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慢性阻塞性肺病急性发作期患者皮质醇节律紊乱的相关研究
目的 探讨慢性阻塞性肺炎(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)患者急性发作期血浆皮质醇含量及节律变化.方法 选取51例COPD急性发作期患者及50例COPD稳定期患者,并随机选择正常对照组51例,分别于入院后第二日早晨8∶00、下午16∶00与夜间00∶00不同时段采集静脉血,采用化学发光法检测皮质醇的水平,并对其结果进行分析.结果 COPD患者急性发作期8AM血浆皮质醇含量明显低于COPD稳定期患者及正常对照组,差异具有统计学意义(P<0.05);三组结果在4PM、0AM比较,差异无统计学意义(P>0.05);根据皮质醇节律紊乱诊断标准,51例患者中有48例存在节律紊乱.结论 慢性阻塞性肺炎急性加重期(AECOPD)患者肾上腺皮质功能会出现障碍,并且皮质醇分泌节律发生紊乱.
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疑难病例析评第357例向心性肥胖-满月脸-紫纹-左下肺神经内分泌肿瘤
病历摘要患者男，1986年出生，因“反复向心性肥胖伴满月脸紫纹9年”，于2014年5月8日入院。患者2005年12月开始无明显诱因下出现体重增加伴满月脸、痤疮、紫纹、乏力，2006年2月13日就诊于A医院，查血皮质醇升高、节律消失，促肾上腺皮质激素（ ACTH）升高（表1），24 h 尿游离皮质醇（24 h UFC）1206μg／24 h （正常参考值：30．15～129．13μg／24 h），行大剂量地塞米松抑制试验（地塞米松2 mg，1次／6 h ×8次）示24 h UFC 较基础值下降53．4％，鞍区增强MRI （图1）示“垂体柄左偏，垂体右侧可疑低强化影，垂体微腺瘤不除外”，临床诊断“库欣病”。2006年3月17日行经鼻蝶垂体瘤切除术，病理示“垂体前后叶组织”，术后症状较前无明显好转。2006年8月31日于 B医院复查，结果示血皮质醇昼夜节律消失、ACTH正常范围内（表1），肾上腺CT平扫示“左侧肾上腺饱满”（图2）。2006年9月30日行腹腔镜下左肾上腺切除术，术后病理示“左肾上腺结节性增生”，术后症状明显好转。2008年1月再次出现向心性肥胖、痤疮、紫纹，2008年9月16日于C医院就诊，查血皮质醇节律消失、ACTH明显升高（表1），24 h UFC 1068．5μg／24 h，行小剂量地塞米松抑制试验不被抑制，8 mg大剂量地塞米松抑制试验不被抑制（下降22％），鞍区增强MRI示“垂体瘤术后改变”。行双侧岩下窦静脉采血（ BIPSS），外周、左侧岩下窦及右侧岩下窦ACTH分别为（重复采血2次）70．1／70．6、74．8／79．5、78．1／80．4 pmol／L，岩下窦与外周血浆 ACTH 比值＜2。考虑“异位ACTH综合征（ EAS ）”可能大，检查未发现明确病灶，予口服酮康唑治疗，1周后血尿皮质醇明显下降，间断用药3年，期间体重得到控制。2012年年底因酮康唑缺药停用，再次出现体重增加伴痤疮，2013年年底开始口服溴隐亭治疗，但疗效不佳，2014年2月自行停用。
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醛固酮增高的肾上腺皮质腺癌1例及相关文献复习
肾上腺皮质腺癌(ACC)是一种少见的恶性肿瘤,笔者曾遇到1例,现报道如下.1 病历摘要 患者,女性,54岁,因反复心悸、头晕、四肢发麻4年入院,查体T36.8℃,P90次/分,R22次/分,BP180/100mmHg,发育正常,营业中等,全身皮肤粘膜未见水肿、黄染、紫纹、无色素沉着等,甲状腺不大,全身未扪及浅表淋巴结肿大,心、肺未见明显异常,腹部未扪及肿块,肝、脾未扪及.实验室检查血清钾1.98mmol/L,血清钠139.7mmol/L,血清氯96.4mmol/L,二氧化碳34.0mmol/L,血pH7.50,氧分压5.50kPa,二氧化碳分压9.3kPa,碳酸氢根54.6mmol/L,标准碳酸氢根45.6mmol/ L,剩余碱27mmol/L,血糖5.4mmol/L,去甲肾上腺素372ng/ L,肾上腺素63ng/L,立位醛固酮64.13ng/dl.血浆皮质醇节律正常,肝肾功能正常.胸片未见异常,肝、胆、胰、脾、双肾、输尿管、膀胱及子宫、附件未见异常.
