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新医改方案出台——还需要买商业保险吗?
背景:新医改方案提出,将逐步建立覆盖全民的基本医疗保险制度,首次实现医保全覆盖;逐步将城镇职工医保、城镇居民医保高支付限额(封顶线)分别提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右.
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强化管理规范运作促进新型农村合作医疗科学发展
到2005年底,江苏全省所有县(市、区)全部建立新型农村合作医疗制度,提前3年实现了国家提出的新农合制度全覆盖要求.近几年来,参合率一直稳定在90%以上,2007年参加新型农村合作医疗的农民超过4 300万人,参合率达到95%,人均筹资水平由30元提高到76元,各级财政补助经费18.89亿元,其中省财政补助经费达7.5亿元.实施新农合制度的5年来,全省有1.32亿人次得到住院及门诊报销,补偿封顶线全部达到3万元以上,高的县达到8万元,有效缓解了农民群众因病致贫、因病返贫的现象.
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政策范围内补偿比与实际补偿比辨析
今年对新农合有一项重要的考核指标,即住院患者"政策范围内的报销率达70%".所谓报销率也称补偿比."政策范围内的报销率达70%"的含义应该是:在规定的政策范围内,即规定的服务包(包括药品、检查等)范围内,以及规定的起付点、封顶线等限制下,参加新农合的住院患者的补偿比要达到70%.而"实际补偿比"一般是指在全部医疗服务费用中,从一个医疗保障制度得到的补偿所占的比例,这是测量这种保障制度能提供的实际保障程度的确切指标.
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不协调的“协调”会
为方便群众就医,某市卫生局于年初放开了新农合患者首诊的区域限制,允许患者直接到市属三级医院就诊。政策落地后,受到了参合群众和市属各医院的好评。然而进入下半年,市属几家医院却先后到卫生局“告状”。原来,好几个区出台了“土政策”,变相对首诊医院做出限制。比如,A区对未经区级医院转诊直接到市属医院就诊的患者,按照明显低于全市统一标准的比例予以报销;B区规定了市属各医院每年报销金额的“封顶线”,超出部分原则上不予结报;C区的做法更“出格”,居然要求区农合办见到区级医院负责人在转诊单上的签字后方可同意转院,否则就认为患者未办理转诊手续,按照较低的比例予以报销。除了市属医院反映强烈,市卫生局也陆续接到了一些群众关于类似情况的投诉。
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医保制度对重点人群保护机制的国际经验
我国医保覆盖面和保障程度在不断提高,但对于重点人群的保护效果却不甚理想.本文简要介绍了德国、日本、韩国和我国台湾地区医保制度,重点阐述了这些国家和地区在防范重点人群医疗支出风险和医保费用监督管理方面的经验,如设置诊次固定缴费额度和(或)医保自负费用封顶线、加大重大疾病人群的医疗费用补助力度等,以期对我国医保制度改革提供借鉴.
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城乡居民大病保险实施情况及改进策略研究
目的:通过梳理我国31个省级单位城乡居民大病保险政策的特点、落实情况及实施效果差异,对比研究国外经验,为我国城乡居民大病保险政策的可持续发展提供建议.方法:文献研究结合实地调研和访谈,对结果数据进行总结分析,借鉴国外重大疾病保险模式及经验,提出完善我国城乡居民大病保险的建议.结果:截至2015年末,我国已有31个省级单位均已全面实行城乡居民大病保险,但不同省份对筹资标准、起付线、封顶线和报销比例的政策要求及实施效果存在差异.结论:应建立更加合理的医疗费用管控机制,推进医疗保障服务一体化管理,构建筹资动态调节机制和风险联动机制.
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卫生部等五部门要求巩固和发展新型农村合作医疗制度"新农合"补偿封顶线将达当地农民人均纯收入的6倍以上
2009年7月13日,在卫生部召开的例行新闻发布会上,卫生部农村卫生管理司副司长聂春雷,对日前由卫生部、民政部、财政部、农业部、国家中医药管理局联合印发的<关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见>(以下简称<意见>)进行了解读.
