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加强医保定点医疗机构管理的几点思考
通过对医保定点医疗机构管理的内容、方式和难点的分析,结合各地对定点医疗机构管理的探索和实践,提出建立科学评估体系、完善和细化协议管理、探索定点医疗机构医师管理制度等进一步完善医保定点医疗机构管理的几点建议.
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浅谈医保“挂床”现象风险及对策
2012年3月,某市合管办对某院进行检查、核对,认定该院有14人属挂床住院.市合管办扣除该院对患者补偿款,对挂床住院套取的费用处以3倍处罚,并扣除该院50%履约保证金5万元,取消新农合定点医疗机构资格,3个月后重新向市合管办申请评审验收,经评审合格后,方可取得新农合定点医疗机构资格.
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医疗保险费用"超总控"账务处理的探讨
1995年镇江市开始职工医疗保险试点,医院作为定点医疗机构,对参保职工医疗费用的结算,由原来的向单位结算,转为向医保管理中心(医保局)结算,采用"总额预算、弹性结算、部分疾病按病种付费、超支不补"的方式.
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为医疗保险民生工程添砖加瓦
我院自首批成为徐州市基本医疗保险定点医疗机构以来,认真贯彻落实城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、生育保险等各项医保政策,被江苏省人力资源和劳动保障厅确认为AAA级医疗保险定点医疗单位.
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完善医保服务措施促进医院和谐发展
我院是一家军队三级甲等医院,自2001年南京市医保启动以来,医院医疗服务规模不断扩大,医疗服务质量不断提高,医院先后在2003、2004年被南京市医保中心表彰并授予"南京市基本医疗定点服务先进单位";2006年被评为"江苏省离休干部统筹医疗保障工作服务先进单位";2005年以来,医院连续多年获得南京市社会和劳动保障局授予医保"诚信定点医院"称号;2008年医院义被评为"AAA"级诚信定点医疗机构.近年来,医院一直重视发挥医疗特色,积极推进诚信服务,坚持"以病人为中心"的服务宗旨,从严治院,规范各类医疗服务行为,为构建"和谐医保"做出了积极努力.
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实施职工基本医疗保险遇到的主要问题和对策
近年来,陆续读到一些探讨医疗机构如何适应医改的理论文章[1,2],受益匪浅.某企业从1998年7月实行职工基本医疗保险制度改革,笔者对该企业中心医院(三级甲等医院)2000年7月~2001年6月参保人住院费用进行调查分析,从医保办与定点医疗机构参保人住院医疗费用结算的一个侧面,阐述在实施职工基本医疗保险的实践中遇到的主要问题和对策,并对完善医保费用结算办法提出建议.
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定点医疗机构直接兑付合作医疗补偿金的管理和核算
新型农村合作医疗报销成本高、手续繁,是影响农民参合的重要原因.为改变这一状况,各试点县积极探索便捷的报销程序,其中由定点医疗机构直接兑付住院补偿金被广泛采用.从试点情况来看,确实简化了手续,方便了农民报销,深受农民欢迎.但由于直接兑付住院补偿金是新出现的会计业务,各地在实际操作上很不统一,因此有必要对直接兑付的会计核算和财务管理进行规范和统一.
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"医保住院单病种结算"在医院会计中的账务处理
单病种结算制度适用于医保中心与定点医疗机构之间的结算.一般由医保中心对住院病人根据不同的病种规定了费用限额,并结合疗效标准,在不超过限额的基础上由市医保中心对定点医疗机构进行结算,如果实际发生额低于限额达到一定的标准时,则按实际发生额结算;年终进行医保基金统算,对定点医疗机构的单病种超支费用进行部分追加.这预示着医院垫支款有可能无法全额收回,形成坏账.
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医保定点机构管理新政的探讨
放开对医疗保险定点医疗机构和定点药店的资格审查,改为协议管理,是社会治理的进步,同时不会放松对药品和医疗服务的质量要求和监督,而且不会影响居民的医疗服务和药品价格。与“定点管理”时期相比,纳入“协议管理”的医疗机构和药店的资质及数量不会有大的变化,管理的原则化及要求也不会降低。
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民营医院面临的医保政策困境与对策
通过访谈,结合问卷调查,了解民营医院面临的医保政策困境,建议明确民营医院申报医保定点机构的程序,严格按医院等级来确定报销政策。
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医疗保险付费方式应向总额预算制转变
我国建立和推行城镇职工基本医疗保险制度以来,对保障职工基本医疗、提高职工健康水平发挥了重大的作用.但在实施过程中,出现的问题较多、矛盾较大,突出表现在将医疗保险的风险转嫁给了参保人和定点医疗机构.问题的根源在于医疗保险付费方式不合理,因此有必要对现行的定额付费方式作调整.
