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完善支付方式在于医,保合作博弈
医疗费用结算办法是医疗保险制度的一项重要内容,它不但直接影响医保费用的支出,对医疗保险的平稳运行起着至关重要的作用,也会影响定点医疗机构的医疗行为,对定点医疗机构的医疗行为和运行机制起着导向作用,还影响到参保患者的切身利益,因此,为了充分发挥医保费用结算办法的功能,医保费用结算办法应建立在定点医疗机构与医保经办机构合作博弈的基础上.
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医保支付如何影响医疗行为
医保费用支付方式是指医保经办机构对定点医疗机构支付医疗费用所采取的方式.各种医保费用支付方式都会对定点医疗机构的医疗行为产生一定的影响.笔者对目前国内通行的几种支付方式对医疗行为的影响进行分析,以供医保经办机构和定点医疗机构参考.
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河南医疗救助城乡“合体”
2015年12月22日,河南省西平县五沟营镇村民徐茂从镇卫生院院长刘俊杰手中接过4750元“医疗救助资金”后走出卫生院,他难掩内心喜悦:“我女儿长期患严重精神病,每年看门诊就要八九十次,救助资金解决了我的大问题.”据刘俊杰介绍,五沟营镇是农村医疗救助制度的定点医疗机构,2015年底,河南省将城市医疗救助制度和农村医疗救助制度整合为“城乡医疗救助制度”.徐茂只是众多受助的人员之一.
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医保基金超支三方共担
医疗保险基金以收定支、总量有限.在医保基金的使用上,医保局对各定点医疗机构实行总控预付管理模式.然而医院在满足患者就医需求的同时,难以有效将医保基金的使用控制在有限的定额内.尤其是三级综合性医院,住院人数多,重症患者多,实行总量控制的医保基金远远无法满足实际需要.如何能既满足医保患者就医需求,又减少超定额的压力,这是一道亟待破解的难题.医院面临控费压力国家医保政策不断优化,使百姓看病越来越有保障,从看病完全自费到看病后医保按比例报销,大大减轻了患者的经济负担.医保政策越来越好,报销比例越来越高,而医保基金的总量却十分有限,医保定点医疗机构,要在不断满足参保患者就医需求的同时,承担许多超额使用的医保基金.
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医院信用管理博弈医保道德风险
为了防止医院诱导病人多用自费药,从2005年广州市就开始建立起定点医疗机构信用等级管理制度,该市的定点医疗机构将分为"3A"、"2A"和"A"三个等级.信用等级高的机构将挂牌公示,并可优先实施一些新项目,达不到信用等级要求的则将受到惩罚,同时还将实行动态考评.此外,将通过定期公示通报医疗费用和服务质量,控制费用的责任将直接落到临床医生身上.
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推行"单病种"收费医院和患者双赢
2006年起,重庆市医保市级统筹将对部分住院病种试行"费用包干".重庆市劳动和社会保障局、财政局印发通知称,1月1日起,主城部分定点医疗机构将试行按病种付费结算办法.
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对话医保:医院呼吁服务价格改革提速
要想有效地控制医疗费用,好的办法就是监控医疗费用数据指标,有针对性地指出定点医疗机构费用管理中的问题
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血糖管理撬动全院发展
安静有序的门诊大厅,干净整洁的楼道和房间,作为一家二甲县医院,三原县医院给人的第一印象是值得信赖的,“医保合疗政策救活了县医院.”身为三原县医院副院长、分管医保和新农合工作的王迎新对此深有感触.据了解,三原县的新农合制度起步较早,惠民力度也在逐年增大,全县参合率已连续几年达到99%以上,而自今年3月,三原县更是下调了县域内二级(含二级收费)定点医疗机构患者的住院起付金,提高了年门诊统筹的高补偿限额.
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成都曝光27家违规定点医疗机构
中国新闻网讯 成都市共有27家定点医疗机构被解除或中止医保服务协议,其中解除定点医疗机构医保协议2家,中止定点医疗机构医保协议(含科室)25家.定点医疗机构中止医保协议时间短1个月,长达6个月.
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规范定点医疗机构管理有效推进新型农村合作医疗
定点医疗机构管理是指对担负专门保险职能的医疗救护机构的管理,是近年来随着城镇职工、居民医保和新型农村合作医疗(简称新农合)兴起后对于医疗机构的管理,同时也是确保顺利推进上述医疗保障措施的关键.
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昆明市西山区新型农村合作医疗定点医疗机构服务质量改善情况评价
目的 探讨新型农村合作医疗开展后定点医疗机构服务质量改善情况,为有关卫生部门改善医疗机构服务质量提供科学依据.方法 2007年1月采用分层抽样、单纯随机抽样和整群抽样相结合的方法,以问卷方式调查了153名昆明市西山区参合农民和西山区管理人员对新型农村合作医疗定点医疗机构服务质量改善的评价.结果 (1)参合农民评价乡级医院各项改善情况均低于县级和村级医疗机构. (2)管理人员和参合农民对各级定点医疗机构改善的评价都不一致.(3)乡级和村级医疗机构的硬件设施改善不大.结论 各级定点医疗机构参合前后各项评价指标都有一定程度改善;乡级和村级医疗机构硬件设施的投入应增加;让农民积极参与到对定点医疗机构服务质量的改进中来.