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三年三大步一步一千元 --怀柔县开展农村合作医疗的工作体会
"现在许多农村发展合作医疗,深得人心,人民群众把它称为'民心工程'和'德政"'。这是江泽民主席1996年2月9日在全国卫生工作会议上讲话中的一段。1997年北京市市政府下发了文件,强调合作医疗是减轻农民因病致贫、因病返贫的系统工程。怀柔县人民政府为了尽快落实文件精神,掀起发展和巩固合作医疗高潮,下发了怀政字[1997]46号文件,组建了领导小组,成立了合作医疗办公室,制定了实施办法。从11998年到2000年,三年迈出了三大步。大病统筹报销封顶线从1000元到3000元。完成了"低水平、广覆盖、多受益、抗风险"的目标责任制。具体做法和体会是:
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宁夏回族自治区新型农村合作医疗费用测算研究
目的:探索适合宁夏不同经济水平地区的新型农村合作医疗的起付线、封顶线及补偿比的测算.方法:从宁夏4个地(市)中,根据经济发展水平与地理位置分别选择川区的平罗县与山区的隆德县作为试点县,按照设计方案具体实施.从抽取的住院病人的住院总费用,按95.00%以上的住院病人可得补偿为原则设计起付点,即按百分位数法第5百分位数为起付线、第95百分位数住院病人的平均费用的2倍为高限额为封顶线.结果:川区平罗县的起付线分别为250.00元、200.00元,封顶线为19 331.00元,县、乡级补偿比分别为50.00%、55.00%;山区隆德县的起付线分别为140.00、90.00元,封顶线为3 283.00元,县、乡级补偿比分别为60.00%、65.00%.结论:宁夏不同经济水平地区的起付线、封顶线及补偿比应不同,不同经济水平地区实行不同分段按比例补偿比.
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新型农村合作医疗制度封顶线适合性的Monte Carlo模拟测评
目的:设置合理可行的新型农村合作医疗制度封顶线.方法:在大样本量的人群抽样调查基础上,以Monte Carlo抽样模拟技术对新型农村合作医疗制度的补偿方案进行报销封项线的适合性分析.结果:住院报销封顸线与门诊报销封项线分别为人均年收入的12.0倍与2.0倍时,致贫人数减少率分别为0.6849与0.5762.结论:住院报销封顶线与门诊报销封顶线的佳设置为人均年收入的12.0倍与2.0倍.
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补充医疗保险与主体医疗保险的衔接研究
我国城镇职工基本医疗保险是主体医疗保险.补充医疗保险通过各种形式对主体医疗保险起补充作用.在全面推进城镇职工基本医疗保险制度改革的同时,如何采取各种补充医疗保险形式,解决主体医疗保险没有覆盖的范围、项目和超过封顶线以上的医疗费用等问题,补充医疗保险与主体医疗保险衔接的空间有多少,如何进行衔接等,这些都是改革中面临的新课题.笔者结合多年来从事职工基本医疗保险制度改革工作的实践,对以下3个问题进行研讨.
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福建省省本级和福州市大额医疗费用补充保险管理现状分析
福建省基本医疗保险全面启动实施的同时,总结了厦门市医疗保险制度改革扩大试点的工作经验,采取用商业补充医疗保险的办法解决基本医疗保险封顶线以上大额医疗费用的负担问题,减轻了基本医疗保险的压力,化小了风险,分清了责任,发挥双方共管的作用,为建立多层次医疗保障体系和提高医疗保障水平走出了一条新路,得到各级领导和有关专家们的肯定.
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25省启动城乡居民大病保险试点
2013年城乡居民大病保险快速推进,已在25个省份134个城市启动试点,覆盖人群2.1亿。我国基本医保体系已覆盖全国95%以上人口,一般常见病、小病住院报销比例达到70%左右。正在各地试点的城乡居民大病保险,是从基本医保基金提取部分资金购买商业保险,不需个人额外缴纳费用。保障范围包括所有参加基本医保的城乡居民。大病保险的起付线各地根据人均收入和医保支付能力等因素确定。多数省份制定了按费用高低分段支付比例政策,费用越高支付比例越高,成都、辽宁、吉林、甘肃等地规定,报销总额不设封顶线。
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浅谈医疗保险的起付线与封顶线
医疗保险是社会保障的重要组成部分,也是其中复杂的部分.我国的城镇职工基本医疗保险制度是我国医疗保险制度的核心,其基本思想是"基本保障、广泛覆盖、双方负担、统账结合".从制度设立的初衷来看,城镇职工基本医疗保险制度旨在改变传统医疗保障制度中国家包揽过多、财政不堪重负的状况,因而以设立起付线、封顶线以及个人账户和统筹基金相结合的方式来保证医保基金的安全,通过控制需方来达到控制医疗费用的目的.可是制度实施的效果不尽如人意.笔者试从医保基金支付政策的角度来分析其中的原因.
