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合作博弈还是非合作博奕?--镇江市医保费用结算的启示
我国城镇职工医疗保险制度改革的核心任务之一就是要保障广大群众的基本医疗和遏制医疗费用的过快增长,使人们基本医疗消费水平与我国的生产力发展水平相适应,使财政、单位和个人都能承受,逐步建立一个新型的,对供、需、保三方都有制约作用的医疗费用控制机制.本文试图通过国务院首批试点城市之一的镇江市医改以来的实践,探讨合作博奕与非合作博奕在医疗费用控制机制中的不同影响,为建立我国医疗保险费用控制机制提供有效途径.
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医疗机构如何控制医疗保险费用不合理增长
当前,医疗费用的上涨,医疗费用的控制是医疗保险改革中的一个难题.医疗机构如何实施有效的管理,合理控制医疗费用的增长,争取经济效益和社会效益的共同发展,是医院医疗保险管理中的重要部分.
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金融风暴又掀医保改革浪潮
伊丽莎白·斯莱皮茨一直不敢去看她近的退休账号结单.她说:"账号上的钱已经大大缩水,比以前少了很多."然而,她大的担忧是将来退休后如何支付医疗保险费用.
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医疗"特区"及其他--日本医疗改革介绍
前言几年来,日本相继在医疗卫生服务的提供、医疗费用和医疗保险费用支付方式上进行了一系列的改革.
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体验不一样的护理管理
荷兰是个美丽的国家,位于欧洲西北部,国土总面积为41864平方公里,濒临北海,与英国、法国、德国、比利时接壤,以奶酪、风车和木鞋等特色产品而闻名。荷兰有着繁荣和开放的经济,农业实现了高度机械化,畜牧业也是世界闻名。荷兰在医疗卫生的投入非常大,占中央政府财政预算的20%左右,占地方政府财政预算的40%。荷兰的医疗费用在整个欧洲来说可能是高的(英国的占中央政府30%以上),医疗费用总计达到国民生产总值的10%(英国8%)。荷兰的社会医疗保险制度是根据患者对医院满意度的排名来提供患者的医疗保险费用,如果此医院患者的满意度排行在后几名,这家医院就没有医疗保险提供,那么就意味着这家医院要倒闭关门了。
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加强对大额病历管理的探讨
众所周知,医疗保险管理的目标是保险基金的收支平衡,使有限的医疗保险费用发挥更大的效益[1],以适应医疗保险制度的改革[2].因此,医疗费用的管理是医院医疗保险管理办公室的一项重要工作.我院2002年医疗保险患者出院5 346人次,超过5万元的大额病历146人次,占出院总人数的2.73%,其医疗费用占总申报资金的16.43%.为加强大额病历的管理[3],我院对医疗保险大额病历进行了自查,发现存在一些问题,对此提出有针对性的、相应的科学管理办法和应对措施,并附以实施是十分必要的[4].
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基于风险矩阵的临床路径风险等级评估
医疗风险是指存在于临床路径中,可能对患者造成伤害以及导致患者利益损失的不确定性因素,主要包括医疗事故、并发症及不良反应等[1].然而,医疗行业的高风险属性以及医疗纠纷逐年增多等问题的存在,使得医疗风险管理成为医院长期以来的管理难题.针对如何降低医疗风险、保障患者就诊医疗安全、提高医疗卫生服务质量这一问题,国内外学者做了大量研究.Pasternak[2]通过对高风险手术研究发现,风险评估及管理标准化等不确定性因素会增加手术风险因素数据的收集难度,并提出应以关键风险因素为重点进行手术风险等级评估;Dimick[3]等指出医院进行质量改进工作可以降低高风险人群术后并发症风险;国内学者在如何建立医疗风险预警系统方面进行了大量研究,部分学者运用自组织神经网络、诊断相关组等方法对医疗保险费用、医疗质量安全及风险等级评分等方面也进行了应用探索[4-9].目前国内医疗风险研究主要集中在医疗风险理念提出及基本方法应用层面,缺乏从临床路径风险角度对医疗风险等级进行预测.现在研究国内外医疗风险及其他领域风险的基础上,采用风险矩阵对临床路径风险等级进行预测[10-13].首先,采用事故树分析法(fault tree analysis,FTA)分析临床路径关键风险因素.然后,设计风险矩阵(risk matrix)对关键风险因素进行排序.后,通过层次分析法确定关键风险因素的权重,预测临床路径风险等级.