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对城镇参保人员转院难的思考
目前,我国部分地区存在城镇参保人员转院难的问题.对此,笔者从医疗保险经办机构、定点医疗机构、政府等三个方面分析了参保人员转院难的原因,从创新医保经办机构费用控制模式等方面提出了一些对策.
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强化医保费用的结算与稽核
医保基金的安全涉及千家万户的利益,一旦出现风险必将影响到参保人员医疗费用的及时兑现.通过医保医疗管理实践,笔者认为在医保基金支出方面存在风险的主要原因为:一是参保人员追求自身利益大化;二是定点医疗机构追求利润大化;三是医保政策制订与调整中出现的失误.
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合作博弈还是非合作博弈?--镇江市医保费用结算方式演变的启示
一、镇江市医保费用结算的历程与特点镇江作为全国医改试点城市之一,经过9年多的努力,已经初步建立起多层次的社会医疗保险体系.目前,参保人员共有38.94万人,其中基本医疗保险参保人员28.32万人,定点医疗机构216家.9年来,经过1995~1996年的"按服务单元付费",1997~1998年的"总量控制、定额结算",1999~2000年的"统筹基金费用总量控制、个人账户费用按实支付"以及2001~2004年的"总额预算、弹性结算和部分疾病按病种付费相结合"等多种医保费用结算办法,不断探索完善,比较好地控制了医疗费用的过度增长势头,实现了基金收支平衡.
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对长兴县农村合作医疗筹资方案的探讨
为减轻农民疾病经济负担,提高农民健康水平,2002年7月1曰(每年7月1日至次年6月30日为一轮),长兴县在借鉴其他地区经验的基础上,开展以大病统筹为主的农村合作医疗.第一轮合作医疗起报线为3000元,在定点医疗机构住院治疗,超过3000元,扣除自理费用后,分段按比例报销(其中县外定点医疗机构住院折算比例略有不同).经过一年的运行操作,进展顺利.参加合作医疗的农民达357876人,占农民总数的72.2%,总筹资357.88万元,受益农民2137人,支付资金297.09万元,人均1211.95元,其中报销3000元以上的有598人,本年度结余资金60.79万元.为进一步完善实施方案,在下一轮合作医疗开始之际,经过一系列调查,听取各方面意见,集中在四个主要问题:一是能否降低起报线;二是县外定点医疗机构住院治疗折算比例能否提升;三是分段报销的比例能否提高;四是报销封顶线能否提高.对此,初步拟定两个方案.
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杭州市定点医疗机构卫生服务利用及费用分析
杭州市城镇职工基本医疗保险自 2001年 5月 1日起运行至今已有两年,影响城市患者选择就诊单位的主要因素是医疗保险制度.现就医疗保险政策如何影响参保人员选择医疗服务机构及医疗消费开展调查.
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医改对医院财务管理的挑战与对策
当前,城镇职工基本医疗保险制度改革(以下简称"医改")已在全国铺开."医改"的目的是遏制医疗费用增长,避免卫生资源的浪费,建立合理的医患双方制约机制,这给定点医疗机构的财务管理提出了更高的要求.
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从缓解群众看病难、看病贵再看镇江医改
镇江从1995年作为全国医疗保险制度改革试点城市以来,一直坚持"走小步、不停步"的原则,对医疗保险筹资水平、定点医疗机构结算方式、医疗费用报销待遇等不断调整完善,走出了一条有镇江特色的医改之路,有效缓解了群众看病难、看病贵.
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对合理控制医疗费用的思考
人类患病的不可预测性、疾病治疗的不确定性以及医疗保险(以下简称医保)行为的特殊性使得医疗费用的控制成为世界性的难题.笔者认为,合理控制医保费用的关键在于医疗保险经办机构应加强对定点医疗机构和参保人员的管理.
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推进药品招标采购促进新农合持续健康发展
药品价格虚高是近年来人民群众反映强烈的热点和难点问题之一.由于药品收入在县乡村医疗机构收入中所占比重较高,其中县级综合医院约55%、乡镇卫生院约70%,而村卫生室则在90%以上,因此药品价格虚高也是制约新型农村合作医疗(以下简称"新农合")良性发展的瓶颈.对此,赣榆县按照"药品竞价采购、乡村一体、网络招标、统一配送"方案推行药品竞价招标、统一配送工作,有效解决了新农合定点医疗机构药品价格虚高问题,促进了新农合持续健康发展.