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山东省新型农村合作医疗省级定点医疗机构运行分析
山东省2007年开始在全国较早推行新型农村合作医疗省级定点医疗机构认证管理工作,2008年4月正式公布第1批新型农村合作医疗的省级定点医疗机构.经过1年多的管理,已经逐步走上正轨,但也存在一些亟待解决的问题.现对各省级定点医疗机构认证1年多来的主要指标进行分析,以便褒长抑短,加以借鉴,并就此提出今后的改进建议.
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对新型农村合作医疗定点医疗机构不规范行为监管的思路探讨
分析了对定点医疗机构进行监管的意义:论述了形成严谨和系统监管思路的重要性;探讨了对定点医疗机构进行监管的具体思路,即首先分析定点医疗机构不规范行为产生的原因、动机及表现形式,然后确定需要监管的目标、范围及重点领域,后围绕重点领域有针对性的研究监管对策、寻求监管途径和制定监管措施.
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湖北省城乡居民大病保险制度剖析
从基金筹资、保障范围、定点医疗机构管理、费用结算及承办机构管理五个角度,对湖北省17个市(州)推行的城乡居民大病保险制度(以下称大病保险)进行剖析,归纳出当前湖北省大病保险的特点.在此基础上,提出大病保险发展过程中存在的问题,并给出相关建议,以期为各地推行大病保险工作提供借鉴.
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城镇职工基本医疗费用定额、结余、超支的账务处理
城镇职工基本医疗保险中所实行的平均定额结算标准,是根据定点医疗机构不同级别和类别以及前 3年平均住院人次住院费用及同期医院费用平均增长等情况,综合各定点医院的平均定额标准,由社保局与定点医疗机构签订协议书,作为结算标准.由于定额指标享受的是基本医疗,而各医疗单位 3年平均住院人次的住院费用发生于不同层次的人员,实践中,费用相差甚远,从而又发生新的会计核算问题.本文对基本医疗费用定额结余、超支的账务处理方法谈谈个人的看法.
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浅议质量保证金系数的计算
质量保证金简称质保金.是医保定点医疗机构将出院参保患者的有关诊治资金和费用、统计报表送医保中心,经审核无误后,根据定额指标和出院人数取5%系数的乘积计算的基金叫质保金.其用途是在社会保险年度考核工作结束后,医保中心根据各定点医疗机构人均住院费用的执行情况,确定定点医疗机构医疗费用结余、超支的奖励或承担额[1].结算方式:
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江苏省新型农村合作医疗定点医疗机构信用等级评定研究
目的:通过对新型农村合作医疗(新农合)定点医疗机构信用等级的评定,为规范新农合定点医疗机构管理提供有效方案。方法:采用第三方评价法,对江苏省27家新农合定点医疗机构进行信用等级评定,根据被评定机构相关属性分组并将评定指标进行统计学比较分析。结果:2012年较2011年定点医疗机构高信用等级有所增加;公立医疗机构、有住院部的医疗机构及综合医院信用等级相对更高,相关指标差异显著, P≤0.05。结论:信用等级偏低医疗机构存在收费混乱、医疗费用增长过快现象,医疗服务管理尚有欠缺,需要进一步完善新农合管理制度,探索更为有效的新农合支付方式,加强对民营医疗机构的监管,加强人才引进与培养,改进评定标准与方式,促进新农合制度可持续发展。
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新型农村合作医疗定点医疗机构住院医疗费用变化趋势分析
新型农村合作医疗定点医疗机构医疗费用的变化会直接影响参合农民的受益水平.利用全国新型农村合作医疗信息统计资料,分析全国不同级别的新型农村合作医疗定点医疗机构次均住院费用的变化趋势,2004~2005年各级定点医疗机构的次均住院费用有小幅上升,而2006~2007年定点医疗机构的次均住院费用逐年下降.
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新型农村合作医疗定点医疗机构监管策略的假设与检验
目的:探讨对新型农村合作医疗定点医疗机构监管的优策略.方法:采用博弈分析的方法,对一个假设命题进行检验.结果:在信息不对称的情况下,加大对监管机构的惩罚是优策略,对监管行为奖励是次优策略,而加大定点医疗机构的违规成本是劣等策略.结论:对定点医疗机构采取的监管策略存在缺陷,有待进一步优化.
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落实筹资政策为开展社区卫生服务创造基础条件
党和国家一直非常重视社区卫生服务工作,国务院体改办等八部委<关于城镇医药卫生体制改革的指导意见>中指出,对基层医疗机构以定额补助为主,主要包括其承担的社区卫生服务、预防保健等任务.财政部、国家计委在<关于卫生事业补助政策的意见>中明确指出,社区卫生服务组织的定额补助根据完成的社区人群基本医疗服务和预防保健等任务的数量、质量核计财政补助.李岚清副总理在日前召开的"青岛会议"上强调指出,要把社区卫生服务作为卫生事业中基础的环节,纳入医保定点医疗机构的范围,形成功能合理、方便群众的社区卫生服务体系……卫生部、财政部在<医院药品收支两条线管理暂行办法>中指出,用于社区卫生服务和预防保健事业的资金可按不超过弥补医疗成本后的药品收支结余的10%提取,并实行项目管理.