例从而有效控制保险基金的合理支出,提高参保人员的医疗保障水平.提出了通过成立社会医疗保险物流式定点药店的解决途径,并就其对社会医疗保险的正面与负面影响进行了可行性分析讨论.
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湛江:补充医保二次发酵
2009年,以"城乡一体、市级统筹,商业保险参与"为鲜明特点的"湛江模式"搅动了整个医疗界,为商业保险公司进入社保领域提供了样板.运行三年,"湛江模式"走出了自己的一条医保改革之路,虽然很多地方已日趋成熟并成效初显,但仍待进一步完善.在《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》出台前,国务院医改办副主任徐善长到湛江考察,在对"湛江模式"充分肯定的基础上,建议广东省湛江市社会保险基金管理局前往太仓学习.
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DRGs的中国困境与路径
医疗保险基金是患者的一个集合.它被赋予了两项基本功能:其一是分担患者经济负担;其二是抑制医患道德风险.中国在医疗保险发展的十几年中,实现了基本医疗保险的全覆盖,医疗费用分担率也高达50%~ 80%,可以说基本完成了第一个功能.但中国人均医疗费增长率高达20%,个人支出占医疗总费的34%,看病贵的问题尚未根治,这就亟待强化第二个功能.因此,这就涉及医保付费方式中的DRGs.DRGs实际上是医疗机构、医保以及患者(下称"医保患")三方的社会共识,同时也是建立医疗服务治理机制的一个突破口.