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对长兴县农村合作医疗筹资方案的探讨
为减轻农民疾病经济负担,提高农民健康水平,2002年7月1曰(每年7月1日至次年6月30日为一轮),长兴县在借鉴其他地区经验的基础上,开展以大病统筹为主的农村合作医疗.第一轮合作医疗起报线为3000元,在定点医疗机构住院治疗,超过3000元,扣除自理费用后,分段按比例报销(其中县外定点医疗机构住院折算比例略有不同).经过一年的运行操作,进展顺利.参加合作医疗的农民达357876人,占农民总数的72.2%,总筹资357.88万元,受益农民2137人,支付资金297.09万元,人均1211.95元,其中报销3000元以上的有598人,本年度结余资金60.79万元.为进一步完善实施方案,在下一轮合作医疗开始之际,经过一系列调查,听取各方面意见,集中在四个主要问题:一是能否降低起报线;二是县外定点医疗机构住院治疗折算比例能否提升;三是分段报销的比例能否提高;四是报销封顶线能否提高.对此,初步拟定两个方案.
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高值药品保障政策的补偿机制研究
基于当前各典型地区特药补偿方案的实践,分析各补偿方案的异同和特点,以此为依据,设计了不同的补偿模式,并采用江苏省A市的数据,模拟各种补偿模式的运行效果.结果显示:起付线是影响特药保障效果的重要因素,采用低费用段高补偿比的方案对减轻患者负担的作用更明显,封顶线的有无不会对各利益相关方产生重要影响.因此,对特药补偿方案的设计和评价,要综合考虑特药数量、用量、费用分布曲线以及当地经济发展水平、医保基金运行情况、居民支付能力等因素.
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医疗保险参保人住院费用自负比例的分析
在我国13.2亿人中,参加基本医疗保险的已达11.3亿人,其中城镇职工医保参保人数突破2亿人,城镇居民医保参保人数1.17亿人[1].我省近年来开始实行医疗保障制度改革,全面推行城镇职工基本医疗保险制度,近期又逐步推行城镇居民医疗保险制度,为全省大部分群体提供了有力的医疗保障.社会基本医疗保险的基本原则是"低水平,广覆盖",即尽可能大范围内保障基本的医疗需求.由于筹资能力的限制,社会基本医疗保险只能提供基础的保障,如给付条件为医疗费用支出、对支出项目进行了限制、规定了封顶线和报销比例等,无法满足人们健康生活的全部需要,医疗保险参保人自身还需要负担一定的费用,自然而然,参保人员就对医疗费用的自负比例即个人负担费用非常关心.
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不断完善管理机制努力实现新型农村合作医疗新突破
2005年,我市积极贯彻省、市人大议案和全国新型农村合作医疗会议精神,始终把农村合作医疗作为解决"三农"问题、构建和谐社会,建设社会主义新农村的一项全局性、战略性的重大任务来抓,全力推动各项工作的开展.目前,我市的人均筹资额已由2003年的25元提高到今年的40元,高补偿封顶线由2000元提高到4000元,参合率由19%提高到85.1%,卫生院扶持门诊报销人数由2004年的28172人增加到127265人.报销金额共28.5万元,受益人数由3%提高到70%.人均筹资总额、个人缴费标准、政府扶持资金、人均报销金额、年度封限额等综合指标达到省市要求.2005年4月顺利通过了基金清库、核定参合人数和农村合作医疗示范市的综合评估,以96分的成绩位居江门市首位.
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新型农村合作医疗住院补助方案的制定
制定补助方案是新型农村合作医疗管理中的一项重要工作,制定住院补助方案则更为重要."合理确定补助的范围、医药费补助的起付线、封顶线和补助比例[1]"是制定住院补助方案时必须解决的问题.
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黔东南合医:门诊补偿600元封顶
贵州省黔东南州卫计委制定印发的《合医统筹补偿实施方案》,推行“门诊统筹+住院统筹+大病统筹”补偿模式,即从2015年4月1日起,合医住院补偿每人每年高封顶线为20万元,门诊补偿600元封顶,并以当年内实际获得补偿金额累计计算。