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058 长期随访肾上腺意外瘤及其危险因素
[英]/Barzor L…//J Clin Endocrinol Metab.-1999.84.-520～525 长期观察了75例良性肾上腺皮质意外瘤的临床、激素及形态学变化，以明确影响其预后的因素。 对象和方法 75例无症状肾上腺皮质意外瘤患者随访2～10 a，平均4.6 a。其中52例女性，23 例男性，年龄19～77岁，平均56岁。60例单侧肿瘤(36例右侧，24例左侧)，15例双侧，肿瘤直径1.0～5.6 cm，平均2.5cm。随访时间为初诊后6月，12月，以后每年随访一次，进行临床检查及常规生化、激素测定。包括24 h尿游离皮质醇(UFC)、24 h尿儿茶酚胺或甲氧基肾上腺素、血浆皮质醇节律、清晨促肾上腺皮质激素(ACTH)、硫酸脱氢表雄酮(DHEA-S)、立位醛固酮／血浆肾素活性比率。另外还行肾上腺CT扫描或MRI检查。 结果 75例无1例变为恶性。有58例肿块大小及功能无变化，其中6例诊断后1～9 a进行手术，有1例术前17-羟孕酮对ACIH反应加重术后得到纠正；11 例肿块增大而无其它症状，其中2例手术证实为腺瘤，2例随访1和4 a后肿块稍缩小；3例发展为内分泌高功能但肿块大小无变化，其中2例由亚临床皮质醇增多症进展至明显的库欣综合征，手术证实为腺瘤，1例双侧肾上腺意外瘤者服用氨基导眠能治疗；另有3例肿块增大且伴高功能，其中2例发展为亚临床皮质醇增多症，手术证实为结节样增生和皮质腺瘤，1例患者3 a后发展为嗜铬细胞瘤。总之，发展为高功能腺瘤危险性1 a后为4％，5 a后为9.5％，10 a后为9.5％。肿块增大的危险性1 a后为8％，5 a后为18％，10 a后为22.8％。发展为高功能的危险因素为肿块直径＞3.0 cm、女性、老年、高血压及诊断时即有内分泌异常。肿块增大的危险因素为诊断时即有内分泌异常、老年人。 讨论 研究证明大多数肾上腺意外瘤在随访中肿瘤大小及功能均无变化，以保守疗法处理肾上腺意外瘤是恰当的。即使肿块大小轻度增加，恶性病变的危险性也非常低。另一方面，肾上腺高功能的发生率相对较高，因此需要较长时间的形态-功能随访，尤其是那些有轻微内分泌异常、独有的放射性胆固醇摄取或肿块大小在3 cm以上者预后均有危险性。(马秀萍摘 高 慧校)
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PET-CT引导放射治疗复发胸腺类癌异位ACTH综合征1例
男,56岁.因肥胖、双下肢水肿、夜尿增多半年,心悸1个月于1998年7月入院.患者呈向心性肥胖,双下肢胫前、足踝指压性水肿.血压偏高,波动于18～23/10～14kPa,生化检查提示持续性低血钾(2.0～3.0mmol/L),口服氯化钾不能纠正.皮质醇节律试验提示皮质醇普遍高于正常,节律消失,血、尿醛固醇水平均减低.
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转移性乳腺癌患者抑郁和高度焦虑与每日皮质醇节律异常相关
以往的研究证实抑郁与自主神经系统、内分泌系统和免疫系统的功能异常有关,并且这种功能的异常与肿瘤的发生和发展相联系.研究显示皮质醇每日呈平缓下滑趋势是转移性乳腺癌患者早期死亡的危险因素.
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重症肌无力患者抑郁障碍与皮质醇昼夜节律的关联性分析
目的 观察重症肌无力(Myasthenia gravis,MG)伴抑郁障碍患者皮质醇(COR)昼夜节律变化,探讨MG患者抑郁障碍与COR昼夜节律之间的关联性.方法 根据HAMD-24抑郁量表评分将43例MG患者分为伴抑郁组、不伴抑郁组,采用电化学发光法检测各组8:00、16:00、24:00外周血COR水平,并将所得结果与正常对照组(n=38)进行比较.同时比较不同Osserman分型与正常对照组的日平均COR水平及HAMD-24评分结果.结果 (1)MG伴抑郁组、不伴抑郁组及正常对照组COR水平均随时间点的不同而不同(F =2.824,P=0.036)；其中,MG伴抑郁组各个时间点COR水平均高于正常对照组(P =0.009 ＜0.005)；(2) MG不同Osserman分型组HAMD-24项评分不同(x2=62.268,P=0.000),日平均COR水平比较无统计学意义(x2=3.332,P=0.343).结论 MG伴抑郁障碍患者COR水平高于正常对照组；与正常对照组相比,MG伴抑郁障碍组还表现出COR昼夜节律的紊乱.
