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开胸单肺通气时肺部的保护性通气策略及其对炎性因子的影响
目的 分析开胸手术之后的肺部保护性通气策略及其对炎性因子产生的影响.方法 将40例行食管癌根治手术患者随机分成一般常规通气组(CV组)和保护性通气组(PV组),每组20例.结果 治疗后,两组患者IL-6和IL-8的浓度在T2、T3时点都比T1时有所升高,而在T2、T3点时,PV组患者IL-6和IL-8的浓度明显低于CV组,差异具有统计学意义(P<0.05).治疗后通过测量得出CV组的气道峰压、 平台压、 气道阻力的测量数据分别为(33.5±5.1)cmH2O,(21.8±3.1)cmH2O,(25.6±2.1)cmH2O/(L·s),PV组的气道峰压、平台压、气道阻力的测量数据分别为(26.1±4.2)cmH2O,(12.8±2.3)cmH2O,(18.6±2.7)cmH2O/(L·s),PV组明显均低于CV组,差异具有统计学意义(P<0.05).结论 开胸手术单肺通气期间,采用肺保护性通气策略可以明显降低IL-6和IL-8的浓度,减少开胸手术单肺通气期间以及手术之后的肺炎反应.
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机械通气中肺保护性通气策略解析
近年来肺保护性通气策略受到了呼吸界专家的普遍关注.肺保护性通气策略的临床研究是在对呼吸机所致肺损伤的深入认识和研究基础上进行的,世界上很多国家开展了此项研究.
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肺保护性通气对全身麻醉下经皮肾镜手术中老年患者呼吸功能的影响
目的:探讨肺保护性通气对中老年患者经皮肾镜手术中呼吸功能的影响.方法:将60例经皮肾镜手术患者随机分为试验组和对照组各30例.试验组给予肺保护通气.观察麻醉前(T0)、插管后截石位10 min(T1)、改俯卧位后10 min(T2)、1 h(T3)、拔管后30 min(T4)各时间点:心率(HR)、平均动脉压(MAP)、动脉血气分析、呼吸功能指标.观察术后3 d内肺部感染发生例数.结果:与对照组相比,试验组T2、T3、T4的肺泡气-动脉血氧分压差(PA-aO2)下降,PaO2、氧合指数(PaO2/FiO2)升高;术后3 d内肺部感染并发症减少(P<0.05).结论:肺保护性通气策略能够减少中老年经皮肾镜手术患者术中气压伤,减少肺部感染,有利于呼吸功能的恢复.
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持续气管内吹气在急性肺损伤幼猪通气中的作用
目的 观察持续气管内吹气联合保护性低通气压控制通气对内毒素诱导急性肺损伤幼猪的疗效.方法 12只上海小白猪,内毒素60 μg,/ks静脉维持诱导肺损伤.随机(随机数字法)分为单纯机械通气组(MV,n=6)和联合气管内吹气组(TGI,n=6).呼吸机设置参数为吸气峰压10cmH2O(1 cmH2O=0.981 kPa);呼吸末正压2 cmH2O;呼吸频率30次/min,吸气时间0.4 s;流速20 L/min.TGI组经留置婴儿胃管给予2 L/min空气吹入,调节呼吸机吸氧浓度使吸入混合气体所测氧浓度为0.4.记录牛命体征、中心静脉压、通气功能和呼吸力学参数及动脉血气分析.结果 急性肺损伤成模后4 h,与MV组比较,TGI组呼气潮气量、通气效率指数显著升高(P<0.01),平均气道阻压下降(P<0.05).动脉血气分析提示TGI组pH值明显纠正,二氧化碳分压显著下降(P<0.01);同时氧分压、氧合指数显著改善(P<0.05).但两组心率、呼吸频率、动脉压、中心静脉压、肺顺应性和平均气道阻力差异均无统计学意义.组织学检查提示TGI组肺组织炎症程度及出血状况明显减轻.结论 持续气管内吹气可以显著提高急性肺损伤机械通气效率,促进二氧化碳排出,并改善氧合能力,在急性肺损伤治疗中具有一定的应用前景.
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应谨慎对待肺泡复张手法在急性呼吸窘迫综合征中的应用
1998年肺泡复张手法(recruitment maneuver,RM)应用于一项随机对照研究(RCT)的肺保护性通气策略组中,研究结果提示RM或许能改善急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的临床转归,自此,RM在ARDS中的应用受到广泛关注~([1-2]).
