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单层皮肌瓣翼点入路的临床应用
翼点入路又称为"筋膜间翼点开颅"或"额颞蝶入路",为神经外科处理颅内动脉瘤、鞍区占位性病变等的经典入路;该入路术式成熟、显露充分、并发症少,已被国内外学者广泛采用[1-2].我科在手术治疗颅内动脉瘤、垂体瘤、颅咽管瘤及鞍区脑膜瘤时,对传统的翼点入路进行了一些改良,成功地治疗了177例患者,疗效满意,现报告如下.
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中颅窝外侧三角:开颅手术暴露颌内动脉新技术及其手术解剖
由于神经外科手术中难以定位颌内动脉(IMA),因此颅内外动脉旁路移植手术时很难取用该动脉作为供血动脉。美国California大学的Feng 等报道了通过中颅窝暴露IMA简单而安全的方法。他们解剖了10个头颅标本,经翼点开颅后,分两步打开外侧三角。第一步:磨除前外侧三角颅骨到达棘孔,然后通过脑膜中动脉分离翼外肌,定位IMA近端;第二步,接着第一步向前磨出一骨槽,顺着近端找到IMA的主干。测量切除的颅骨、中颅窝到IMA 的深度以及IMA暴露的长度。
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颞肌的解剖研究及翼点开颅术后颞肌萎缩的防治
翼点开颅是神经外科应用广泛的手术入路,需要剥离颞肌并向下牵拉以暴露术野.然而,病人术后时常出现颞肌萎缩、颞前区瘪陷等并发症,严重的甚至改变颞下颌关节的位置,导致下颌侧向移动、限制咀嚼,在基层医院尤为多见.颞肌萎缩不仅影响病人容貌,还对病人身体和心理造成损害[1,2].为减少术后颞肌萎缩的发生,我们对颞肌的解剖,特别是颞肌的血液供应和神经支配进行研究,并探讨开颅术后颞肌萎缩的原因及其预防措施.
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垂体瘤合并神经梅毒一例
患者女,32岁.因泌乳10年,头痛1个月伴呕吐、左睑下垂半个月来诊.曾于神经内科门诊按"血管神经性头痛"予"双氢麦角碱、镇脑宁胶囊"等药物治疗,效果不佳,后经头颅MRI扫描发现鞍区占位性病变收入院.入院体检:左侧Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经麻痹,表现为左睑下垂,眼球运动受限,其余神经系统体征阴性.头颅MRI扫描示鞍区占位性病变向左侧鞍旁生长,病变中等度强化.术前常规检查发现梅毒螺旋体抗体明胶颗粒凝集实验(TPPA)阳性,内分泌检查除泌乳素PRL68.7μg/L高于正常参考值外,其他激素水平均在正常值范围,根据病史结合影像学检查结果诊断为垂体瘤.术前患者自觉头痛剧烈,每晚使用甘露醇方能入睡.手术:经左侧翼点开颅行肿瘤切除术.术中见鞍隔缺损,病变位于鞍内向左侧海绵窦生长,动眼神经上抬受压,视神经未见明显受压,病变质韧,血供中等,2cm×2.5cm大小,术中冰冻检查提示垂体瘤,免疫组织化学染色结果为TSH、LH、GH、PRL阳性,ACTH、FSH阴性,进一步确定垂体瘤诊断.术后患者仍时有头痛,术后14d,出现头痛加重,发热伴双眼失明.
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显微手术治疗外侧裂池蛛网膜囊肿20例
1995年1月-2000年2月采用显微镜下囊壁切除加脑池交通术治疗外侧裂池蛛网膜囊肿20例。收到满意疗效,现报告如下。1 临床资料本组男性12例,女性8例,年龄3~42岁,平均11岁。20例均行头颅CT检查。本组均采用显微镜下囊壁切除加脑池交通术。常规额颞扩大翼点开颅,充分显露侧裂池囊肿后,在显微镜下仔细分离囊壁与外侧裂及血管的粘连,放出适量脑脊液,反复冲洗囊腔,尽量切除外侧囊壁,分离囊壁周边反折部与脑表面的粘连,并充分切开内侧囊壁,广泛打开囊肿周围脑池,建立与周围脑池的交通。2 结果本组手术后颅内压增高症状均消失。远期随访6个月~3年,复查CT12例,囊肿消失3例,明显缩小8例,稍有缩小2例。3例精神和行为异常得到改善,1例继续抗精神治疗。2例癫痫患者已停用药物,另4例仍服药治疗,但均能生活自理,恢复良好。
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与造影部位不符的大脑中动脉动脉瘤1例
1 临床资料患者,男,46岁.因剧烈头痛、左侧肢体乏力12 h入院.既往无高血压病和糖尿病病史.查体:嗜睡,能够正确回答问题,颈项强直(颌下4指).左侧肢体轻瘫,肌力5级弱,肌张力稍增高,膝腱反射活跃,病理反射可疑阳性.头部CT示鞍上池、纵裂池、双侧环池高密度出血影像.右侧外侧裂区局灶性出血灶,直径约2.0 cm.无明显侧脑室扩张.入院后由放射科医师急诊行全脑血管造影DSA检查,结果示∶正位、斜位(30°)见右侧大脑中动脉分叉部边缘清晰、光滑的类圆形动脉瘤影像,指向前外下方,瘤颈显示欠清.侧位未显示动脉瘤影像,大脑前动脉、椎-基底动脉未见异常.初诊:右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤.2周后全麻下右侧翼点开颅,顺行解剖侧裂池至分叉部时未见动脉瘤.继续解剖距分叉部约1.0 cm时,在下干上意外发现梭形、窄颈动脉瘤,约0.7 cm大小,周围结构见黄染,蛛网膜粘连较重.分离瘤颈,选用Yasargil动脉瘤夹与下干平行置夹,成功夹闭动脉瘤.术后12 d患者拒绝造影复查,痊愈出院.
