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经皮肾交感神经消融术治疗顽固性高血压的研究进展
目前,高血压的治疗主要以药物为主导,尤其近些年来长效降压药物及新型复方制剂的应用,使得高血压的控制率显著提高,但是仍有许多问题亟待解决。首先,高血压需要长期甚至终身联合药物治疗,给高血压患者带来很大经济负担。其次,有一部分高血压患者即使规律足量服用包括利尿剂在内的3种以上降压药物,血压仍不能达到指南所规定的目标血压,临床上称其为顽固性高血压,约占高血压总数的20%~30%[1],且此类患者有更高的临床不良事件发生率,成为当前高血压治疗的难题[2]。寻求药物以外的高血压治疗方法也因此成为人们研究的热点。既往所作的动物实验和临床试验研究表明,交感神经系统尤其肾交感神经系统的激活在高血压等临床疾病的进展中起了关键的作用。2009年,Krum等[3]首次利用经皮导管射频消融原理,对包绕于肾动脉外膜的交感神经丛进行消融,在确保手术安全性的前提下取得了肯定的降压疗效,开创了原发性高血压的非药物治疗新途径。本文就近年来肾动脉射频消融去交感神经治疗顽固性高血压作如下综述。
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降压药物降血压要有『个性』
常遇到有些高血压患者习惯固定应用一种降压药物,往往得不到很好的疗效.其实,医学专家强调,患者合并的心血管危险因素不同,治疗药物自然有别,因此应提倡个体化治疗原则.大多数高血压患者的目标血压为<140/90毫米汞柱,还要考虑降压药物以外的作用,即器官的保护作用.
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联合苯磺酸左旋氨氯地平和缬沙坦治疗原发性高血压的疗效观察
美国国家高血压预防、诊断、评价与治疗联合委员会第7次报告指出,若高血压2级以上或血压超过目标血压≥20/10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)的患者开始治疗时,即应考虑2种降压药物联合治疗.本研究观察联合苯磺酸左旋氨氯地平和缬沙坦治疗高血压的疗效.
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氢氯噻嗪、氯沙坦单用或联用治疗轻中度高血压病患者降压效果及对心脏功能的影响
单一抗高血压药物治疗未能达到目标血压的高血压病患者主张联合用药或应用复方制剂.血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)受体拮抗剂海捷亚(氯沙坦和噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪的复方制剂,美国默沙东公司生产)在国内临床应用还不十分普及,本研究旨在探讨氢氯噻嗪、氯沙坦单用或联用的降压效果及对心脏功能的影响.
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Prestalia获FDA批准用于治疗高血压
Prestalia是培哚普利和氨氯地平的混合片剂,前者是血管紧张素转换酶抑制剂,后者为二氢吡啶类钙通道阻滞剂,用于治疗降压不理想或初始治疗需要多种药物的高血压患者。 Prestalia为口服片剂,推荐起始剂量为3.5/2.5 mg,每日1次。剂量可根据需要调节至目标血压,待1~2周后逐步调整,大推荐剂量为14/10 mg,每日1次。
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如何管理难以控制的高血压患者?
尽管对于高血压的佳治疗目标存在一些争议,但多数指南都继续推荐多数成年人血压应低于140/90 mmHg,虽然年龄超过80岁的人血压低于150/90 mmHg即已足够。我们如何处理那些即使已经接受了有效的治疗、但血压仍未达到目标血压(BP)的患者?该类患者约占所有患者的20%。在此,有一些关键的问题可以帮助鉴别潜在的问题,并为下一步治疗给出指导。
患者是否服用了处方药物?