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肝细胞肝癌引起抗利尿激素分泌不当综合征一例
患者男，73岁，以“乏力、纳差2个月”为主诉于2014年7月入北京医院。患者2014年5月出现乏力、纳差症状，进行性加重，2014年6月外院血液学检查提示严重低钠115 mmol／L，血氯79 mmol／L，给予静脉补充氯化钠后，低钠血症仍难以纠正，入院前外院查血钠为123 mmol／L，为进一步诊治收入我院。既往史、个人史、婚育史、家族史无特殊，入院查体：T 36．3℃，P 80次／min，R 18次／min，Bp 120／70 mmHg，神志清楚，精神差，浅表淋巴结未扪及肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心率80次／min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。实验室检查：钠110 mmol／L，氯77 mmol／L，总胆红素24．5μmol／L，直接胆红素13．7μmol／L，总蛋白56 g／L，白蛋白42 g／L，肌酐46μmmol／L，尿素氮2．05 mmol／L，血渗透压257 mmol／kg，尿渗透压586 mmol／kg，24 h 尿钠35 mmol／L，血常规、尿常规、便常规、凝血相正常，癌胚抗原、甲胎蛋白等肿瘤标志物正常，甲状腺功能正常，血 ACTH、24 h 皮质醇节律、醛固酮正常，垂体 MRI、肾上腺 MRI 未发现异常，腹部 MRI 提示肝Ⅶ、Ⅷ段之间不规则结节，3 cm ×3 cm ×2 cm，胸部、盆强增强 CT 未发现占位性病变。诊断考虑等容量低渗性低钠血症、抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH）可能性大，给予限水800 mL／d 持续2 d 后复查血钠为116 mmol／L；给予托伐普坦治疗，起始剂量3．75 mg 口服每天1次，并逐渐加量至7．5 mg 口服每天1次，3 d 后复查血钠为120 mmol／L，6天后血钠复查血钠为125 mmol／L，之后血钠再无明显上升。行 CT 引导下肝脏占位穿刺病理提示为肝细胞肝癌，经过佳支持治疗2周后患者一般情况明显改善，后于我院普外科行肝癌根治术后，术后病理为中分化肝细胞肝癌，肿块大小3．5 cm ×3 cm ×2 cm，Ki-67（10％＋），HCC（＋），Syn（－），CgA（－），无淋巴结转移；术后3周复查血钠、血氯均恢复正常范围，复查腹部 CT 未见肿瘤复发，患者一般情况良好。
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长期应用糖皮质激素引起肾上腺皮质机能减退1例
患者男，62岁。因间断腰部疼痛2年余、加重3个月，于2013年12月18日入住我院骨科。2 a前无明显诱因出现腰部疼痛，可忍受，无腹股沟区及下肢放射痛，双下肢活动正常。3个月前症状加重，持续性腰部疼痛，不能站立、行走，行腰椎MRI示：腰1椎体压缩性骨折。既往史：因慢性咽炎长期口服地塞米松片30 a。入院查体：T 36．8℃，P 85次／min， R 20次／min，BP 136／86 mmHg，发育正常，满月脸，面部红润，背部脂肪堆积呈典型的水牛背。心肺听诊未见明显异常。脊柱正常生理弯曲存在，腰1、2椎体处压痛、叩击痛阳性，四肢无畸形，双下肢无水肿，下床活动即感明显疼痛，活动受限。神经系统检查见无肢体感觉障碍，腱反射活跃，病理征阴性。辅助检查：皮质醇节律：上午8点1．8μg／dL，下午4点2．3μg／dL，0点＜1．0μg／dL。入院诊断：①重度骨质疏松伴腰椎病理性骨折［糖皮质激素诱导骨质疏松症（ GIOP ）］；②药源性肾上腺皮质机能减退。治疗：鲑鱼降钙素针［1］（密钙息）50 IU，肌内注射，每天1次；帕瑞昔布纳针，40 mg，皮下注射，12 h／次，0．9％氯化钠液250 mL＋骨肽针50 mg，静注，每天1次。经保守治疗后腰痛症状明显缓解。