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我国微创心脏外科的现状与思考
微创心脏外科(Minimally invasive cardiac surgery,MICS)是以生物医学工程,分子心脏病学等新成就为特征,在传统手术的基础上发展起来的创伤更小的新兴技术.目前,MICS特别在冠状动脉再血管化方面是发展的热点.MICS是本世纪心脏外科发展的总趋势,在学术上正逐步形成一个新领域.在我国,MICS也已与世界同步迅速开展起来.但总的来说,MICS的发展还不平衡,人们的认识也有差异.微创心脏外科属于一个具体的学科还是包含更广义的概念,是一般的技术更新还是心脏外科的又一里程碑,以及如何根据我国特点积极稳妥地开展,都是值得思考的重要问题.
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积极稳妥地发展微创心脏外科
微创心脏外科(minimally invasive cardiac surgery,MICS)是20世纪末心脏外科技术发展的里程碑,现已被广泛接受并取得良好疗效.从中近期结果来看,许多MICS手术比传统手术创伤小,恢复快,住院时间短.MICS的种类也相当广泛.其中冠心病再血管化手术发展快,微创瓣膜手术自1996年已迅速发展起来[1],先天性心脏病以及大血管病的微创手术也相应开展起来.MICS已显示出光辉的前景,并将成为新世纪心脏外科的发展方向.因此,推动我国MICS的快速发展是我们的迫切任务.
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肝动脉再血管化联合局部溶栓治疗肝移植术后肝动脉血栓形成
肝动脉血栓形成(hepatic artery thrombosis,HAT)是肝移植术后严重的并发症之一,成人肝移植后HAT的发生率为1%~3%,儿童肝移植中HAT的发生率大于10%[1-3].肝移植术后HAT如果不能及早发现处理,绝大多数需要再次肝移植才能挽救患者生命.本文就我中心肝移植术后HAT的发生情况作一回顾性分析,探讨其处理措施.
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组织工程化气管研究的技术策略
成人气管切除1/2,小儿切除1/3的长度后,可行端端吻合;如缺损超过此长度,则必须使用替代物进行气管重建[1].气管替代物包括同种异体气管、自体组织和人工气管假体等,但并不能满足临床的实际需要.自Vacanti和Upton[2]1994年在体外构建出组织工程化气管,并在动物体内进行气管重建以来,气管组织工程取得了重要进展,并呈现出较好的应用态势;但再血管化和上皮再生仍是气管组织工程研究的难点.
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玻璃化冷冻同种异体气管移植动物模型的建立
如何降低移植气管的抗原性并促进其良好的血管化是当前气管外科领域的热点问题.本研究利用玻璃化冷冻方法保存的气管实施兔同种异体气管移植,观察玻璃化冷冻对气管抗原性的影响,评价移植后免疫排斥反应、再血管化过程和管腔的通畅程度.
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二十一世纪的冠心病外科
自上世纪60年代美国克利夫兰医院(Cleveland Clinic)的Mason Sones发明了选择性冠状动脉造影以后,冠心病的再血管化才在真正意义上成为一种治疗方式[1].在此之前,尽管有许多冠状动脉外科治疗方式,如动脉内膜剥脱术、大隐静脉旁路的应用以及乳内动脉的应用,但真正使冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG)在全世界广泛被接受的是Cleveland Clinic的Rene Favaloro的技术[2,3].1967年他开始采用大隐静脉作材料行冠状动脉间的旁路术,不久改为沿用至今的主动脉冠状动脉旁路术.上世纪的后30年里,CABG手术发展成了所有外科大手术中常见、记录完整、有效的手术.
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杂交(Hybrid)技术治疗冠状动脉多支病变:进展和争议
杂交技术冠状动脉再血管化是指将微创冠状动脉旁路移植术(minimally invasive direct coronary artery bypass,MIDCAB)与经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)相结合治疗冠状动脉多支病变的技术.
