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肺复张策略后防止肺泡再塌陷的临床研究
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是临床常见的急性呼吸衰竭,大量肺泡塌陷是其主要的病理生理特征之一.临床上肺保护性通气不能使塌陷的肺泡完全复张[1],需要肺复张手法使得塌陷的肺泡复张,复张后需一定水平的呼气末正压(PEEP)维持肺泡的开放状态.PEEP过低可引起肺泡再塌陷,过高可引起肺泡过度膨胀并影响血流动力学和氧输送.可见,肺复张后选择恰当的PEEP是ARDS机械通气的重要内容.本研究观察RM后不同PEEP水平对ARDS患者氧合指数、肺内分流、氧代谢、血流动力学的影响.
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急性呼吸窘迫综合征中的肺复张策略
ARDS肺复张策略,目的在于阻止不张伤的形成,关键是PEEP的调节.其主要内容及方法不一且相互重叠,按文献归类,笔者将可阻止肺泡萎陷并维持应用的PEEP称佳PEEP;将可促进部分或大部分肺泡复张、并短暂重复应用的高PEEP或CPAP称为肺复张手法(recruitment maneuver,RM),该手法多在容量通气模式中应用;将旨在完全打开肺泡、联合逐步抬高PIP及PEEP的手法称为开放肺技术(open lung concept,OLC),该手法在压力控制通气模式下应用.肺复张手法及开放肺技术在许多文献中是同一概念.
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急性呼吸窘迫综合征犬肺牵张指数与肺复张及氧合的关系
目的 探讨以不同肺牵张指数(lung stress index)选择的呼气末正压(PEEP)与急性呼吸窘迫综合征(ARDS)肺复张容积与氧合的关系.方法 油酸静脉注射复制犬ARDS模型,容量控制通气,流速恒定的压力-时间(P-t)曲线吸气支,回归法计算得方程P=a×timeb+c,b为肺牵张指数.调整PEEP水平使b=1.采用控制性肺膨胀实施肺复张手法,复张后再次调整PEEP水平分别达到b=1、0.6＜b＜0.8与1.1＜b＜1.3,稳定通气30 min后用压力-容积(P-V)曲线法测定复张容积,同时观察血流动力学、呼吸力学和肺气体交换.结果 肺复张前b=1时,PEEP为(5.0±3.0)cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),肺复张容积为(27±15)ml,而肺复张后b=1时,PEEP为(10.8±2.3)cm H2O,肺复张容积为(166±84)ml,与复张前比较差异有统计学意义(q=3.18,P=0.007).在1.1＜b＜1.3时,PEEP为(16.8±1.1)cm H2O,肺复张容积为(262±57)ml,与复张后b=1时的肺复张容积比较差异有统计学意义(q=2.54,P=0.023);0.6＜b＜0.8时,PEEP为(5.6±2.2)cm H2O,肺复张容积为(58±45)ml,与复张后b=1时比较显著降低(q=2.85,P=0.013).与复张前b=1比较,复张后b=1、0.6＜b＜0.8和1.1＜b＜1.3时的动脉血氧分压(PaO2)均显著升高(q均为2.81,P均＜0.05).与复张后b=1比较,0.6＜b＜0.8时PaO2显著降低(q=2.81,P=0.005),而1.1＜b＜1.3时PaO2比较差异无统计学意义(q=0.153,P＞0.05).在呼吸力学方面,与复张后b=1相比,1.1＜b＜1.3时气道峰值压(PIP)与平台压(Pplat)明显升高(q分别为6.02、5.72,P均＜0.05),复张前b=1与复张后0.6＜b＜0.8的PIP与Pplat则显著降低(q分别为2.62、2.94、2.75、2.86,P均＜0.05).结论 复张后b=1时可获得好的氧合和较低的气道压,可指导肺复张后的PEEP选择.
