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医疗保险总额预付实践探索及问题分析
医疗保险支付制度改革是深化医药卫生体制改革的重要内容,建立医疗保险对医疗费用增长的制约机制是支付制度改革的重要目标.北京市从2011年下半年开始开展总额预付制试点工作,我院是北京市首批四家试点医院之一.该试点方案的主要内容是根据“总额预算、定额管理、基金预付、超额分担”的原则,以2010年下半年试点医院发生的医疗保险应支付职工医疗保险门诊和住院医疗费用总额为基数,按平均9%的增量,确定2011年试点医院医保定额管理指标.对于医疗保险费用总金额超过定额管理指标10%以内的,医保基金支付92%,试点医院支付8%;超过定额管理标准10%以上的,医保基金支付85%,试点医院支付15%[1].
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总额控制不等于总额预付
过去的十多年间,我国经济快速增长,财政收入增加,医疗保险基金数额增长迅速,覆盖面也快速扩大.到2011年,筹资来源、覆盖人数基本达到稳定的状态,再靠人数的增长带动筹资已无可能.医保基金增加将主要取决于国家经济增速.但近几年,国家经济增长放缓,而医疗费用的增长速度却越来越快,控制医疗费用的过快增长成为当务之急.于是总额预算成为一项控制工具,在我国进入实施阶段.
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伍冀湘:公开预算协商共赢
2011年7月,首都医科大学附属北京同仁医院、北京朝阳医院、北京友谊医院,以及北京积水潭医院4家医院,被列为总额预付的首批试点单位.北京市的医保总额预付制是依据总额预算、定额管理、基金预付、超额分担的原则,以上一年医保支付医院门诊和住院的医疗费用为基础,根据当年医保基金筹集总额,按一定增量,确定下一年医保定额管理指标.
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朱夫:理性医保量入为出
江苏省镇江市有近20年的医疗保障制度改革经历,也通过多年的探索和创新,逐步实现了城乡一体、多层次覆盖全民的医疗保障体系.2001年至今,镇江医保实行的是以“人头”指标为核心的“总额预算、弹性决算和部分疾病按病种付费相结合”的付费制度.如今,几乎所有就诊人群都有医保,医院不主动适应医保将难以生存发展.以镇江市第一人民医院(下称“镇江一院”)为例,2012年门诊职工参保诊疗患者达88.42万人次,占总服务人次的60%,医院业务总收入7.28亿元,其中医保收入占53%.
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供方支付方式研究及政策建议
1978年改革后的我国实行的是按服务项目付费为主、政府预算为辅的支付方式."总量控制、结构调整"起到了一定的控制医疗费用上涨的作用.公费、劳保医疗受到按服务项目付费方式的冲击.城镇职工医疗保险制度和农村的合作医疗制度都对供方支付方式进行了一些有益的探讨.结合国内外经验,混合支付系统是供方支付方式在未来的发展趋势.
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对台湾地区全民健保总额控制下相对值表制度介绍及思考
总额预算支付制度限制了健保费用的总支出,相对值表制度确定了医疗服务项目的支付标准,两种制度的配合使用为台湾建立了公平合理的健保支付框架,对健保的良好运行和持久经营功不可没.本文通过对台湾地区此两种制度在健保支付方面的具体应用情况的介绍,并结合大陆地区试点城市类似模式的实施情况,对此模式提出思考与评价.
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从医疗费用情况看完善支付机制的重要性
全国各试点城市都十分重视职工医疗保险支付机制的健全与完善,加强对医疗保险支付结构和比例的研究.镇江市在7年医改过程中,对职工医疗保险费用结算办法进行了4次修改和完善,已由医改初期的单一的定额结算,过渡到2001年的总额预算、弹性决算和按病种付费相结合的综合办法.
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按病种付费在医保费用结算中的实践与探索
医保费用的结算是医疗保险工作的重要环节,镇江市作为首批医疗保险改革试点城市之一,对医疗费用的结算办法进行了不断的探索与完善.从1995年的"按服务单元付费"到之后的"总额控制"、"个人账户按实支付、统筹基金总额控制".从2001年起,我们又进行了"总额预算、弹性结算、部分疾病按病种付费"相结合的复合式结算办法的探索.经过近几年的实践,不断地调整充实,目前已形成了操作性较强、符合镇江市医疗保险现状的部分疾病按病种(含手术,下略)付费的结算办法.