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长段气管替代的临床实践进展
长段气管切除成为治疗大气道病变的良好方法,但气道切除的长度限制其运用较为局限,临床成功移植的个例蕴含了长段气管移植的可行性。但是气管移植后再血管化的程度以及避免移植后的免疫抑制剂的运用都是需要解决的问题[1]。自移植气管以带蒂肌瓣的形式进行气管移植[2]应用于临床,到近来第1例儿童干细胞气管移植手术的完成,气管移植的临床实践仍然处于个案尝试阶段。现对近年来该领域中的临床成功案例和应用前景进行综述如下。
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急诊再血管化治疗成人肝移植术后肝动脉血栓形成的长期预后
目的 探讨急诊再血管化治疗成人肝移植术后肝动脉血栓形成(HAT)的有效性及长期预后.方法 回顾性分析四川大学华西医院肝移植中心1999年2月至2013年12月925例成人同种异体原位肝移植受者的临床资料,其中24例发生HAT.比较再移植、急诊再血管化及非外科治疗3种不同措施治疗HAT患者的长期预后情况.对比急诊再血管化成功和失败患者的差异.计量资料组间比较采用Studentt检验或Mann-Whitney U检验.计数资料组间比较采用x2检验或Fisher确切概率法.采用Kaplan-Meier法计算患者生存率.结果 24例HAT患者中,早期17例,晚期7例.7例晚期HAT患者中3例接受再移植,4例未手术仅接受保守治疗.17例早期HAT患者中,1例行再移植至今存活;3例接受保守/介入溶栓治疗均发生院内死亡;13例接受急诊再血管化,9例成功,4例失败.对9例再血管化成功患者进行随访,中位随访时间26.2个月(5.3~88个月),患者1、3、5年生存率分别为88.9%、77.8%和62.2%;3例死亡,患者死亡前均未出现因HAT引起的肝脓肿、移植物功能不全或胆道并发症;6例至今存活,肝动脉血流长期保持通畅,未出现明显的HAT相关并发症及移植物失功.与4例再血管化失败的早期HAT患者相比,成功患者肝移植术后到确诊HAT的中位时间早于失败患者(3d和9.5d,P=0.005).结论 急诊再血管化治疗HAT可以长期保持肝动脉通畅,有效改善患者预后,早期诊断是确保其疗效的关键.
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脑血管生成与脑梗死的研究动态
治疗性脑血管生成方法的出现,为急性脑梗死的治疗开辟了一条通向缺血性脑卒中再血管化的新途径,现简述如下.
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基因重组人血管生长素衍生物Asp116His对缺血心肌再血管化的影响
在建立家兔心肌梗死模型的基础上,以基因重组人血管生长素衍生物Asp116His于缺血心肌边缘部作心肌多点注射.术后8~10天取注射点心肌切片作HE染色、VB染色及Ⅷ因子标记的免疫组化染色观察;术后18~20天,做非选择性冠脉造影.病理学检查,可见心肌间质内大量小血管结构,毛细血管明显增多,冠脉造影,示有侧支血管形成.本研究首次证实血管生长素衍生物Asp116His在心肌作用局部可引起明显新生血管形成,提示在心脏冠状血管内存在其有效作用位点.