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肺复张手法联合双水平正压通气与小潮气量机械通气治疗急性呼吸窘迫综合征
目的 观察肺复张手法联合双水平正压通气对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者的治疗作用,并与小潮气量辅助/控制通气方式进行比较,以寻找更合理的机械通气方式.方法 28例ARDS患者,男15例,女13例,平均年龄(37±9)岁.符合中华医学会呼吸病学分会制定的ARDS诊断标准.分为两组:(1)试验组14例:采用肺复张手法联合双水平正压机械通气;(2)对照组14例:采用美国ARDS协会推荐的小潮气量辅助/控制通气(潮气量设为6 ml/kg,体重为标准体重).分别观察两组患者上机后0、48和72 h的氧合指数、肺顺应性(ml/cm H2O)、中心静脉压、镇静药物的用量以及28 d的病死率和并发症等.结果 试验组与对照组比较,氧合指数48 h分别为(298±16)及(212±12) cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),72 h为(309±16)及(246±17) cm H2O;肺顺应性48 h分别为(38.4±2.2)及(29.5±1.3) ml/cm H2O,72 h为(42.0±1.3)及(29.0±1.0) ml/cm H2O;带机时间缩短为(14±3)及(19±3) d;试验组和对照组48 h中心静脉压分别为(13.8±0.8)及(18.6±1.1) cm H2O,72 h分别为(11.6±0.7)及(16.8±1.0) cm H2O.试验组仅在上机时应用少量镇静剂,而对照组则连续应用至通气方式转为自主通气方式.28 d病死率和并发症的发生率两组比较差异无统计学意义(U=0.38,P＞0.05).结论 肺复张手法联合双水平正压通气方式比单纯小潮气量容量控制/辅助通气具有改善氧合迅速、肺顺应性增加明显、带机时间短、血液动力学稳定及所用镇静药物少等优点.
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急性呼吸窘迫综合征呼气末正压的选择及其价值
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是以低氧血症为特征的急性呼吸衰竭,肺泡塌陷是其重要的病理生理特征,应用呼气末正压(PEEP)或肺复张手法(RM)复张塌陷肺泡是ARDS常用的治疗手段,但临床治疗中如何选择恰当的PEEP?恰当的PEEP是否影响ARDS患者的预后尚存在争议.为此,有必要对PEEP的不同选择方法进行客观的评估和分析,以指导临床应用.
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急性肺损伤患者肺复张手法的应用评价
背景和目的:对于急性肺损伤(ALI)患者应用肺复张手法的安全性和有效性尚存争议,本研究旨在对成人ALI患者接受肺复张手法出现的生理学效应和不良事件进行系统评价.方法:对Au病例的系列、观察性研究和随机临床试验的结果进行分类综述.结果:40项研究的1185例符合选择标准.31项研究的636例应用肺复张手法后氧合显著增
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急性呼吸窘迫综合征肺复张手法的临床实施
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是以低氧血症为特征的急性呼吸功能衰竭,大量肺泡塌陷是ARDS重要的病理生理特征,采用肺复张手法(recruitment maneuver)复张塌陷肺泡是ARDS常用的治疗手段,但在肺复张的临床实施过程仍然存在很多问题.如肺复张的压力水平、佳方法、疗效评价、受益人群,以及对ARDS患者预后的影响等仍有待于进一步明确.此外,肺复张到何种程度,是否有必要将所有塌陷的肺泡复张也颇有争议.
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肺复张手法
急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征(ALI/ARDS)基本的呼吸力学改变是肺泡萎陷和功能残气量(FRC)减少.如何使萎陷肺泡重新复张是对ALI/ARDS实施机械通气的核心问题之一.通常采用限压的肺保护性通气策略所给予的驱动压往往只能使一部分萎陷肺泡开放,而另外一部分萎陷肺泡需要更大的驱动压才能使之开放.此外,长时间的小潮气量通气也会导致吸收性肺不张.肺复张手法(recruitment maneuver,RM)是指在机械通气过程中间断地给予高于常规平均气道压的压力并维持一定的时间,其作用一方面可使更多的萎陷肺泡复张,另一方面还可以防止小潮气量通气所带来的继发性肺不张.目前的动物实验和初步的临床应用经验表明,RM能达到改善氧合、提高肺顺应性和减少肺损伤的目的[1,2].