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急性呼吸窘迫综合征与多器官衰竭的关系
按照欧美共识会议(AECC)所制定的临床诊断标准,急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种严重的肺损伤,可由直接或间接损害所致.根据氧合严重程度不同,分为急性肺损伤(ALI)和ARDS.近年来,尽管采用了新的通气技术(如肺保护性通气策略),以及氧合技术(如体外膜肺),使ARDS的病死率有所降低,但病死率依然很高.一项研究报告显示ARDS患者的病死率高达60.2％,而且,全球各地并无明显差异(北美52.5％,欧洲64.2％,拉丁美洲59.3％)[1].
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急性肺损伤的治疗进展
急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是ICU常见的急危重症,是一种以失控炎症反应为根本发病原因,以肺泡上皮和肺毛细血管内皮细胞的损伤为主要病理生理改变,以急性非心源性肺水肿和顽固性低氧血症为主要临床表现的综合征[1].由于机械通气等支持治疗技术的进步,尤其是近十年来肺保护性通气策略的推广,ALI的病死率已显著下降,但仍高达30％～40％[ 2].规范化的机械通气策略、创新性的药物治疗以及细胞疗法应当是进一步改善ALI患者预后的希望所在,也是目前ALI基础和临床研究的重点.
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不同水平呼气末正压通气对肺内外源性急性呼吸窘迫综合征患者的影响
应用呼气末正压(PEEP)是急性呼吸窘迫综合征(ARDS)肺保护性通气策略之一,它可以促进氧合,防止呼气末肺泡萎陷,抑制炎性介质释放[1,2].而国外研究表明,ARDS患者对同样水平的PEEP反应并不一致,可能与导致ARDS的病因不同有关[3].我们观察了不同水平PEEP通气对肺内、外源性ARDS患者的影响.
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肺复张手法
急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征(ALI/ARDS)基本的呼吸力学改变是肺泡萎陷和功能残气量(FRC)减少.如何使萎陷肺泡重新复张是对ALI/ARDS实施机械通气的核心问题之一.通常采用限压的肺保护性通气策略所给予的驱动压往往只能使一部分萎陷肺泡开放,而另外一部分萎陷肺泡需要更大的驱动压才能使之开放.此外,长时间的小潮气量通气也会导致吸收性肺不张.肺复张手法(recruitment maneuver,RM)是指在机械通气过程中间断地给予高于常规平均气道压的压力并维持一定的时间,其作用一方面可使更多的萎陷肺泡复张,另一方面还可以防止小潮气量通气所带来的继发性肺不张.目前的动物实验和初步的临床应用经验表明,RM能达到改善氧合、提高肺顺应性和减少肺损伤的目的[1,2].
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老年慢性阻塞性肺疾病患者肺癌手术行肺保护性通气的效果
老年人肺癌发病率逐年增高[1].手术是治疗肺癌的主要方法之一,肺癌手术常规需要行单肺通气(one-lung ventilation,OLV).传统的OLV潮气量(VT)为8～12 ml/kg,而且不加呼气末正压(positive end expiratory pressure,PEEP)[2].近年研究显示传统OLV通气方式可引起肺损伤,建议在OLV中采用肺保护性通气策略(lung protectiveventilation strategy,LPVS),即低潮气量并用适度的PEEP,以减少肺泡过度膨胀及反复开合,从而减少OLV引起的肺损伤,起到保护肺的作用[3].
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急性呼吸窘迫综合征肺保护性通气策略:循证医学与临床实践的对立和出路
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是急性呼吸衰竭的常见原因,亦是ICU内重症患者,特别是SARS、重症禽流感和重症甲型H_1N_1患者主要的死亡原因.以病理生理改变为基础的肺保护性通气是十多年来ARDS机械通气策略的重大突破,特别是2000年ARDSnet研究获得的小潮气量通气显著降低ARDS病死率的研究结果[1],使得肺保护性通气似乎成为拯救ARDS的"灵丹妙药".
