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使用尼卡地平行控制性降压减少肝脏手术出血的麻醉体会
目的:探讨和研究控制性降压减少肝脏手术出血的临床体会.方法:收治肝脏手术患者38例,随机分为观察组和对照组各19例,对照组采用普通麻醉进行手术,观察组采用尼卡地平行控制性降压之后再进行手术,统计并对比两组的出血量.结果:观察组的术中平均出血量331±156.5ml,对照组的术中平均出血量594±339.4ml,观察组明显低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),且观察组血液动力学平稳,无低氧血症及心律失常等情况发生.结论:在手术中采用尼卡地平行控制性降压能够显著减少术中出血量.
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闭环自反馈系统输注罗库溴铵在肝脏手术中的应用
目的 研究闭环自反馈系统持续输注罗库溴铵维持开腹肝脏手术肌松可行性和临床效果.方法 肝脏手术患者30例(ASA Ⅰ/Ⅱ),随机分为罗库溴铵闭环自动持续输注组(A组15例)和手动间断推注组(B组15例),在肌松监测下记录患者的恢复指数、拮抗时间、恢复时间和罗库溴铵平均用量并分析其相关性.记录外科医生满意度.结果 两组患者的罗库溴铵恢复指数没有差异,A组拮抗时间和恢复时间短于B组(P<0.01),且与罗库溴铵平均用量有显著相关性(P<0.01).两组患者均没有出现呼吸系统并发症或其他不良事件.B组的外科满意度更高(P<0.01).结论 肝脏手术中利用闭环自动反馈系统持续输注罗库溴铵安全可行,可减少肌松药用量,降低肌松药残余作用风险.
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炎症应激反应与肝切除、肝损伤
炎症反应是生物体在进化过程中选择的一套复杂的防御体系,能激发适当的应答.然而手术和创伤可能诱发过度炎症级联反应,导致严重损伤甚至死亡.肝脏手术后的过度炎症反应可能更为显著和关键.该文提醒广大临床医生要高度重视研究过度炎症反应的损害与广泛肝切除的关系以及过度炎症反应对肝切除后剩余肝的损害.初期的抗炎症介质治疗研究主要集中在各种促炎因子的抗体、受体拮抗剂和竞争性受体拮抗剂上.本文介绍了美国FDA批准的第一个有关治疗严重败血症的药物(Drotrecogin Alfa),也介绍了作者在阻断肝切除后过度炎症反应、保护剩余肝细胞方面的实验研究.
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纤维蛋白原在肝脏手术中的应用
目的为确切了解纤维蛋白原和凝血酶原复合物在肝脏手术中的凝血效果,寻找到佳使用时间和正确使用方法.方法将肝脾手术患者分成2组:实验组20例,在术前30 min前滴注完纤维蛋白原1~2 g,对照组14例在手术开始半小时后或术中滴注完纤维蛋白原1~2 g.并记录2组每位患者的术中和术后出血量.结果2组患者的术中和术后出血量相比较,差异明显.结论术前30min输注完纤维蛋白原1~2 g,可有效减少术中术后渗血,有利于术中手术安全和术后病情的恢复.
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肝脏手术中血液稀释法自体输血的应用
肝癌是我国常见的恶性肿瘤,在广西发生率高,手术切除是目前治疗肝癌的有效手段.由于肝脏是人体各种物质的代谢中心,血供丰富,肝切除术中出血量多少与术后病死率、并发症和预后有极其密切的关系.[1]如何减少术中出血并合理输血,使患者安全渡过手术期是医护人员积极探索的问题.
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肝脏手术术前肝功能储备评估进展
我国是肝细胞肝癌的高发区,在我国的肝细胞肝癌患者中,有超过90%与乙肝感染、乙肝后肝硬化密切相关.据2008年4月中华人民共和国卫生部公布的数据显示,虽然乙肝疫苗的使用使近年来国人乙肝病毒的携带率有所下降,但是乙肝病毒携带者仍占全国总人口的7.18%,在我国庞大的人口基础上,这一百分比就代表了目前近9 300万人是乙肝携带者,数字非常惊人,全世界2/3的乙肝感染患者在中国.