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肺复张手法对急性肺损伤幼猪肺表面活性物质的影响
目的 研究肺复张手法(RM)对急性肺损伤(ALI)时肺表面活性物质表达的影响,探讨RM产生肺泡复张效应的机制.方法 健康雄性幼猪12只,静脉注射内毒素(LPS)构建ALI模型,随机分为常规潮气量通气组(对照组)和小潮气量联合肺复张手法通气组(RM组),观察8 h,酶联免疫吸附法检测血浆、支气管肺泡灌洗液(BALF)中的肺表面活性蛋白(SP)-A浓度,分析BALF中的磷脂成分[总磷脂(TPL)、活性磷脂(DSPC)及总蛋白(TP)],并采用RT-PCR和免疫组织化学染色测定肺组织中SP-A、SP-B、SP-C、SP-D的mRNA及SP-A的蛋白表达水平.结果 与对照组相比,RM组中SP-A、SP-B、SP-C、SP-D的mRNA水平明显升高,对照组与RM组SP-A平均灰度值为97.8±6.4与106.3±8.5,差异有非常显著性(P＜0.01),并且采用RM后BALF中DSPC/TP、DSPC/TPL比例升高,血浆中SP-A浓度降低,而BALF中的SP-A浓度明显上升.结论 肺复张手法可以改善ALl幼猪肺表面活性物质相关蛋白的合成及肺部表达,增加肺表面活性物质的活性,调节SP-A的浓度,有助于促进肺复张后的肺泡开放,并减轻呼吸机相关肺损伤.
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急性呼吸窘迫综合征肺复张后正常通气容积比例决定动脉血氧合
目的 研究急性呼吸窘迫综合征时不同肺复张手法的肺内影像学特征及其与动脉血气的关系.方法 在10只肺泡灌洗致急性呼吸窘迫综合征的新西兰家兔中,应用动态肺部CT 扫描,监测并使用Image-J 软件分析随气道压力递增和递减时肺内气体容积及分布的变化.然后分别以5 种不同开放肺泡的压力和维持肺泡开放的呼气末正压(positive endexpiratorypressure,PEEP) 水平进行控制性肺膨胀(sustained inflation,SI),测量SI 后2 min 及20 min 时的动脉血气.分析不同压力水平下的影像学特征及其与动脉血气的关系.结果在使用不同气道压力进行SI 后应用相同PEEP 水平进行通气时,发现肺复张后2 min 与20 min 时的PaO2 均随SI 压力的增加而明显增加(P ＜0.05).PaO2 与不同气道压力下正常通气容积比例呈正相关(r ＝0.597,P ＝0.001),与通气不良容积比例(r ＝-0.592,P ＝0.001) 和塌陷容积比例(r ＝-0.475,P ＝0.012) 呈负相关,而与过度通气容积比例无关(r ＝0.202,P ＝0.311).在使用相同气道压力进行SI 后应用不同PEEP 进行通气时,发现肺复张后2 min 时的不同PEEP 水平下PaO2 差异无统计学意义(P ＞0.05);而在通气20 min时,高PEEP 水平下PaO2 明显高于低PEEP 水平(P ＜0.05).PaO2 与正常通气容积比例呈正相关(r ＝0.635,P ＝0.000),与通气不良容积比例(r ＝-0.609,P ＝0.000) 和塌陷容积比例(r ＝-0.544,P ＝0.002) 呈负相关,而与过度通气容积比例无关(r ＝0.058,P ＝0.762).结论完全肺复张需要较高的开放肺泡和维持肺泡开放的气道压力.肺复张后正常通气区域容积比例决定PaO2.
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肺复张手法和肺开放策略在肺内型成人呼吸窘迫综合征中的临床观察:附6例报告
目的 观察肺复张手法(RM)和肺开放策略(OLA)在肺内型成人呼吸窘迫综合征(ARDS)机械通气患者中应用的有效性和安全性.方法 肺内型ARDS患者6例,按需进行RM(30～35cm H2O,30～40s),中等PEEP[(12.1±2.0 cm H2O)]保持开放.记录RM前后的低和高指尖氧饱和度(SO2,脉氧计)、动脉血气.结果 SO2于复张后(3.7±2.0)min开始上升,(86.1±89.0)min升至较为稳定的高水平,在中等PEEP水平下维持＞5h,并显著改善患者SO2;复张前(88±5)%与复张后(97±2)%比较,差异有统计学意义(P=0.000).结论 单次肺复张手法和肺开放策略在短期内可迅速、安全、有效改善有基础肺疾病的(严重肺气肿、肺大疱除外)肺内型ARDS患者的SO2,并维持于较高水平.