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临床手术与操作名称速查系统的研发和应用
手术与操作分类是医院病案信息加工、检索、汇总、统计的主要工具,无论是在医疗管理、科研教学,还是在医疗保险费用赔付等方面,手术与操作分类同国际疾病分类具有同等重要价值[1].我国新医改明确提出,加快推进卫生信息标准化建设以及医疗保险费用科学核算和支付体系改革进程.随着医学科技的快速发展,新术式和新操作数量不断增多,存在名称不规范、编码不统一、查询和统计困难,难以满足卫生信息标准统一和医疗保险科学管理要求[2-4].
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浅议医疗保险费用的控制
医疗保险制度的平稳运行和可持续发展,离不开行之有效的医疗费用控制机制.医疗保险费用的支出要保持在可筹集到的保险基金总量和各方承受能力的范围之内.因此,应建立医疗卫生、药品监督与医疗保障三部门密切合作的医药费用控制机制,逐步完善医疗保障制度,以便能大限度地保障广大职工的基本医疗.
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医疗保险总额预付实践探索及问题分析
医疗保险支付制度改革是深化医药卫生体制改革的重要内容,建立医疗保险对医疗费用增长的制约机制是支付制度改革的重要目标.北京市从2011年下半年开始开展总额预付制试点工作,我院是北京市首批四家试点医院之一.该试点方案的主要内容是根据“总额预算、定额管理、基金预付、超额分担”的原则,以2010年下半年试点医院发生的医疗保险应支付职工医疗保险门诊和住院医疗费用总额为基数,按平均9%的增量,确定2011年试点医院医保定额管理指标.对于医疗保险费用总金额超过定额管理指标10%以内的,医保基金支付92%,试点医院支付8%;超过定额管理标准10%以上的,医保基金支付85%,试点医院支付15%[1].
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实施医疗保险后医疗服务需求变化对医院的影响
北京市于2001年1月1日开始在西城区和宣武区进行城镇职工基本医疗保险(以下简称医保)试点工作.北京市医疗保险主要特点是医疗保险费用由用人单位和职工共同负担,实行社会统筹与个人帐户相结合.医院是整个医疗保险制度运行和管理的中心环节,也是医疗保险各种社会矛盾的聚焦点.
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医疗保险费用与医疗服务价格管理的分析
医疗保险费用与医疗服务价格管理是医院管理中的重要组成部分,医疗保险管理受到医院的控制,根据具体的操作层次不同,可分为医院整体指标管理、科室分类管理、以疾病治疗组为单位管理以及单个医务人员管理等[1].
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病案首页对医疗保险费用支付的影响
病案首页是病案重要的组成部分,也是医疗保险资金支付的参考凭证。本文通过对病案首页组成部分、填写质量和归档保存的分析,总结了因首页信息错误、缺失等问题而导致医疗保险费用拒付的问题,为医院病案管理和医疗保险工作的开展提供了参考重点
病案是患者的诊疗信息记录,其核心作用是支持诊疗,同时对医疗教学、科研、医院管理、卫生管理、支付管理以及政策制定等也非常重要[1]。随着我国医疗保险事业的快速发展,参保人群的不断扩大,医疗保险资金已经成为人们看病就医的重要资金来源。病案作为重要的医疗凭证,不仅是对医务人员、患者和医疗活动具有重要的意义,对医疗保险资金的支付和医疗费用的合理性监控也具有重要的价值。首页作为病案不可或缺的重要组成部分,其信息的完整性和准确性既决定着病案的质量,又对医疗保险费用的支付产生一定的影响。有效地利用首页信息,不仅提高了病案的使用价值,而且为医疗保险资金的支出提供了有力的保障。 -
德国医疗保险改革之鉴
同世界上其他发达国家一样,德国医疗保险同样面临着严峻的挑战.由于医疗保险注重向参保人提供公平、广泛的医疗保健服务,这种服务往往是可以得到而不是必需,导致了医疗保险费用的上涨.同时高科技医疗技术的广泛使用,人口负增长和人口老龄化等因素,已使各大医疗保险基金会组织每年可以取得的医疗保险费的增长速度明显低于医疗保险费用支出的增长速度.