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台湾地区全民健保总额预算制度设计与运行效果评述
总额预算制作为医保对供方主要支付方式之一在国际上得到广泛应用,上海、北京等地区也开始在不同程度上通过总额预算方式实现支付方式改革.总额预算作为一种控制医疗费用过快增长的方式既有优势也存在弊端.以我国台湾地区为例,介绍总额预算制度的运行机制和总额制定方式,并探讨总额预算制的实施效果,分析总额预算达到效果优化的制度设计,为改革提供政策借鉴.
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医疗费用"总量控制、结构调整"政策医疗服务收费标准调整技术
通过劳务收费标准调整和药品收入增长控制之间的平衡,在不损及医院利益的前提下,控制医疗费用增长幅度,是医疗费用"总量控制、结构调整"政策控制医疗费用增长的根本思想之所在.为体现这一思想,本文研制了医疗费用"总量控制、结构调整"政策中医疗服务收费标准调整技术.
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我国的医疗改革还有希望吗
期望"三项改革"在短期内取得突破,只有变目前的按服务项目收费为"总额预算"基础上"按服务量(服务单元)"收费,舍其别无他法.此办法将带来下列直接好处:(1)根除看病贵问题,纳医疗费用增长在社会可承受范围;(2)彻底扭转以药养医,医院将出现药品平价进平价出;(3)社会各方利益容易协调.三项改革目标也得以实现.
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上海市部分三甲医院实施医疗保险费用控制政策的抽样调查
目的 对上海市目前医疗保险费用控制政策进行调查分析,为医疗保险费用的控制提出可行性建议.方法 对5所上海市三级甲等医院400名医生和患者进行问卷调查,问卷结果使用Microsoft Excel 2000 工作表进行归纳,同时收集上海市仁济医院医疗保险办公室2001年~2006年的报表数据,对数据进行统计分析.结果 医保总额控制为医患双方所接受,按病种收费是比较理想的方式,药品费用的控制是医患双方关注的焦点.结论 根据此次抽样调查结果显示上海市部分三级甲等医院自实行医保费用总额控制以来,医疗保险费用得到了有效的控制,其关键在于对医疗实践中供方和需方不合理医疗消费行为进行了制约.
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支付方式对初级卫生保健医生行为的影响
与初级卫生保健医生相关的支付方式有三种:薪酬支付、总额预算支付和按服务项目支付.本文通过对三种支付方式在初级卫生保健服务中的激励作用进行比较分析,评价了支付方法对初级卫生保健医生行为的影响.
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医疗保险费用"超总控"账务处理的探讨
1995年镇江市开始职工医疗保险试点,医院作为定点医疗机构,对参保职工医疗费用的结算,由原来的向单位结算,转为向医保管理中心(医保局)结算,采用"总额预算、弹性结算、部分疾病按病种付费、超支不补"的方式.
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现行医保结算政策下医院面临的问题及对策
镇江市现行医疗保险管理模式为"三段通道式",即个人账户段、个人支付段和社会统筹段相结合,与之相配套的医疗保险费用结算办法为"总额预算,弹性结算,部分疾病按病种付费".多年来的实际运行结果表明,医院在医保运行管理中面临着较多问题.
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医保“总额预算”支付方式与公立医院改革--以珠海市为例
分析珠海医保支付方式改革对公立医院改革的影响,认为当前珠海医保支付方式改革对公立医院改革的促进效应并未显现,指出“总额预算”方式存在的问题,并提出相应建议。
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合作博弈还是非合作博弈?--镇江市医保费用结算方式演变的启示
一、镇江市医保费用结算的历程与特点镇江作为全国医改试点城市之一,经过9年多的努力,已经初步建立起多层次的社会医疗保险体系.目前,参保人员共有38.94万人,其中基本医疗保险参保人员28.32万人,定点医疗机构216家.9年来,经过1995~1996年的"按服务单元付费",1997~1998年的"总量控制、定额结算",1999~2000年的"统筹基金费用总量控制、个人账户费用按实支付"以及2001~2004年的"总额预算、弹性结算和部分疾病按病种付费相结合"等多种医保费用结算办法,不断探索完善,比较好地控制了医疗费用的过度增长势头,实现了基金收支平衡.
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医疗成本控制的理论与实践
医疗费用的控制存在着一个两难困境,医疗费用的上升带来很多社会、政治和经济的问题.其上升的原因主要是医疗服务部门的浪费、欺诈和权利的滥用,人口结构的变化以及管理的效率等.控制成本上升的方法有管理保健方法和总额预算方法.如果引进管理保健政策,可能对中国医疗费用的降低没有多大帮助.可以借鉴总额预算的有关做法来降低医疗服务的成本,这对患者、医疗服务的提供者、医疗卫生的管理者和整个社会而言都有好处.