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经皮跨心肌激光血管成型对晚期冠心病影响
目的观察CO2激光跨心肌血管成型术(PTMR)对晚期冠心病心肌灌注的影响.方法病人共计42人,男女性别配对,分为激光治疗组和药物治疗组.激光治疗组,男,18例,女3例,年龄51-67(58±8)岁,陈旧性心肌梗死16例,糖尿病合并顽固性心绞疼5例.LVEF 35-47(38±13)%,冠状动脉造影示三支血管病变,不适宜做PCI和CABG手术.药物治疗组,男,16例,女5例,年龄53-71(59±10)岁,陈旧性心肌梗死15例,糖尿病合并顽固性心绞疼6例.LVEF 36-47(38±14)%,冠状动脉造影示三支血管病变,不适宜做PCI和CABG手术.激光仪:CO2激光.用99锝测定TMLR术后3、6、12个月心肌再灌注的变化(ECT),用超声心动图检测左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期容量(LVEDV).结果 21例病人,17例手术顺利,住院期间无死亡.4例病人在术中,因激光击穿出现心包填塞,而行急诊冠状动脉搭桥术(CABG).3月后,运动和静息ECT显示TMLR病人,运动缺血积分分别为(0.172±0.003和0.161±0.003,P<.01),静息为(0.170±0.003和0.158±0.003,P<.01).6个月缺血积分运动状态PTMR病人为0.176±0.003,对照组为0.162±0.003(P<.01),静息状态下无区别.12个月时,静息和运动状态下,两组病人无区别.激光区缺血严重程度积分明显比对照组高,3,6,12个月P值前壁均小于0.01,心尖为P<.01,P<.01,P<.05,侧壁P均小于0.01.在PTMR病人的非激光区如下侧壁在6、12个月时则有明显改善.病人主观临床症状3个月时明显改善,心绞疼次数减少,超声心动图测定的射血分数EF值有改善(0.38±0.13 vs 0.43±0.18,P<0.01),但6个月时EF值无明显变化(0.38±0.24 vs 0.37±0.28,P>0.05).结论 PTMR能明显改善病人的症状,但对射血分数和心肌灌注的改善不明显.激光能量太大容易击穿心室壁,激光能量太小形成的激光孔较小,容易发生闭塞.进一步研究的焦点是如何扩大激光孔和保持孔道通畅.
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蜕皮甾酮促进缺血心肌再血管化的实验研究
目的探讨植物药有效成分蜕皮甾酮(Ecdysterone,EDS)是否能促进心肌的再血管化.方法采用冠状动脉左前降支结扎致大鼠心肌缺血性损伤模型,腹腔注射EDS 5mg@kg-1,ip,连续7d.测定心肌毛细血管密度、冠状动脉血流量、心肌营养性血流量、血管内皮生长因子(VEGF)的表达量.结果EDS组心肌毛细血管密度、冠状动脉血流量和心肌营养性血流量增加,VEGF表达量亦增加.结论EDS能产生促进心肌再血管化的效应,机理可能在于促进VEGF的表达,值得进一步研究.
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骨移植物再血管化过程中相关生长因子的研究进展
由于创伤、感染及肿瘤造成的骨缺损是骨科手术中经常遇到的难题,解决的办法通常是进行骨移植,而骨组织来源主要包括自体骨、异体骨和人工骨.随着DNA重组技术和转基因技术的飞速发展,组织工程骨已成为目前研究的热点.
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钽棒植入术的手术护理配合
股骨头缺血性坏死 (ANFH)未经有效治疗 , 约 80%会在病后 1~4年内进展至股骨头塌陷[1], 股骨头髓心减压后植入多孔钽棒是治疗早期 ANFH新手术方法 , 能有效降低骨内压 , 去除坏死组织 , 增强坏死区域再血管化和新骨生长 , 为病变股骨头提供有效的机械支撑 , 终能延缓或阻止 ANFH的病程进展 , 推迟股骨头塌陷以及关节置换时间[2], 宿迁市人民医院 2011年 7月 ~12月采用多孔钽棒植入治疗 3例ANFH患者, 效果满意, 现将手术配合报告如下.