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经翼点开颅高血压基底节区脑出血手术治疗体会
高血压脑出血是神经外科的一个常见病,其发病率约为12~15/10[1],近年来有发病率上升、发病年龄下降的趋势.
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改良眶上翼点入路显微手术切除26例鞍区肿瘤
经Yasagil标准翼点入路可施行大部分的鞍内/鞍旁和鞍周肿瘤手术.眶上翼点(supraorbital-pterional approach,SOP)入路由Al-Mefty在20世纪80年代末首次报道,主要用来处理前中颅窝底病变,但有手术创伤大和并发症较多的缺陷.对于一部分鞍内肿瘤或鞍内向鞍上和鞍旁生长的肿瘤,经翼点入路手术时并不需要过多地显露颞叶,行标准翼点开颅并非必须.将眶上翼点入路加以改良,就能使鞍区及鞍旁结构得到良好显露,达到显微手术的需要并使肿瘤得以彻底切除.基于这种设想,我们采用改良眶上翼点入路,显微手术切除鞍区肿瘤26例,取得了满意效果,现结合临床资料报告如下.
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改良翼点硬膜外入路早期视神经减压术治疗视神经损伤11例
目的:提高视神经损伤的疗效.方法:采用经改良翼点硬膜外入路视神经减压术治疗视神经损伤11例.结果:11例中,术后2个月视力得到改善9例,2例无效,均无手术并发症.结论:经改良翼点入路行视神经减压术较其它类型减压术,操作简便,视野好,减压更为确切、彻底,且安全有效;早期手术减压有利于减少继发性视神经损害.
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巨大蛇形动脉瘤1例
患者男,30岁,健康检查时头颅CT发现"左额颞占位病变",当地医院诊断为"脑膜瘤",手术探查切开瘤壁时出血汹涌,疑为"动脉瘤",止血后未作进一步处理,2周后转来我院.患者近两年来曾出现左侧额颞部间歇性头痛,偶伴恶心,呕吐;查体:左侧额纹变浅,双侧轻度视乳头水肿,其余未见异常.头颅CT及MRI成像见左额、颞及鞍旁混杂信号占位病变,类圆形边界清楚,周边可见水肿征象,增强成像见不均强化,病变与脑膜关系密切,T2加权像可清楚地显示病灶周围水肿.数字减影脑血管造影及三维CT血管造影显示左额颞区两条扩张的血管影,其中一条为"蛇形"血管影,循环时间明显延迟,邻近血管可见移位征象.手术在全麻下进行,左侧翼点开颅,术中证实为动脉瘤,切开瘤壁分块切除壁内机化血栓,瘤体减小后探查,见动脉瘤位于大脑中动脉三个分叉中的一支上,控制动脉瘤的供血动脉和远端动脉,将瘤壁切除后行大脑中动脉重建.动脉瘤大径约8 cm.术后早期患者出现轻度运动性失语,出院时已基本恢复正常.术后头颅CT及脑血管造影检查证实动脉瘤消失,且远端循环保留完好.术后病理检查见瘤壁为一厚层纤维结缔组织,三层结构消失,未见肌细胞及弹力纤维的痕迹,壁内为机化血栓,其中可见新生毛细血管及小出血灶,此外还可见纤维母细胞增生、钙化、含铁血黄素沉着及淋巴细胞浸润,管腔内未见内皮细胞.
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侧裂-岛叶入路显微手术治疗基底节血肿
目的:探讨经侧裂-岛叶入路手术治疗基底节脑出血的效果.方法:回顾性分析应用翼点开颅的26例基底节血肿,显微镜下经侧裂-岛叶入路清除血肿的临床资料.结果:术后24 ~28h头颅CT示:21例患者血肿清除>90%,5例患者血肿清除<70%.随访6 ~ 24月,26例患者死亡2例,按ADL分级法进行评测:Ⅰ级(完全恢复)3例(11.5%),Ⅱ级(部分恢复或可独立生活)10例(38.46%),Ⅲ级(需人帮助,扶拐可行)8例(30.7%),Ⅳ级(卧床,但保持意识)2例(7.6%),V级(植物生存)1例(3.8%).术中遇大脑中动脉M1分叉处动脉瘤2例,予以夹闭.结论:经侧裂-岛叶入路显微手术治疗基底节区血肿,有神经组织损伤轻微,血肿清除彻底的优势,明显改善预后,并可对引发血肿中的动脉瘤进行病因治疗.
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颞区解剖特点及手术策略
目的列举常用的描述颞区解剖的术语,对颞区的解剖学特点进行详尽研究,并探讨颞区手术的策略,以优化颞区解剖策略,尽可能减少面神经额颞支损伤的机会.方法尸头10个(20侧),在手术显微镜下逐层解剖;在34例翼点开颅和11例经颧开颅手术中,运用特定的技术解剖颞区.结果所有经典定义的各层次在尸解中均可清晰辨认.所不同之处在于所有标本中颞深筋膜在整个颞区均可分为深浅两层,而非仅限于颞中脂肪垫存在处.事实上,在超出颞中脂肪垫以外的有些区域,尽管这两层结构变得极为薄弱,但均可用钝性剥离将其分离.在2例患者中发现颞中脂肪垫缺如.结论颞深筋膜在整个颞区均由深浅两层构成.颞中脂肪垫是临床实践中实施筋膜间解剖的重要标志,但绝非必不可少的标志,即使该脂肪垫缺如,仍可完成筋膜间解剖.