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右侧经皮肾镜碎石术手术精要
手术名称：右侧经皮肾镜碎石术
手术者：陈修德
手术步骤：
1气管插管全身麻醉。患者取截石位，常规术区消毒、铺单，插入F10尿管。
2先行输尿管镜检查：见膀胱黏膜无充血水肿，未见结节、肿瘤等赘生物，双输尿管口清晰可见，右输尿管内置入F5输尿管支架管2根，退出输尿管镜，插入F18三腔气囊导尿管。固定输尿管支架管及尿管，建立人工“肾积水”。 -
以上极或下极肾盏为穿刺目标肾盏的经皮肾镜碎石术
目的 探讨以上极或下极肾盏为穿刺目标肾盏的经皮肾镜碎石术治疗复杂性肾结石的可行性及手术经验.方法 2005～2010年行超声引导下的经皮肾镜碎石术治疗复杂性肾结石224例,对其临床资料进行了回顾性分析.其中,男106例,女118例.完全性鹿角结石68例,部分鹿角结石74例,多发结石82例.将患者分为二组,以中后组肾盏或肾盂为穿刺目标组104例,术中第一穿刺目标肾盏均选择中后组肾盏或肾盂;以上极或下极肾盏为穿刺目标肾盏组120例,术中第一穿刺目标肾盏均选择上极或下极肾盏.所有患者经第一经皮肾通道清除大部分结石后再根据需要一期或二期建立第二、第三或第四经皮肾通道.结果 所有患者均在一期或二期手术后完成治疗,术中、术后未发生严重并发症,以中后组肾盏或肾盂为穿刺目标组部分患者术后配合行体外冲击波碎石.其中,以中后组肾盏或肾盂为穿刺目标组104例,结石取净80例,结石取净率77%,总手术时间125～260 min,平均186 min,住院17～28天,平均住院25天;以上极或下极肾盏为穿刺目标肾盏组120例,结石取净109例,结石取净率91%,总手术时间110～210 min,平均154 min,住院11～26天,平均住院18天.结论 以上极或下极肾盏为穿刺目标肾盏的经皮肾镜碎石术能显著提高复杂性肾结石的结石取净率.
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现代输尿管镜在治疗泌尿系结石中的应用
作为治疗泌尿系结石一种十分重要的技术，输尿管镜技术一直在向前发展着。尽管体外冲击波碎石（ESWL）和经皮肾镜碎石术（PCNL）也是被广泛接受而且发展充满活力，但输尿管镜治疗结石被认为是成功的治疗方式，并且随着纤维光学和数字影像技术飞速发展，输尿管镜的适用范围逐步扩大，已经成为常规的治疗方式，现综述如下。
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经皮肾镜碎石术治疗泌尿系统基质结石的经验
目的 评价经皮肾镜碎石术治疗罕见的泌尿系统基质结石的近期、远期效果.方法 对1995～2007年间治疗的9名泌尿系统基质结石患者,共11个肾脏中基质结石的临床资料进行回顾性分析.结果 11个肾脏中的结石全部应用经皮肾镜碎石术进行治疗,治疗全部成功,且没有并发症.对其中8个患者(共9个肾脏)进行了平均3.8年的随访,没有发现基质结石复发的情况.除了人们从前已经认识到的引起基质结石的危险因素如泌尿系统感染,肾功能不全等,我们发现吸烟可能也是引起基质结石的危险因素.我们对一个患者采取了长期抗感染的预防方法,结果表明对于预防结石的复发没有明显的作用.结论 经皮肾镜碎石术治疗泌尿系统基质结石可以获得持久的效果,应当成为一种治疗泌尿系统基质结石的万法.