治疗依从性差可能是BP控制失败常见的解释。尽管患者强烈反对这种说法,但尿检结果已经表明,至少有一半被称为治疗失败的患者没有服用所有的处方药物,有的患者甚至根本不服药。让患者在临床医务人员的见证下服用药物,通常会在接下来的几个小时内出现BP的大幅下降,并证明患者的治疗获益。直接跟配偶或伴侣交谈并检查药瓶上的配药日期是检查依从性的另一个简单方法。 -
高血压的联合治疗
关于高血压的治疗,目前已达成共识:长期有效的降压治疗能显著减少心脑血管疾病的发病率和病死率.获益大小受患者心血管病危险度、血压控制目标水平、治疗方案以及降压以外有利作用或不利作用的影响.但是,降压治疗的益处主要来自血压降低本身.高血压患者收缩压下降10~12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、或舒张压下降5~6mm Hg,可使心衰减少52%,脑卒中减少38%,心血管病死亡减少21%,冠心病事件减少16%.目前公认的降压目标是<140/90 mm Hg,糖尿病患者更要降至<130/80 mm Hg.我国对老年人规定的降压目标是<150/90 mm Hg.要达到目标血压,绝大多数患者需要2种以上降压药物联合治疗.
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降压达标的意义
原发性高血压是心血管疾病的主要危险因素,有关原发性高血压降压益处的大型临床试验结果不断显示:降压治疗可有效减少原发性高血压患者心血管疾病和肾脏疾病的发病率和病死率,降压效益主要来自降压本身.各国高血压防治指南均将"降压达标"列为降压治疗的重要内容,根据循证医学证据和流行病学推论,制定了不同原发性高血压人群的降压目标和目标血压,并一致强调:降压达标是原发性高血压患者减少心血管疾病和肾脏疾病发生、发展的关键.
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糖尿病共性高血压管理策略的研究进展
将糖尿病共性高血压控制在目标血压(<130/80 mm Hg)的管理策略按顺序包括:早期积极调整生活方式疗法;加用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂;血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂与噻嗪类利尿剂联用;加用二氢吡啶钙通道阻滞剂或β阻滞剂;若出现高血压抵抗,应查找原因,向专家咨询.
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同质化管理对急性脑梗死静脉溶栓治疗中目标血压控制效果研究
目的 探索急性脑梗死患者行静脉溶栓治疗前后同质化管理对目标血压控制的临床效果.方法 选取神经内科63例实施阿替普酶静脉溶栓的急性脑梗死患者作为研究对象.按照数字随机表法,选取其中30例作为对照组,另外33例作为观察组.对照组接受溶栓治疗常规护理,观察组在常规护理基础上,实施同质化护理工作指引的管理,采取针对性的护理干预控制血压.对比两组患者目标血压的控制效果、症状改善及并发症的发生和预后.结果 两组患者溶栓前血压高于目标血压者比较,差异无统计学意义(P>0.05);溶栓后,经过护理干预,观察组血压控制在目标范围内例数高于对照组;观察组患者溶栓治疗后症状改善率(NIHSS)高于对照组;观察组同质化干预后术后死亡率及出血率低于对照组;差异均有统计学意义(P<0.05).结论 实施同质化的目标血压管理,通过针对性的护理干预,达到静脉溶栓前后目标血压的有效控制,从而保证溶栓的顺利进行及减少溶栓后严重并发症的发生,保证患者的良好预后.
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降压目标的“宽”与“严”之争(下)
值得一提的是美国高血压预防、检测、评估和治疗专家委员会(JNC)在2010年末发表第八次报告(JNC 8),提出了高血压管理的新框架,其中包括对高血压治疗目标血压的确立(见图1)。
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降压目标的“宽”与“严”之争(上)
2015年高血压领域重要的事莫过于美国心脏学会(AHA)科学年会上公布的SPRINT研究结果,高血压患者的降压目标值问题再次引发了国内外心血管界广泛的关注和讨论。几十年来人们一直讨论什么是佳的降压目标,一般认为高血压患者控制的目标血压是<140/90mmHg,降压达标是高血压治疗的关键。
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经肾动脉射频消融去交感神经治疗难治性高血压
高血压是一种常见的疾病,影响世界上百万的人群[1,2].血压控制不佳常导致心血管、脑血管和肾脏的并发症.尽管有多种抗高血压药物,但可使血压控制到理想水平患者的比例仍较低[1,2].顽固性高血压的定义是,尽管同时使用3种不同类别的降压药,其中之一为利尿剂,仍未能达到目标血压[3].