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小潮气量通气对非急性呼吸窘迫综合征患者预后影响的Meta分析
目的 评价小潮气量肺保护性通气策略对非急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者预后的影响.方法 收集2000年1月至2015年12月非ARDS患者使用不同潮气量的中英文临床随机对照研究,按纳入与排除标准筛选文献,采用Review Manager 5.0软件对数据进行系统评价.结果 共纳入19篇临床对照研究,1 679例非ARDS机械通气患者,其中小潮气量组838例,常规潮气量组841例.小潮气量组病死率为5.87％ (41/698),常规潮气量组病死率为6.52％(45/690),RR =0.90,95％CI0.62～1.31,P=0.58.与常规潮气量组比,小潮气量组不能降低病死率,但对肺部并发症,小潮气量组与常规潮气量组ARDS发生率分别为1.41％ (8/569)和5.27％(29/550)(RR =0.32,95％ CI0.16～0.63,P=0.001),肺炎发生率分别为7.72％ (21/472)和9.67％ (44/455)(RR =0.48,95％ CI0.29～0.78,P=0.003),肺不张发生率分别为14.77％ (79/535)和18.64％ (99/531)(RR=0.78,95％CI0.391～1.356,P=0.48),提示小潮气量通气可降低非ARDS患者ARDS、肺炎发生率,但不降低肺不张发生率.结论 对非ARDS患者,小潮气量肺保护性通气策略较常规通气可降低非ARDS患者ARDS、肺炎发生率,但不能降低病死率、肺不张发生率.
关键词： 肺保护性通气策略 小潮气量 非急性呼吸窘迫综合征 Meta分析 死亡率 -
肝移植术中肺保护性通气策略对术后肺部感染及肺功能、氧化应激的影响研究
目的：探讨肝移植术中肺保护性通气策略（LPVS）对术后肺部感染及肺功能、氧化应激的影响，为肝移植术中通气方式的选择提供参考。方法选取2013年1月－2015年10月在医院住院行肝移植手术的患者80例，随机分为LPVS组与对照组，每组各40例，LPVS组术中给与LPVS模式下机械通气，对照组术中常规机械通气，观察两组患者术后肺部感染，术前、术后3 d时用力通气量（FVC ）、第一秒用力呼气量（FEV1）、每分钟大通气量（MVV）、动脉氧分压（PaO2）、超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）浓度。结果术后33例患者发生肺部感染，感染率为41．25％，LPVS组患者感染率30．00％低于对照组52．50％（P＜0．05）；肺部感染患者痰细菌培养阳性21例，阳性率为63．64％，培养出病原菌24株，其中革兰阴性菌15株、革兰阳性菌9株，分别占62．50％、37．50％，感染病原菌主要为肺炎克雷伯菌8株、肺炎链球菌5株、铜绿假单胞菌4株、金黄色葡萄球菌3株，分别占33．33％、20．83％、16．67％、12．50％；两组术后FVC、FEV1、MVV、PaO2、SOD均较术前下降，MDA较术前升高，术后FVC、FEV1、MVV、PaO2、SOD水平LPVS组高于对照组，MDA低于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0．05）。结论肝移植术中LPVS能降低术后肺部感染发生率，保护肺功能、减轻氧化应激反应。
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肺保护性通气策略对新生儿呼吸窘迫综合征并发症的发生率和外周血炎症介质的影响
新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome,NRDS)是新生儿期极为危重的疾病之一.近年来发现在某些NRDS患儿呼吸机治疗时,出现呼吸机相关性肺损伤(ventilator-induced lung injury,VILI).
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新生兔机械通气并高氧吸入肺损伤的实验研究
支气管肺发育不良是发生于早产儿长期应用高浓度氧和机械通气后的一种以肺部出现炎症和纤维化为主要特征的慢性肺疾病(chronic lung disease,CLD),其确切病因和发病机制目前仍不明确[1].基于肺保护性通气策略提出的"低峰压值、低潮气量通气"在临床已得到广泛应用[2-3],问题是吸气峰压越低肺损伤是否越轻,尚不明确.在早产儿,允许性高碳酸血症可能保护未成熟肺,但随机对照研究发现CLD的发生率并无差别[4-5].为此,本研究给予新生兔三种不同的吸气峰压,同时予100%氧吸入,观察其肺损伤情况.