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急性呼吸窘迫综合征的肺开放策略
在急性呼吸窘迫综合征患者机械通气中,为了避免小潮气量通气策略所致肺萎陷伤,目前肺开放策略越来越受到重视.本文就肺复张手法及俯卧位通气作一综述,究竟哪一种肺开放策略联合肺保护性通气策略疗效会更好,尚无定论.
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急性呼吸窘迫综合征肺泡塌陷与肺复张的意义
大量肺泡塌陷是急性呼吸窘迫综合征(ARDS)病理生理改变的基础,可导致顽固性低氧血症、肺泡表面活性物质丢失、呼气气流受限、去复张性肺损伤、肺部感染和生物性肺损伤.积极的实施肺开放策略,实现塌陷肺泡的复张具有重要的临床意义.肺复张导致肺泡过度膨胀、循环干扰,以及肺泡难以复张因素的存在,使肺泡完全复张可能并不必要.在避免肺泡塌陷危害与肺复张的局限性之间寻求平衡,才能使肺复张确立其在ARDS治疗中的恰当地位.
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多模式镇痛在异位妊娠腹腔镜手术中的应用
目的 评估切口局部罗哌卡因浸润配合地佐辛与肺复张手法对术后疼痛的影响.方法 选择120例全麻下行腹腔镜手术的异位妊娠患者随机均分为四组,各组建立气腹前切口局部0.5％罗哌卡因浸润15ml,A组诱导前静脉注射地佐辛5mg,术毕按传统手法放气腹;B组诱导前静脉注射等量生理盐水,术毕按传统手法放气腹;C组静脉注射等量生理盐水,术毕放气腹前实施肺复张手法;D组诱导前静脉注射地佐辛5mg,术毕放气腹前实施肺复张手法.观察患者术后1、3、6、12、24和48h的切口疼痛和肩痛的VAS评分,记录患者不良反应及追加地佐辛的患者例数.结果 A、C、D三组各时间点VAS评分减小与B组比较差异有统计学意义(P＜0.05);D组各时间点VAS评分减小,与A、B、C三组比较差异有统计学意义(P＜0.05).B组追加地佐辛的发生率明显高于其它三组(P＜0.05).D组的不良反应发生率降低,与A组比较有统计学意义(P＜0.05).结论 与单独应用切口局部罗哌卡因浸润相比,联合应用地佐辛与放气腹时应用肺复张手法联合多模式镇痛模式可显著降低腹腔镜术后疼痛程度.
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不同多模式镇痛策略对腹腔镜手术后疼痛的影响
目的 评估切口局部罗哌卡因浸润配合帕瑞昔布钠或肺复张手法对术后切口疼痛和肩痛的影响.方法 90例全麻下行妇科腹腔镜手术的患者随机均分为三组:A组诱导前静脉注射帕瑞昔布钠40mg,建立气腹前切口局部0.5％罗哌卡因浸润(20 ml),术毕按传统手法放气腹;B组静脉注射等量生理盐水,切口局部0.5％罗哌卡因浸润(20 ml),术毕放气腹前实施肺复张手法;C组静脉注射等量生理盐水,切口局部0.5％罗哌卡因浸润(20 ml),术毕按传统手法放气腹.记录患者在恢复室内(术后0 h)和术后2、4、8、12、24和48 h的切口疼痛和肩痛的评分以及相关不良反应.结果 A和B组患者术后0h的切口静态和动态NRS评分明显低于C组,术后12hA组切口动态和静态明显低于C组(P＜0.05或P＜0.01);术后4、24hB组患者的切口动态和静态NRS评分明显低于C组(P＜0.05或P＜0.01).术后12hA组患者的双侧肩NRS评分明显低于C组,术后24 hA和B组患者的左侧肩NRS评分低于C组(P＜0.05或P＜0.01).结论 与单独应用切口局部罗哌卡因浸润相比,联合应用帕瑞昔布钠或放气腹时应用肺复张手法这两种多模式镇痛策略均可显著降低腹腔镜术后的腹部切口疼痛和肩痛程度.