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老年高血压常见合并症的降压药物选择
随着社会老龄化进程,合并多种危险因素的老年高血压患者日益增多,针对其个体情况的降压药物合理选择成为重要问题. 当前常用的一线降血压药物包括利尿剂、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)等.对于2级以上高血压患者,为达到目标血压常需起始即联合应用低剂量的两种药物,如血压不能达标,可将其中药物的剂量增至足量,或添加低剂量的第三种药物,如血压仍不能达标,将三种药物的剂量调至有效剂量.
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顽固性高血压的病因和治疗
顽固性高血压是指临床上使用了包括1种利尿剂在内足量的3种药物治疗以后,仍未能达到目标血压.顽固性高血压确切的患病率很难断定,综合文献报道约占整个高血压人群的5%~10%,如果从专科门诊中统计将高达25%~30%.
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从我国神经病学角度看JNC7
JNC7是美国预防和处理高血压的新指南,是根据长达50多年连续流行病学研究Framingham心脏研究的结果制订的,其主要内容包括:(1)在50岁以上的成人,收缩压>140mmHg是比舒张压更为重要的心血管病(cardiovascular disease,CVD)危险因素;(2)血压从115/75mmHg起,每增加20/10mmHg,CVD的危险性增加一倍;55岁血压正常的人,未来发生高血压的危险性为90%;(3)收缩压120 139 mmHg或舒张压80~89mmHg的个体,应考虑为高血压前期(prehypertensive)并需改善生活方式以预防CVD;(4)噻嗪类利尿剂适用于大多数无合并症的高血压患者,可单独或与其他类型的降压药联合应用.某些高危险因素的出现是启用其他类型降压药(血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂)的必须指征(compelling indication);(5)大多数高血压患者需要2种或2种以上的降压药达到目标血压(<140/90mmHg,糖尿病或慢性肾病患者<130/80mmHg);(6)如血压超过目标血压20/10 mmHg以上,应考虑选用2种药物作为初始治疗,其中一种通常为噻嗪类利尿剂;(7)只有在患者积极配合的前提下,临床医生认真选用有效的治疗,才能够控制好血压.患者治疗效果理想并信任医生时,会更好地配合治疗.医生赢得患者的信任,有助于提高疗效.
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降压达标三要点
随着血压的升高,发生心血管病的危险也会越来越大。血压每升高20/10mmHg,心血管病风险即增高一倍,而降压可使发生心血管病风险明显下降。因此,高血压患者应通过降低血压来大程度地减少心血管发病和死亡的危险。原则上所有高血压患者的血压都应至少降至140/90mmHg以下,如果患者可以耐受,还应降至更低。糖尿病、慢性肾脏疾病及曾经发生脑卒中和心肌梗死的患者,其目标血压应降至130/80mmHg以下。医学专家指出,要使血压达标并能够长期坚持用药,以下3点是必须高度重视的。
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不同高血压人群的降压目标值
高血压是冠心病、脑卒中和肾功能衰竭发展的一个主要独立危险因素。降压治疗的直接目的是达标,终极目的是降低患者的心血管事件风险。然而,降压治疗的目标值确定却缺乏足够的循证医学证据支持。因此,对于高血压患者,什么是合理的降压目标值,那些因素决定降压目标值成为临床实践中关注的焦点。本文将依据近年高血压指南对高血压不同人群的降压目标值做一综述。
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顽固性高血压76例诊治分析
原发性高血压患者在使用包括一种利尿剂在内的足量的三种药物治疗后仍未能达到目标血压,被称为顽固性高血压(refractory or resistant hypertension,RH),而这组患者又是引起高血压人群严重并发症和死亡的危险组分,应引起高度关注[1].
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2014年美国成人高血压治疗指南(JNC8)要点
(1)对年龄﹤60岁的一般患者,当收缩压≥140 mm Hg或舒张压≥90 mm Hg时考虑采取降压药物治疗。目标血压为﹤140/90 mm Hg,舒张压限值要基于高度可靠证据获得。