因重度骨质疏松于2013年1月4日转入内分泌科。转入后复查皮质醇节律：早上8点3．1μg／dL，下午4点1．8μg／dL，0点＜1．6μg／dL；促肾上腺皮质激素（ACTH）节律：8点23．1 pg／dL，下午4点22．7 pg／dL，0点24．1 pg／dL。给予ACTH 25 IU 皮下注射，每天1次，同时继续应用降钙素针、骨肽针，碳酸钙D3片（300 mg 口服，每天2次），阿法骨化醇软胶囊0．25μg口服，每天2次。行OGTT试验示：空腹血糖6．2 mol／L，2 h血糖19．2 mmol／L，提示合并继发性糖尿病，并给予胰岛素降糖治疗。经上述治疗后，2013年1月14日复查皮质醇节律：早上8点5．3μg／dL，下午4点1．0μg／dL，0点1．82μg／dL；ACTH节律：早上8点48．0 pg／dL，下午4点20．6 pg／dL，0点13．0 pg／dL。腰痛症状缓解，肾上腺皮质功能恢复，停用糖皮质激素无撤退反应。出院后继续口服钙剂及阿法骨化醇。于2013年3月20日我院复查ACTH及皮质醇节律结果均回示正常，且满月脸、多血质面容及腰背疼痛等症状明显改善。
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Swyer综合征合并生长迟缓1例
患儿，14岁，社会性别为女性。主诉出生后生长迟缓，在当地医院已经发现为46，XY性分化异常，但未能明确诊断。于2011年2月14日收入我院内分泌科，患儿足月顺产，智力发育正常，出生后体格生长低于同龄人，无畸形和特殊疾病史。无类似疾病家族史和遗传病史。父母非近亲结婚，父亲身高169 cm，母亲162 cm。体格检查：体重31 kg，身高123 cm，上部量62 cm，下部量61 cm，臂展116 cm。身高处同龄人-3.5个标准差水平。神情活泼，女孩表型，心肺及腹部无异常，无畸形，无青春期第二性征表现。女性青春期前外阴，双侧腹股沟区未触及包块。血浆E2＜73 pmol／L， T ＜0.35 nnmol／L， P 0.42 nmol／L， PRL 23.47 ng／mL， FSH 117.61 IU／L， LH 33.50 IU／L， GH 0.2 ng／mL；低血糖GH兴奋试验GH峰值5.6 ng／L （血糖谷值2.6 mmol／L，有可耐受的低血糖反应），吡啶斯的明兴奋试验GH峰值为7.6 ng／mL（国内认为GH峰值小于7或10 ng／L为部分缺乏切点上有争议，在此例患者可以认为存在部分缺乏）；IGF -1为147.9 ng／L （正常年龄特异性参考值517.04±227.11），IGFBP3为2068 ng／L（正常参考值1281～10000）；hCG兴奋睾酮试验：-15 min和基础均为＜0.35 nmol／L，兴奋后峰值为0.76 nmol／L；血浆皮质醇节律正常，24 h尿17-酮低于正常下限，甲功示 TSH 略增高（8.410 mIU／L），骨龄约8岁（滞后于实际年龄约3岁）。垂体MRI显示垂体高度为5 mm，局部下丘脑和垂体结构未发现异常，垂体柄完整。染色体核型分析：46， XY，无区带丢失。盆腔超声示：右侧附件区见一21 mm ×9 mm 似卵巢样回声，膀胱后方可见48 mm ×4 mm条索状稍低回声区，未探及明显子宫和输卵管；盆腔CT未发现子宫及附件结构；直肠超声示：于直肠膀胱间探及大小约22 mm ×6 mm条索样低回声区，边界清，见少量血流信号。剖腹探查发现：盆腔内见未发育子宫，双侧可见未发育残留条索状性腺；全切未发育性腺组织，病理回报：左侧未发育性腺组织镜下见卵巢间质细胞及厚壁血管，未见卵母细胞，右侧未发育性腺组织镜下见卵巢间质细胞及未成熟曲细精管。后诊断：Swyer综合征合并生长迟缓。
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周围神经病样表现的肯尼迪病1例