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浅谈药师对医疗保险费用控制的重要作用
目的:探讨药师控制医疗保险费用的途径及其体现出的重要作用。方法根据药师的职责以及当前社会发展过程中对医院药师的新要求,通过药师参与处方、医嘱审核及住院患者治疗过程为切入点,体现药师在临床治疗过程中所起的作用。结果药师在医疗保险费用控制中发挥了积极的作用,在一定程度上促进了医疗保险政策的落实。结论药师通过参与临床治疗过程,能促进临床合理用药,缩短患者住院时间,有效地控制医疗费用增长,降低药品不良反应,减少了社会医药资源的浪费。
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日本医疗保险审核、结算制度研究
笔者在日常工作中,深刻体会到医疗费用审核结算工作对控制医疗费用过度增长的重要性.因此,近年赴日本长崎社会保险事务局进修时,笔者专门到两大类医疗保险制度各自对应的结算机构--社会保险诊疗报酬支付基金组织和国民健康保险团体联合会,对日本医疗保险费用的审核、结算体系进行了详细考察研究,希望对我国医疗保险制度的完善提供借鉴.
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基本医疗保险费用事前审核系统运行情况分析
北京市医疗保险事务管理中心医疗照顾部,负责北京市4.6万余名医疗照顾人员(经卫生部核准的>50岁司局级以上领导干部)的医药费审核工作.
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我院实行医保支付方式改革的探索
近年来,我国卫生费用增长迅速,其增长速度已快于经济水平的增长速度[1].2009年以来,我国政府启动了新一轮深化医药卫生体制改革,医保支付方式改革也成为卫生体制改革的重点.积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式,建立激励与惩戒并重的有效约束机制,成为支付方式改革的重要内容.好的支付方式既能控制医疗费用的增长,又能激励定点医疗机构提高服务效率和质量[1].北京市近年来积极探索医保支付方式改革,于2011年开始对定点医疗机构实行医保基金总量控制,2012年十余家医院进入总额预付及按病种付费试点,2013年在全市定点医疗机构推行总额预付管理.北京市人力资源和社会保障局按照"以收定支、收支平衡、保障基本,略有结余"的原则确定总额指标,通过"按月预付,年终清算"的方式建立"结余留用,超支分担"的激励约束机制,强化过程管理,重点日常费用监控,加大对违规费用的查处,确保医疗服务的质量和标准,调动和发挥定点医疗机构加强医保管理的积极性,逐步形成以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的医疗服务评价与监管体系,控制医疗保险费用过快增长,提高基本医疗保险基金使用效率,更好地保障参保人员权益.为适应支付方式改革,提前做好准备,我院按照北京市总额预付的管理办法,从2012年6月开始着手准备,逐步摸索出一条医保控费管理之路.
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医疗保险费用支付方式改革对医院管理的影响
在医疗保险制度中,支付方式是一项核心内容,其主要涉及三方人员,即医疗服务提供方(医)、参保方和服务利用方(患)及基金管理方(保),并且它也是医疗保险整个过程中与各方利益存在紧密联系的一个关键环节。随着医疗保险改革的不断深化,就意味着对费用支付方式的改革势在必行。本文基于保险费用支付方式改变这一角度,就其对医院管理产生的影响,针对性浅谈了笔者的几点看法和意见。
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肺癌患者医疗保险费用影响因素的分析
目的 了解肺癌患者的医疗保险费用情况及影响因素,为控制肺癌患者的医疗保险费用提供政策依据.方法 调取天津某三级甲等综合医院肺癌患者279例,对其进行描述性分析和相关分析.结果 肺癌患者费用负担较重,费用主要集中于药品费和检查费,其医疗保险费用受到多方面因素影响,其中与住院天数的相关性强.结论 肺癌患者应理性拒绝过度医疗;对肺癌实施临床路径管理,在此基础上,缩短住院天数,规范合理用药,采用病种付费方式.