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肺保护性通气策略对老年胸腔镜手术患者术后转归的影响
目的 探究肺保护性通气策略对老年胸腔镜手术患者术后转归的影响.方法 90例择期全身麻醉下行胸腔镜手术的老年患者,根据随机数字表法分为容量控制通气组(VCV组)和容量控制+肺保护性通气策略组(PV组),每组45例.比较两组患者的术中情况(麻醉时间、手术时间、晶体液输入情况、胶体液输入情况、尿量)、住院时间和并发症(呼吸衰竭、肺部感染)发生情况.结果 PV组麻醉时间(67.95±10.23)min、手术时间(60.14±8.46)min、晶体液输入量(363.00±19.75)ml、胶体液输入量(330.57±17.84)ml、尿量(184.75±8.94)ml及住院时间(5.35±1.64)d均少于VCV组的(83.53±13.46)min、(79.34±9.74)min、(440.00±23.13)ml、(428.00±26.35)ml、(254.86±13.24)ml、(8.73±2.01)d,差异均有统计学意义(P<0.05).PV组并发症发生率13.33％明显低于VCV组的40.00％,差异有统计学意义(P<0.05).结论 肺保护性通气策略对行胸腔镜手术的老年患者有良好的作用,可改善患者术中情况及预后,有着较高的临床价值.
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麻醉诱导期开始采用肺保护性通气策略对妇科腔镜 手术患者呼吸力学及肺氧合功能的影响
目的 探讨麻醉诱导期开始采用肺保护性通气策略对妇科腔镜手术患者呼吸力学及肺氧合功能的影响.方法 选择行妇科腔镜手术的患者110例,随机分为A,B,C 3组,每组40例.麻醉诱导后进行不同的通气策略,A组为全手术期间均以潮气量10 ml/kg;B组为低VT组,以潮气量(VT)7 ml/kg;C组为低VT组+低PEEP+肺复张手法组,即全程使用VT 7 ml/kg,PEEP 5 cmH2O,同时每30 min进行一次手法肺复张.记录麻醉前,手术开始30 min,手术中60 min,90 min,手术结束后120 min的气道峰压(Ppeak),气道平台呀(Pplat),肺顺应性,并且在同一时间抽取患者动脉血进行血气分析,计算氧合指数和肺内分流率.结果 3组患者的Ppeak,CL值均随着时间延长而逐渐增高,但B组与C组升高趋势明显低于A组(P<0.05);3组患者的Pplat,OI值均随着时间延长而逐渐减少,但B组与C组降低趋势明显高于A组(P<0.05);同时在同一时间段,C组要低于B组,两组之间差异有统计学意义(P<0.05).结论 在妇科腔镜手术患者中,相较于传统的大潮气量通气策略,麻醉诱导期开始采用肺保护性通气策略对呼吸力学及肺氧合功能的改善更为明显.
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肺保护性通气策略复合盐酸戊乙奎醚在腹腔镜手术中对肺顺应性的影响
目的 探讨腹腔镜手术机械通气充入气腹时运用肺保护性通气策略(LPVS)复合应用盐酸戊乙奎醚,对患者患者术中血气分析、胸肺顺应性(CL)、呼吸指数(RI)的影响.方法 方便选择该院2014年10月—2016年10月行腹腔镜胆囊切除术患者120例,ASAⅠ~Ⅱ级,随机分为4组,麻醉方法相同,气腹后机械通气策略:A组:常规机械通气:VT:10 mL/kg,f:12次/min,I:E比1:2.B组:滴定佳PEEP的后,VT:6 mL/kg,f:16次/min,滴定的PEEP,I:E比1:2.C组:患者入室后肌肉注射盐酸戊乙奎醚1 mg,机械通气同A组.D组:患者入室肌肉注射盐酸戊乙奎醚1 mg,滴定PEEP,通气模式同B组.用多功能监测仪常规监测BP、ECG、SpO2、PetCO2 BIS、NMT值;用麻醉机监测Vt、Pax、Plateau)及PEEP,分别于气腹前5 min(T0)、气腹后即刻(T1)、气腹后15 min(T2)、气腹后30 min(T3)、气腹后45 min(T4)和气腹放气后15 min(T5)时点记录数据,根据Tobin提出的计算公式得出Cs、Cd、RI;并在上述各时间点抽取动脉血2 mL用i-sat血气分析仪测定血气指标pH值、PaO2、PaCO2.结果 与T0比较,四组患者组内各时点cs、cd均降低(P<0.05),A组T4时下降明显[Cs:(41.74±9.35)vs(55.72±8.76);Cd:(30.52±5.86)vs(47.72±8.35)(P<0.01)],RI各时点差异无统计学意义(P>0.05);与A组比较,在T2~T5时B、C组Cs、Cd增加差异有统计学意义(P<0.05),D组增加明显[T4时点:Cs(51.66±7.69)vs(41.74±9.35);Cd(36.71±6.39)vs(30.52±5.86)(P<0.01)];RI在B、C组各时点差异无统计学意义(P>0.05),D组在T2~T5时点略有降低差异有统计学意义(P<0.05).血气分析结果比较:与T0比较,T2~T5时点四组患者均pH值下降、PCO2升高(P<0.05),B组T4时点下降明显[pH值:(7.28±0.06)vs(7.39±0.04),PCO2:(53.25±3.60)mmHg vs(38.12±4.80)mmHg(P<0.01)],PO2差异无统计学意义(P>0.05).与A组比较,C组在T2~T5时点PH升高,PCO2降低有统计学差异[T4时pH值:(7.31±0.07)vs(7.30±0.08),PCO2:(45.66±4.55)mmHg vs(46.71±3.16)mmHg(P<0.05)];B、D组在T2~T5时点pH下降,PCO2升高(P<0.05),PO2差异无统计学意义(P>0.05).结论 肺保护性通气策略复合盐酸戊乙奎醚应用于在腹腔镜手术中,可以增加肺顺应性,大程度地发挥机械通气作用,适用于临床.