患者，男，57岁，因双下肢无力伴麻木10年余，加重3个月于2014年3月24日入院。患者10年前无明显诱因出现双下肢无力伴麻木，轻微感觉障碍，无疼痛，症状不明显，未予重视。上述症状逐渐加重，伴麻木感，颈部酸痛、双下肢凹陷性水肿，走路不稳，腰部无力。病程中无意识障碍，记忆力无改变，无头痛、头晕等不适，无明显构音障碍，咳嗽尚有力。既往高血压病史2年，坚持服药，血压控制尚可。个人史、婚育史、家族史无特殊。体格检查：双侧乳腺过度发育，睾丸略缩小，心、肺、腹体格检查无特殊，神志清楚，构音欠清晰，双侧面部痛触觉对称正常，双侧周围性面瘫，Bell 征阳性，右侧鼻唇沟较左侧略浅，鼓气、吹口哨不能，悬雍垂右偏，咽反射消失，伸舌居中，舌肌轻度萎缩且伴有束颤。双下肢末梢痛触觉减退，深感觉无异常，双上肢近端肌力4级，远端肌力5-级，双下肢肌力4级，肌张力正常，双手骨间肌轻度萎缩，左侧大鱼际轻度萎缩。双侧肱二头肌、肱三头肌反射减弱，双侧膝反射减弱，跟腱反射消失，双侧病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。辅助检查：血、尿、便常规未见异常。凝血功能正常。生化示肝、肾功能、电解质正常，心功能：肌酸激酶765.8 IU/ L，肌酸激酶同工酶29.05 IU/ L，乳酸脱氢酶243.2 IU/ L。血脂：三酰甘油4.63 mmol/ L，总胆固醇4.85 mmol/ L，低密度脂蛋白胆固醇2.25 mmol/ L，同型半胱氨酸13.09μmol/ L。空腹血糖7.68 mmol/ L，餐后2 h 血糖9.57 mmol/ L。糖化血红蛋白5.9%，血轻链：κ链10.00 g/ L，λ链4.99 g/ L。性腺激素6项示雌二醇50.48 pg/ mL，泌乳素28.39 ng/ mL，余项正常。HIV、梅毒抗体均阴性。尿本-周蛋白、尿轻链、风湿4项、免疫功能六项、皮质醇节律测定、红细胞沉降率、肿瘤4项、甲状腺功能、叶酸、维生素 B12未见明显异常。胸片示大致正常。
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高血压伴夜间低氧血症患者血清皮质醇节律的影响
睡眠呼吸暂停综合征(SAS)是指睡眠时呼吸气流全部消失持续10秒以上,而带来缺氧、睡眠节律的改变一系列病理、生理变化的综合征,由上个世纪60年代被发现,我们对它的认识也不是仅限于呼吸系统,而是涉及到心血管、神经、内分泌等多个领域.
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原发性高血压伴夜间低氧血症患者皮质醇节律及血浆醛固酮水平的变化
目的:观察高血压病合并夜间低氧血症患者与单纯性高血压患者血浆皮质醇节律与醛固酮水平的变化,以探讨阻塞性睡眠呼吸暂停综合征合并高血压的病理机制.方法:选择收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90mmHg的高血压合并自述夜间打鼾和/或体重指数≥25 kg/m2的病人,使用日本产COLIN BP-88型多功能生命体征监测仪,进行夜间7小时持续经皮血氧饱和度监测.根据夜间低血氧饱和度(LSaO2)结果,将患者分为两组,即单纯高血压组(LSaO2≥90%)和高血压合并夜间睡眠低氧血症组(为LSaO2＜90%).在进行两组间一般状况的比较基础上,采用荧光法测定一天中8AM、4PM、12PM的血清皮质醇浓度,应用放免法测定晨8时卧位血浆和立位活动2小时后血浆醛固酮水平.使用SPSS 11.5统计软件进行统计学处理,组间比较采用t检验((-x)±s),并行pearson相关性分析.结果:高血压合并氧饱和度(SaO2)≥90%和SaO2＜90%两组间8AM、4PM、12PM的皮质醇浓度各为14.47±3.04 ng/dl,7.54±2.53 ng/dl,3.38±1.9 ng/dl和16.02±4.21 ng/dl,7.49±2.54 ng/dl,3.76±2.58 ng/dl,两组间立位血浆醛固酮水平为9.91±6.80 ng/dl和11.28±6.80 ng/dl,卧位为6.64±4.02 ng/dl和7.77±5.41 ng/dl.结论:高血压合并夜间低氧血症和单纯高血压患者之间血清皮质醇节律和血浆醛固酮浓度无明显差异.