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经皮肾镜碎石联合球囊扩张术治疗症状性肾盏憩室结石
目的：探讨经皮肾镜碎石联合球囊扩张术治疗症状性肾盏憩室结石的可行性及安全性。方法2011年1月至2013年12月，采用超声引导下经皮肾镜碎石联合球囊扩张术治疗症状性肾盏憩室结石10例。术中精确穿刺肾盏憩室，扩张至16F，建立通道，应用钬激光或气压弹道碎石。而后在导丝引导下，采用球囊扩张导管扩张憩室盏颈。术后留置F14肾造瘘管至少2周。结果10例患者均一次碎石成功，手术时间平均为60分钟（35～120分钟），术中出血量平均为50ml（20～120ml），术后住院时间平均为8．3天（7～10天）。无严重并发症。术后随访3月至半年中均未发现结石复发。结论经皮肾镜碎石联合球囊扩张术治疗肾盏憩室结石安全、有效，其结石排净率高、并发症少、创伤小、住院时间短，可以作为症状性肾盏憩室结石的首选治疗方式。
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经皮肾镜碎石术并发感染性休克的抢救与护理体会(附1例报告)
1 病例介绍患者,女,68岁.左肾结石6年人院,拟全身麻醉下行右侧经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL).糖尿病病史8年.患者术前抗生素治疗一周后全身麻醉后截石位在膀胱镜下置入输尿管插管人右肾盂;俯卧位超声定位下置入穿刺针入右肾盂,发现右肾积水明显,肾盂内为浑浊液体,有较多絮状物及脓苔,且有一枚3.5 cm×1.5 cm×1.5 cm结石,质不硬,使用超声联合碎石清石系统击碎并吸取出结石,置人F6输尿管双J管、右肾造瘘管,手术结束.患者清醒拔管后,出现寒战和烦躁不安,但生命体征基本平稳,考虑为术中使用较多灌注液引起体温下降,送入麻醉恢复室继续观察.患者进入恢复室后,仍然寒战,血压102/63 mmHg,心率110次/分,氧饱和度95％.
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汽压弹道碎石术与经皮肾镜碎石术治疗输尿管上段结石的疗效比较
目的：研究汽压弹道碎石术和经皮肾镜碎石术治疗输尿管上段结石的效果差别。方法：以本院88例输尿管上段结石患者为对象，分为汽压弹道碎石术的观察组和经皮肾镜碎石术的对比组，观察2组手术和住院时间、出血量、并发症、碎石手术成功率和清除率情况。结果：2组均有很好的疗效，且观察组手术和住院时间、出血量、并发症上少于对比组，对比组碎石成功率和清除率优于观察组。结论：灵活运用这2种方式来治疗输尿管上段结石具有临床实践意义，值得推广和深入研究。
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经皮肾镜碎石术中钬激光与气压弹道治疗输尿管结石的疗效对比
目的：对经皮肾镜碎石术中钬激光与气压弹道在治疗输尿管上段结石的临床效果进行比较分析。方法：选取我院2010年6月～2013年10月收治的132例输尿管上段结石患者，73例患者行经皮肾镜钬激光碎石术进行治疗，59例患者采取经皮肾镜气压弹道碎石术进行治疗，对2组患者的治疗疗效进行对比分析。结果：132例输尿管上段结石患者在治疗的过程中，73例采取经皮肾镜钬激光碎石术进行治疗的患者，在手术的时间、术中出血量、术后住院天数和碎石成功率上均高于59例采取经皮肾镜气压弹道碎石术的患者。结论：输尿管上段结石患者的治疗，其需要根据结石的部位、大小、停留的时间，以及患者本身输尿管解剖的实际情况来选择碎石的方式，就输尿管上段结石比较大和停留时间比较长的患者来讲，经皮肾镜碎石术中钬激光碎石术的治疗效果是比较好的。
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论B超引导经皮肾镜碎石术治疗复杂性肾结石的护理
经皮肾镜碎石术同传统的肾脏开放手术相比,有出血相对较少,术后并发症较少等优点,尤其适用于复杂性肾结石的手术治疗.1 临床资料:本组106例复杂性肾结石,男65例,女41例,年龄13～72岁,平均43岁.病程3～20年.术前常规B超、KUB+IVU检查确定诊断.结石均为鹿角型、铸型.其中26例有开放性肾脏手术取石病史,70例伴有不同程度肾积水,26例肾积水不明显.
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同期双侧经皮肾镜碎石术的安全性及疗效分析
目的 探讨同期双侧经皮肾镜碎石术的安全性及疗效. 方法 双侧肾结石或输尿管上段结石48例.其中双侧肾结石26例、一侧肾结石并发对侧输尿管结石9例、双侧输尿管上段结石5例、双侧肾结石并发一侧输尿管结石8例.结石直径1.0～7.5 cm,平均2.9 cm.其中鹿角形结石28例.患者术前血红蛋白平均(126±13)g/L,伴肾功能不全13例,SCr 188～805/μmol/L,术前透析3例.采用B超引导经皮肾镜下气压弹道联合超声碎石,双侧同期治疗.分析手术时间、失血量、输血率、住院时间、结石清除率及并发症发生情况. 结果 48例96侧均一期成功建立皮肾通路,43例双侧行一期碎石,其中4例一侧行2通道碎石;5例第二侧行二期碎石.平均手术时间(105±18)min.术后患者血红蛋白较术前平均下降21 g/L,输血5例.术后平均住院时间6.5 d.一期结石清除率77.1%(37/48),总结石清除率87.5%(42/48),4例较大残余结石者辅以ESWL治疗.无严重并发症发生. 结论 同期经皮肾镜碎石术治疗双侧肾结石或输尿管上段结石安全可行,但对肾功能差、结石负荷过大者慎行.