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腹腔镜肝癌切除术技术评价
自从1991年Reich首先报道腹腔镜肝脏肿瘤切除以来,随着腹腔镜肝脏手术经验、操作技术的提高,新的腹腔镜设备的出现,腹腔镜肝切除术(laparoscopic hepatectomy)正在被更多应用于原发性肝癌治疗中,并显示出良好的疗效[1].很多临床资料显示腹腔镜肝癌切除术较开放性手术有很多优点如具有腹壁切口小,术后疼痛轻,可以早期下床活动,对肠道功能影响小,提高了生活质量.同时由于局部创伤小,对肝脏的挤压也较轻,减少了手术中的肿瘤种植,术中肿瘤血运转移或种植转移的机会也相对减少[2].尤为重要的是腹腔镜肝切除术后对免疫功能影响较小,加快了患者的手术后恢复.由于腹腔镜肝切除术中能够获得更加清晰的视野,因此就可以对肝门结构与肝实质断面进行精细解剖分离,减少了误损伤和出血.然而由于肝脏手术的特殊性和传统腹腔镜的局限性,腹腔镜肝切除尤其是完全腹腔镜下的广泛肝切除仍被认为是难度大、风险高的手术,有一定的死亡率和并发症发生率.当然随着机器人辅助腹腔镜技术如达芬奇手术系统的出现为腹腔镜技术带来一次革新[3],在肝脏外科中的应用可能会对腹腔镜的局限性有所弥补.本文就腹腔镜肝癌切除术的操作技术特点及疗效进行综述评价.
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医源性胆管损伤6例处理分析
医源性胆管损伤多发生在胆囊切除术、肝脏手术及胃大部切除术等上腹部手术中,尤其多见于胆囊切除术[1],是严重的手术并发症之一.本文对1985 年9 月至2010 年9 月在赤水市人民医院外科收治的医源性胆管损伤6 例临床资料进行回顾性分析,探讨胆管损伤的原因、处理方案及预防措施.
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Calpainμ与肝脏的缺血再灌注损伤
随着医学科学的迅速发展,肝移植和肝癌手术已逐渐成为普遍的手术.然而,供肝的保存和肝癌手术时,肝门部常温阻血后的再灌注损伤是导致移植肝脏和肝癌术后的肝脏能不良的重要因素.当肝脏的缺血再灌注时,Ca2+细胞内大量流入,引起与Ca2+依赖性水解蛋白酶(calpain μ)的活性化(初期反应变化)为十分重要的基点.我们曾经通过TBHP(tert-butyl hydroperxride)处理培养肝细胞,发现细胞内Ca2+的大量流入,从而发现及确定了calpain μ的活性化出现,继而发现了细胞膜bleb的形成,造成细胞骨骼蛋白如talin、α-actinin酶系统的大量分解.我们曾在大白鼠的动物模型中,以68%肝门部常温阻血10 min,再灌注5 min,反复重复6次共缺血1 h,但未发现calpainμ的出现.在人体肝脏手术中,肝门常温阻血12 min也同样地未发现calpain μ的出现.另外,在肝门部常温阻血前静脉注射prostaglandinI2(PGI2)的诱导体OP2507、prostag-landin E1(PGE1)或prednisolone,发现即使肝门部常温阻血25 min,也未发现calpain μ的出现.
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开腹肝脏术后疼痛的影响因素及合理化管理
疼痛影响着人类的生活质量甚至生存.有关治疗引起的疼痛,尤其是术后疼痛备受关注.影响开腹手术术后疼痛的因素众多,包括:年龄、性别、术前疼痛评分、术前心理状态等基线因素,以及手术方式及类型等,基因多态性也参与其中.包括腺苷单磷酸活化激酶、p-p38-丝氨酸活化蛋白激酶及Toll样受体-4等信号传导通路可能参与其中,激活了大量炎症因子、刺激神经末梢,从而产生了疼痛.阿片类、非甾体类抗炎药等的联合应用,可显著降低术后疼痛,并降低相关药物的不良反应,是开腹肝脏术后快速康复的研究热点之一.
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精细肝脏外科的发展
手术中有效控制出血是肝脏手术成功的关键.目前各种出入肝血流阻断方法,其共同特点是通过阻断入肝或全肝血流,减少出血.但阻断人肝血流及恢复血流可造成肝脏热缺血一再灌注损伤,特别是伴肝炎后严重肝硬化者术前肝功能多有明显损害,术中阻断入肝血流势必会造成余肝功能的进一步损害,以致不能很快恢复,甚至长期不能代偿.
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肝血流阻断技术在肝切除术中的运用与策略
迄今为止,肝切除术仍是肝脏占位性病变首选的治疗方法.随着对肝脏解剖认识的不断升华、相关手术器械和设备的开发及围手术期管理水平的提高,肝脏手术已无“禁区”且围手术期病死率大大下降.然而,如何更大程度地减少肝切除术中失血、保留残肝功能及其预防近远期并发症的发生仍然是肝脏外科学者们积极探索的重大课题之一.本文拟复习文献并结合重庆医科大学附属第二医院的有限经验,对肝血流阻断技术在肝脏外科的应用作一综述.