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腹腔镜手术中复合应用保护性通气和盐酸戊乙奎醚对炎性介质的影响
目的 探讨腹腔镜手术机械通气充入气腹时运用肺保护性通气策略(LPVS)复合应用盐酸戊乙奎醚,对患者术中炎性介质的影响.方法 方便选择该院2014年10月—2016年10月行腹腔镜胆囊切除术患者120例,ASAⅠ~Ⅱ级,随机分为4组,麻醉方法相同,用多功能监测仪常规监测BP、ECG、SpO2、PetCO2 BIS、NMT值.气腹后机械通气策略:A组:常规机械通气:VT:10 mL?kg,f:12次/分,I:E比1:2.B组:先滴定佳PEEP的,机械通气:VT:6 mL?kg,f:16次/分,滴定的PEEP,I:E比1:2.C组:患者入室后肌肉注射盐酸戊乙奎醚1 mg,机械通气同A组.D组:患者入室肌肉注射盐酸戊乙奎醚1 mg,滴定PEEP,通气模式同B组.分别于气腹前5 min(T0)、气腹后即刻(T1)、气腹后15 min(T2)、气腹后30 min(T3)、气腹后45 min(T4)和气腹放气后15 min(T5)时点取静脉血3 mL测定肿瘤坏死因子-α、白介素-6浓度,抽取动脉血2 mL测定血气指标pH值 、PaO2、PaCO2.结果 与T0时比较,T2~T5时四组患者TNF-α 、IL-6浓度均升高差异有统计学意义(P<0.05),A组的T4时点升高明显[(37.9±9.3)pg/mL vs(17.7±6.8)pg/mL](P<0.01);与A组比较,B、C、D组在T2~T5时TNF-α、IL-6浓度均下降差异有统计学意义(P<0.05),D组下降明显[T4时(27.4±7.7 pg/mL vs(37.9±9.3)pg/mL](P<0.01).血气分析结果比较:与T0比较,T2~T5时点4组患者均PH值下降、PCO2升高(P<0.05),B组T4时点下降明显[pH值:(7.28±0.06)vs(7.39±0.04),PCO2:(53.25±3.60)mmHg vs(38.12±4.80)mmHg](P<0.01),PO2差异无统计学意义(P>0.05).与A组比较,C组在T2~T5时点PH升高,PCO2降低差异有统计学ujyq[T4时pH值:(7.31±0.07)vs(7.30±0.08),PCO2:(45.66±4.55)mmHg vs(46.71±3.16)mmHg](P<0.05);B、D组在T2~T5时点pH下降,PCO2升高(P<0.05),PO2差异无统计学意义(P>0.05).结论 腹腔镜手术中应用肺保护性通气复合盐酸戊乙奎醚,能降低患者的炎性介质,对急性肺损伤有保护作用,且效果优于单独使用保护性通气.
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肺保护性通气治疗急性呼吸窘迫综合征的进展
急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)概念的提出源于1967年Ashbough等对12例急性呼吸衰竭患者临床资料的研究,2012年柏林会议去除急性肺损伤(ALI)概念,将其分为轻、中、重3期[1].尸检证实,重度ARDS患者普遍存在弥漫性肺泡损伤[2],是临床常见的危重症之一,病死率高达30％[3].机械通气是治疗ARDS的有效方法,只要治疗时机及时,通气策略正确,可显著提高患者生存率,降低病死率.