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经皮肾镜气压弹道联合超声碎石清石治疗肾及输尿管上段结石的疗效
目的 探讨经皮肾镜气压弹道联合超声碎石清石术治疗肾及输尿管上段结石的方法和疗效.方法 本组334例,男186例,女148例.年龄6～81岁,平均42岁.单侧249例,双侧85例.单纯输尿管上段结石38例42侧,肾单发结石57例61侧,肾铸型或多发结石145例197侧,肾结石合并输尿管上段结石94例119侧,其中孤立肾结石10例.KUB测量结石大径1.5～7.2cm,平均3.2 cm.B超示157例193侧无肾积水,177例226侧合并肾积水,集合系统分离1.0～4.2cm.开放性肾、肾盂或输尿管切开取石术后结石复发41例.患肾积脓合并发热34例,均在术前行B超引导下肾穿刺造瘘引流及抗感染治疗,待体温正常3～7 d,尿色转清后施行手术.术中在B超引导下穿刺并扩张建立24 F经皮肾通道,在20.8 F肾镜下采用瑞士EMSⅢ代气压弹道联合超声组合式碎石清石系统,Ⅰ期或Ⅱ期粉碎结石并吸出体外.结果 Ⅰ期手术单侧结石清除时间5～210min,平均43 min.术中失血约20～400 ml,平均50 ml.术后5 d KUB与术前对照,在肾区与输尿管走行区未发现高密度结石影为结石取净.单纯输尿管上段结石及肾单发结石Ⅰ期手术单侧结石取净率99.0%;肾铸型或多发结石及肾结石合并输尿管上段结石Ⅰ期手术单侧结石取净率72.2%,总的Ⅰ期手术单侧结石取净率78.8%.46例(13.8%)术后短期发热,体温高39.6℃,经抗感染治疗,术后5 d内体温降至正常.3例术后出现严重出血,1例行肾动脉超选栓塞止血后好转;另2例经保守止血治疗好转.89侧肾盏内残留结石,残留结石大径0.2～2.0 cm.9侧多发或位于肾盂大径＞1 cm的残留结石,于Ⅰ期手术后7～10 d行Ⅱ期手术清石;31侧术后1个月行体外冲击波碎石;另49侧残留结石均位于肾盏,大径均＜1 cm,未行进一步处理.术后肾功能及肾积水情况较术前改善.117例随访2～18个月,平均6.4个月,无严重出血及感染,无结石复发.结论 经皮肾镜气压弹道联合超声碎石清石术治疗肾及输尿管上段结石具有微创、高效、安全和技术难度低的特点,值得临床推广应用.
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比较降钙素原、C反应蛋白和血白细胞计数在经皮肾镜取石术后脓毒症诊断中的价值
目的 评价降钙素原(procalcitonin,PCT)、C反应蛋白和血白细胞计数在经皮肾镜取石术(PCNL)后脓毒症诊断中的价值.方法 回顾性分析2014年4月至2015年10月收治的91例行PCNL患者的临床资料,男59例,女32例.年龄15 ～ 88岁,平均(54±15)岁.结石大小为(20.9±7.0)mm.91例中,伴肾积水69例,尿培养阳性56例,肾盂尿培养阳性27例,尿白细胞计数(256±750)个/μl,血培养阳性12例.将患者按术后是否诊断为脓毒症分为两组.脓毒症组51例,男37例,女14例;平均年龄(59±15)岁;结石大小(21.9±7.5)mm;伴肾积水44例;尿培养阳性36例;肾盂尿培养阳性22例;尿白细胞计数(402±970)个/μl;血培养阳性12例.非脓毒症组40例,男22例,女18例;平均年龄(53±14)岁;结石大小(19.8±6.3)mm;伴肾积水25例;尿培养阳性20例;肾盂尿培养阳性5例;尿白细胞计数(70±171)个/μl;无血培养阳性患者.两组患者的年龄、性别、结石大小、血培养阳性例数比较差异均无统计学意义(均P＞0.05),两组的伴肾积水例数、尿培养阳性例数、肾盂尿培养阳性例数、尿白细胞计数比较差异均有统计学意义(均P ＜0.05).检测并比较两组患者的PCT、血白细胞计数、C反应蛋白的差异.结果 脓毒症组和非脓毒症组的PCT分别为(7.43±10.15) μg/L和(0.14±0.10) μg/L,血白细胞计数分别为(14.18 ±6.47) ×109个/L和(11.22±4.22)×109个/L,差异均有统计学意义(均P＜0.05);C反应蛋白分别为(64.93±68.60) mg/ml和(70.76±53.36) mg/ml,差异无统计学意义(P＞0.05).