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肝功能储备的检测方法
肝脏具有很强的合成、储存、分泌及代谢能力.在临床工作中即使切除正常肝脏一半以上,也仅引起短暂的肝功能检查指标的变化,因正常肝脏有很强的储备功能及再生能力.然而,在我国需作肝切除或其它肝脏手术的病人,多合并有肝硬化和(或)慢性肝炎,使肝脏储备能力受损,易发生术后肝功能衰竭及死亡.因此,术前如何正确评价肝功能的储备能力具有重要的意义.近年来各种评估肝脏储备功能的方法愈来愈多,下面笔者对各种实验方法作一综述.
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百克钳辅助肝切除术的临床应用
近年来,随着对肝脏病理生理、组织解剖学认识的深入,以及出血控制和精确肝离断技术的不断提高,肝脏手术的适应证逐渐扩大,手术死亡率和并发症发生率逐年下降.在专业的肝外科治疗中心,手术死亡率已控制在5%以内,甚至有连续1000余例肝切除手术零死亡的报道[1].本研究回顾性分析我院连续139例肝切除临床病例资料,探讨百克钳辅助肝切除的临床应用价值.
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术后早期检测血白细胞介素-6对预测肝切除后重大并发症发生的价值
迄今为止,肝脏手术仍有2%~10%的手术死亡率和20%左右的并发症发生率[1,2].手术死亡多由术后并发症,特别是肝功能不全和MODS引起.我们设想,肝脏手术创伤\出血与输血,肝血流阻断与复流性损伤等对病人的打击程度,会集中在术后早期的一些血液生化指标(如炎症细胞因子)上反映出来,并预示着术后并发症的发生与否.为此我们对肝癌术后早期血白细胞介素-6(IL-6)、SIRS发生情况和C反应蛋白(CRP)的动态变化与术后并发症的关系作了前瞻性研究.
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预置三带切除靠近二、三肝门的肝肿瘤
靠近肝Ⅰ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ段的肿瘤称肝门区肿瘤,由于此处肿瘤靠近肝内主干血管(下腔静脉肝后段、主肝静脉根部、门静脉左、右干),故手术切除是目前肝脏手术中的难点.我院于1994年至今共手术切除靠近二、三肝门的肿瘤26例,现报告如下.
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光学分子影像“点亮”肝胆胰外科精准手术
自1999年分子影像概念提出以来,光学分子影像技术已经在生物医学及临床外科等领域获得广泛的应用,并显示了独特的应用价值.尤其是在肝胆外科领域肝部肿瘤显影、解剖性肝切除、肝移植手术血管造影、胆管造影、胆漏胰漏成像等方面,该技术能够“点亮”外科拟手术区域,为精准手术提供便利.本文对光学分子影像技术在临床研究方面的优势及其手术应用局限性等方面进行了综述,并提出未来可能的改进方向.
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肝脏手术中出血的控制与处理
出血是肝脏手术中常见的并发症,关乎手术成败和患者生命[1-2].对于恶性肿瘤患者而言,因术中出血而进行输血,即使少量的输血也可能增加术后肝细胞肝癌复发的几率[3].术中出血也是影响肝细胞肝癌复发患者二次手术预后的独立危险因素[4].尽管随着外科技术的进步,肝脏手术中因出血导致的死亡率已降至0.2%~0.6%,但术中出血仍然是影响肝脏手术成败的关键,因而控制术中出血的技术是肝脏手术中核心的技术之一,也是难点所在.
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肝切除手术方式的发展
1888年德国外科医师Carl Langenbuch成功完成世界首例择期肝切除术,标志着肝脏外科时代的到来。从20世纪50年代起,随着对肝脏解剖、生理和再生能力的深入研究,肝切除手术方式日益完善。在100余年的探索历程中,肝切除手术方式经历了规则性肝切除术、不规则性肝切除术、前入路肝切除术、离体肝切除术、精准肝切除术等不同发展阶段。目前,已可以实现肝脏任何部位病变的切除,即所谓的“肝脏手术无禁区”。
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腹腔镜左半肝切除的手术配合
腹腔镜技术应用于肝脏手术屡见报道,但多为不规则的肝叶切除,或左外叶切除等切除病变范围较小的肝叶切除.腹腔镜半肝切除难度较大,国内外报道不多[1~3].我院2009年2月~2011年5月完成32例腹腔镜下左半肝切除术,取得满意效果,现将手术配合报道如下.