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中国医疗保险制度探讨
中国的医疗保险制度必须适应中国目前及将来的卫生体制结构框架,承担特定历史条件下的功能,在实践中,应将现在的基金支付功能扩展至第三方支付的竞争性购买功能,改革国家对医疗服务的补偿方式,提高国家对卫生事业财政补贴的效率,推动卫生体制的渐进式改革.
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新型农村合作医疗基金预警系统的建立与应用
在新型农村合作医疗的管理工作中,为防止农村合作医疗基金超支或过多节余,建立基金预警系统是非常有必要的.预警系统的建立包括:收集农民患病情况、就医情况和医药费用情况等资料,进行费用测算和基金划分,生成基金支付计划,收集基金使用情况的资料,参照支付计划进行基金预警,分析超支原因和提供基金调控建议等内容.现将预警系统的建立过程和应用介绍如下.
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医疗保险总额预付实践探索及问题分析
医疗保险支付制度改革是深化医药卫生体制改革的重要内容,建立医疗保险对医疗费用增长的制约机制是支付制度改革的重要目标.北京市从2011年下半年开始开展总额预付制试点工作,我院是北京市首批四家试点医院之一.该试点方案的主要内容是根据“总额预算、定额管理、基金预付、超额分担”的原则,以2010年下半年试点医院发生的医疗保险应支付职工医疗保险门诊和住院医疗费用总额为基数,按平均9%的增量,确定2011年试点医院医保定额管理指标.对于医疗保险费用总金额超过定额管理指标10%以内的,医保基金支付92%,试点医院支付8%;超过定额管理标准10%以上的,医保基金支付85%,试点医院支付15%[1].
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对新版药品目录的一点看法
<中国误诊学杂志>编辑部:以前我们一直沿用2001版药品目录,直到国家2004版药品目录和河北省2005版药品目录出台,对于基本医疗保险来说,新版药品目录明显扩容了.新版药品目录实施后,可由医疗保险基金支付费用的药品达到了2 125种,其中西药1 139种,中成药939种,民族药47种.
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下好江苏异地就医这局棋
近年来,随着江苏省医疗保险覆盖面的不断扩大,异地就医行为不断增加.到2007年,全省异地就医人数已达到26.58万人,占参保人数的2%;异地就医发生的医疗费用为14.17亿元,其中医保基金支付11.96亿元,占医保基金总支出的8.76%.面对如此庞大的人群和高额的支出,如何解决好参保人员的异地就医及费用报销问题,将是直接关系到新医改"人人享有医疗保障"目标顺利实现的关键.
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国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2009年版)
凡例《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(简称《药品目录》)是基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付药品费用的标准.临床医师根据病情开具处方和参保人员购买与使用药品不受《药品目录》的限制.“凡例”是对《药品目录》中药品的分类与编号、名称与剂型、限定支付范围等内容的解释和说明,是《药品目录》的组成部分,其内容具有政策约束力.
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我院职业病工伤康复保险基金扣减情况及对策
为了减少职业病康复及工伤保险基金支付扣减情况,2008年7月起,我院借医院质量管理年之季,采取相关措施,明确临床工作人员的责任,积极发挥工伤保险专管员的作用,使职业病康复及工伤保险基金支付扣减情况得到明显改善.
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医改初期医院与医保部门工作的改进与协调
我市自2000年元月1日起施行<城镇职工医疗保险制度改革方案>以来,已运行了8个月.其中,医疗保险基金支付的管理是医保部门工作的主要方面.医保基金的合理使用,主要体现在医保部门作为第三方付费机构,通过监督和审核医疗机构的医疗服务行为,按照某种结算方式,与医院进行相应的医疗费用结算.医疗保险制度的实施,对医院提出了新的挑战,医保部门与定点医院双方关系的协调与合作,是医保工作成败的关键.本文就医保初期这两方面工作的改进与协调做初步分析探讨.
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医保即时结算挑战政府改革
医疗保险即时结算,指参保人就诊后在第一时间清结患者和医疗保险基金对医疗服务机构的支付责任.传统做法是先由患者垫付,然后到医疗保险基金处依法报销大部分费用;进一步的做法是在医院财务窗口结算,医疗保险基金支付部分在网上结算,患者需要自付现金.
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医疗保险参保人员年龄结构老龄化的研究
城镇职工基本医疗保险已在全国各地推行,一种新型的职工医疗保险制度已基本建立.随着社会经济的发展,居民生活水平的改善和医疗技术水平的提高,居民的期望寿命不断提高,居民的年龄结构趋于老龄化,参保人员的年龄结构也逐渐向老龄化过渡,医保基金的支付压力越来越大,应及早对参保人员结构老龄化问题进行研究.笔者通过对镇江市参保人员年龄结构的分析,提出了缓解老龄化社会医疗保险基金支付压力的措施,供管理层决策参考.
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参保人"异地就诊"现金结算管理探讨
参保人"异地就医"医疗费现金结算因其人员流动性大,不易管理,成为医疗保险基金支付管理工作关注的焦点.本文就此进行分析,并提出相应措施和建议.
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上海市医疗保险按病种支付的实践探讨
上海市从20世纪卯年代初期开始,持续推进医保改革,在努力实现医疗保险制度全民覆盖的同时,不断完善医保基金支付办法,逐步形成了以预算管理为主体,按病种付费、按床日付费等支付方式相配套的医保费用组合支付体系.至今,按病种付费已扩展到 17 个病种,取得了一定的成效,但也存在控费力度较小、过程管理有待细化等问题.
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天津市医保病人对住院医疗服务的利用情况分析
近年来,全国各地在推行城镇职工基本医疗保险制度过程中,大都采用了板块式管理模式,只将住院医疗服务列为医保基金支付范围,而门诊服务多采用其它附加保险等形式保障.天津市2001年11月开始实施的城镇职工基本医疗保险制度,采用的就是板块式管理模式,即"统筹基金管住院、个人账户管门诊"(肾透析、糖尿病等七种特殊门诊视同住院),另以门(急)诊大额补助为补充.
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医改实施药事服务费伦理学分析
2010年2月23日,国务院卫生部联合五部委发布了<关于公立医院改革试点的指导意见>(以下简称<指导意见>).<指导意见>指出,要坚持公立医院的公益性质,并明确了9项试点的主要内容,<指导意见>还明确表示,要取消药品加成,采取增设药事服务费和调整部分技术服务收费标准等规定,并由医疗保障基金支付和增加政府投入等途径予以补偿.而药事服务费的制定,原则上按照药事服务成本,并参考我国目前社会承受能力等因素,纳入基本医疗保障报销领域.药事服务费政策出台后,引起了社会的广泛争议,很多人士认为这是另外一种形式的药品加成,新医改的实施还是不能实现医药分家,本文着重从伦理学角度,结合目前社会上几种主要意见,分析新医改中实施药事服务费的合理性.
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筹好、管好、用好新型农村合作医疗基金的体会
如何筹好、管好、用好新型农村合作医疗基金,是新型农村合作医疗制度建立、推广和长效运行的关键.金华市婺城区新型农村合作医疗管理委员会十分重视基金管理,制定和完善了基金筹集、基金结存和基金支付的一整套管理措施,使基金管理工作实现了"规范、安全、公开、公正"的目标.
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新农合大病保险全面推开
《关于做好新型农村合作医疗几项重点工作的通知》要求,将符合条件的村卫生室纳入新农合定点范围;完善一般诊疗费政策,将乡村医生的一般诊疗费标准在现有基础上提高1元,且一般诊疗费不低于5元,新增部分由新农合基金支付。