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肺复张手法治疗急性呼吸窘迫综合征家兔的佳时间
目的探讨采用肺复张手法治疗急性呼吸窘迫综合征(ARDS)家兔的佳时间.方法利用肺泡灌洗法建立家兔ARDS模型,以5倍的平均气道压作为复张压力,维持复张时间为5～40s.分别监测肺复张手法前,复张期间及复张后2min、5 min家兔血流动力学、肺力学、肺气体交换和肺损伤指标.以改善氧合和肺容积显著,不加重肺损伤,同时对血流动力学影响小的复张时间为佳时间.结果复张时间达到10 s以上,动脉氧分压(PaO2)和动脉血氧饱和度明显提高;随着时间延长,动脉二氧化碳分压显著增加.20s组和30 s组复张前后的PaO2差值(△PaO2)分别为(80±31)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(66±8)mmHg,显著高于5 s组的(16±14)mmHg(均P＜0.05).20s组复张前后动态肺顺应性增加明显,达到(2.15±0.21)ml@(cmH2O)-1(1 cmH2O=0.098 kPa),明显高于其他各组(均P＜0.05).20s组复张前后肺容积改变显著,达到(45.0±4.2)ml@kg-1,明显高于5 s组的(25.6±6.7)ml@kg-1(P＜0.05).采用肺复张手法后,各组肺损伤均显著低于ARDS模型组.在肺复张过程中,家兔的平均动脉压显著降低,中心静脉压显著上升.结论 ARDS家兔采用肺复张手法的佳时间是20s.
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肺复张手法与单纯小潮气量机械通气治疗急性呼吸窘迫综合征
目的 观察肺复张手法对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者的治疗作用,并与小潮气量辅助/控制通气方式比较.方法 20例ARDS患者,平均年龄(58±8)岁.分为两组:(1)试验组10例:采用肺复张手法机械通气;(2)对照组10例:采用小潮量辅助/控制通气(潮气量设为6 ml/kg,体重为标准体重).分别观察两组患者上机后0、48和72h的氧合指数、中心静脉压、镇静药物的用量以及28d的病死率和并发症等.结果 试验组与对照组比较,氧合指数48 h分别为(297±15)及(211±12)cm H2O,72h为(305±18)及(247±16) cm H2O;带机时间缩短为(15±2)及(21±2)d;48 h中心静脉压分别为(14.1±0.5)及(19.2±1.0)cm H2O,72 h分别为(11.3±0.8)及(17.1±1.1)cmH2O.28 d病死率和并发症的发生率两组比较差异无统计学意义(P＞0.05).结论 肺复张手法比单纯小潮气量容量控制/辅助通气具有改善氧合迅速、带机时间短、血流动力学稳定及所用镇静药物少等优点.
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肺复张法治疗非心源性肺水肿21例分析
目的 观察肺复张手法(RM)对非心源性肺水肿伴有严重低氧血症患者的临床疗效.方法 对21例非心源性肺水肿伴有严重低氧血症患者行RM,并维持合适水平的呼吸末正压(PEEP) 通气,分别观察患者肺复张前、复张后6 h和48 h的氧合指数(PaO2/FiO2)、经皮脉氧饱和度(SPO2)、肺顺应性、心率(HR)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、PH值以及肺复张中止和发生并发症的情况.结果 RM实施后,患者SPO2、PaO2/FiO2、均明显改善,肺顺应性明显增加(均P<0.01).HR、MAP、CVP无明显变化,血流动力学稳定,无CO2潴留(均P>0.05).结论 RM能改善非心源性肺水肿伴有严重低氧血症患者的氧合状态,对血流动力学影响小,实施过程中应严格掌握适应症及中止指征,防止并发症的发生.我院重症医学科2009年2月至2011年6月对21例非心源性肺水肿伴严重低氧血症患者行RM治疗,效果满意,报道如下.
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肺复张手法联合BiPAP机械通气治疗格林巴利综合征并发ARDS患儿1例临床护理
近年来,我们救治l例格林巴利综合征并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患儿,经精心护理,效果满意.现报告如下.
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打开肺通气策略治疗重症ARDS的可行性研究
目的 探讨打开肺通气策略治疗重症急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的临床价值.方法 对14例重症ARDS患者采用肺复张手法联合双水平正压通气,动态观察肺开放策略实施对动脉血气指标、中心静脉压(CVP)和平均动脉压(MAP)和肺顺应性的变化,并与传统呼吸方式就带机时间、ICU住院时间和病死率、并发症等对比.结果 患者肺顺应性明显提高,氧合功能障碍明显改善,待机时间缩短、存活率提高.结论 肺开放策略治疗重症ARDS明显改善了患者的氧合功能,对血流动力学影响小,安全有效地提高了抢救成功率.