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冠状动脉旁路移植术同期二尖瓣成形治疗缺血性二尖瓣关闭不全疗效观察
目的 观察缺血性二尖瓣关闭不全行二尖瓣成形同期冠状动脉旁路移植术患者早期预后,分析其危险因素.方法 回顾性研究2012年1月至2015年10月因缺血性二尖瓣关闭不全于我院行二尖瓣成形同期冠状动脉旁路移植术的患者.入组患者33例,二尖瓣成形环应用于所有患者,所有患者均采用二尖瓣硬质成形环.入组患者平均年龄为(58.3±7.7)岁,51.5%术前心功能分级>Ⅱ级,术前左心室舒张末径为(58.0±4.7)mm,射血分数为(52.3±11.4)%.终点事件为术后死亡、二尖瓣再次手术、术后出现二尖瓣中量以上返流需手术干预、心力衰竭.结果 对所有患者术后随访资料进行分析,平均随访时间为(20.3±8.5)个月.单因素分析显示,二尖瓣瓣环扩张、心功能大于Ⅱ级及室壁瘤是与终点事件发生相关的危险因素.多因素分析显示,瓣环扩张、心房颤动和主动脉阻断时间是影响早期预后的独立危险因素,术前瓣环扩张的患者较无瓣环扩张者有着更高的终点事件发生率(HR =5.64,95%CI 1.20~28.05,P<0.05).结论 对于因缺血性二尖瓣关闭不全行二尖瓣成形术合并冠状动脉旁路移植术的患者,二尖瓣瓣环扩张、心房颤动和较长的主动脉阻断时间是影响其早期预后的独立危险因素,术前瓣环扩张的患者较无瓣环扩张者终点事件发生率更高.
关键词: 二尖瓣成形术 危险因素 缺血性二尖瓣关闭不全 再血管化 -
高温水浴灭活骨重建肿瘤性骨缺损成骨机制的实验探讨
原发性恶性骨肿瘤属少见的肿瘤类型[1],保肢治疗目前已成为治疗趋势,大段骨缺损的重建始终为骨肿瘤外科治疗领域的高难课题.本实验研究就高温水浴灭活骨的成骨性能,修复效果,探讨其可能的修复机制,为临床工作提供理论依据.
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微波灭活骨再血管化的实验研究
目的:通过动物实验观察微波灭活骨愈合及再血管化的过程及机制.方法:建立兔胫骨微波灭活模型,分别于3、6、12、24周行大体观及X线、四环素荧光双标记、电镜及SPECT骨扫描,观察灭活骨愈合、荧光双标记、放射性浓聚及板层骨的形成,自身对侧对照.结果:微波灭活骨6周愈合,24周板层骨初步形成,塑形完成;四环素荧光首先出现在哈佛氏管的周围,逐渐向间板侵润;放射性浓聚从两端开始变淡,向中间发展.结论:微波灭活骨能够愈合,其愈合及再血管化的速度均慢于新鲜自体骨;宿主骨两端毛细血管的直接长入是微波灭活骨再血管化的主要方式之一.
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二十一世纪的冠心病外科
自上世纪60年代美国Cleveland Clinic的Mason Sones发明选择性冠脉造影以后,冠心病的再血管化才在真正意义上成为一种治疗方式[1].
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BiPAP正压通气在治疗老年急性心肌梗死合并肺水肿患者中的应用研究
目的:探讨BiPAP无创正压通气在治疗急性心肌梗死合并左心衰竭的患者,可以快速缓解症状,达到再血管化治疗的条件。方法将60例急性心肌梗死并左心衰竭患者随机数字表法分为观察组和对照组,2组患者均接受常规治疗,观察组患者在常规治疗的基础上应用无创正压通气起始压力IPAP 8~15 cm H2O,EPAP 4~12 cm H2O,在患者能够耐受的情况下每5 min增加2 cm H2O的压力。比较两组患者治疗后相关指标及两组患者能够符合再血管化治疗条件时间。结果与对照组比较,观察组患者二氧化碳分压(PaCO2)、呼吸频率(RR)、心率(HR)、收缩压(SBP)及体位改善更显著,氧分压(PaO2)及氧饱和度(SaO2)升高更显著(t=4.358、5.043、7.138、4.371、6.381、6.371,均P<0.05);观察组患者达到能够进行再血管化治疗条件的时间明显缩短。(χ2=70.5556、14.4444,t=6.6838,均P<0.01)。结论在急性心肌梗死合并左心衰竭的治疗中,无创正压通气能够快速改善患者心脏功能、肺通气及换气功能,缩短达到再血管化治疗条件的时间, ;为进行血管再通治疗创造条件。