多元回归分析结果显示PCT(B=9.74,P＜0.05)和血白细胞计数(B =0.38,P＜0.05)是脓毒症相关的预测指标.PCT的受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线下面积为0.90(95％ CI0.82～0.98,P＜0.001),以0.5 μg/L为界值,诊断脓毒症的敏感性为64％,特异性为100％.血白细胞计数的ROC曲线下面积为0.78(95％ CI0.65 ～0.91,P＜0.01),以12×109个/L为界值,诊断脓毒症的敏感性为50％,特异性为88％.本组91例中54例行血培养,其中阳性12例,阴性42例,两组的PCT分别为(16.99±11.64) μg/L和(3.77±7.23)μg/L,差异有统计学意义(P＜0.05),两组间C反应蛋白、血白细胞计数比较差异无统计学意义(P＞0.05).PCT预测血培养阳性结果的ROC曲线下面积为0.80(95％ CI0.65 ～0.99,P＜0.05),以8μg/L为界值,敏感性为71％,特异性为88％.结论 与C反应蛋白或血白细胞计数相比,PCT在诊断PCNL术后脓毒症方面具有更高的效能.
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改良 Guy's 肾结石分级法在预测经皮肾镜取石术后清石率中的应用研究
目的 对Guy's肾结石分级法进行改良并研究应用该分级法预测PCNL术后一期清石率的有效性. 方法 回顾性分析2010年6月至2011年4月收治的145例肾结石患者的临床资料.男92例,女53例.年龄16 ～72岁,平均38岁.结石长径15 ～ 48 mm,平均32 mm.结石负荷2.1～57.0 ml,平均35.0 ml.根据患者术前CT、KUB、IVU、B超等影像资料,应用改良Guy's肾结石分级法进行分级.改良Guy's肾结石分级法分为4级:G1为肾盂和中、下盏的单发结石;G2为上盏单发结石并且集合系统解剖正常、多发结石(≥2个肾盏)并且集合系统解剖正常、单发结石并且集合系统解剖异常;G3为多发结石(≥2个肾盏)并且集合系统解剖异常、肾盏憩室和部分鹿角形结石;G4为完全鹿角形结石、脊柱畸形(脊柱侧凸、前凸、脊柱裂等)、肾脏发育异常(重复肾、马蹄肾等)、脊柱损伤.本组患者均由同一名医生完成PCNL手术.应用统计学分析改良Guy's肾结石分级与SFR的相关性. 结果 本组改良Guy's肾结石分级G1 22例(15.2％),G2 27例(1 8.6％),G3 36例(24.8％),G4 60例(41.4％).清石率分别为G1 100.0％ (22/22),G2 92.6％( 25/27),G3 86.1％(31/36),G4 81.7％(49/60),各组间比较差异有统计学意义(P＜0.05),改良Guy's肾结石分级与PCNL术后清石率呈相关性(P＜0.05). 结论 改良Guy's肾结石分级法可以有效预测PCNL术后清石率.
关键词： 经皮肾镜碎石术 肾结石 外科治疗 Guy's结石分级法 -
标准通道经皮肾镜碎石术前预测方案与术中手术方案差异的分析
目的 前瞻性分析超声引导下标准通道PCNL治疗鹿角形结石术中改变手术方案的原因和意义.方法 选取2011年2月至2011年5月鹿角形肾结石患者56例,男32例,女24例.年龄18 ～71岁,平均34岁.均经B超、KUB、IVU、CT等检查确诊.结石位于左侧26例,右侧30例.完全鹿角形结石41例,部分鹿角形结石15例.结石长径13 ～47 mm,平均35 mm.硬膜外麻醉下行PCNL,俯卧位,B超引导建立24 F标准通道,超声联合气压弹道碎石取石.同一手术医生术前制定手术方案并独立完成手术.比较术中和术前手术方案的差异,分析改变手术方案的原因.结果 术中改变穿刺目标肾盏9例(16.1％),改变通道数量15例(26.8％),改变分期10例(17.9％).导致以上手术方案改变的因素包括:盏颈顺应性、黏膜炎症、结石与黏膜是否粘连、结石质地、碎石效率.结论 PCNL术前不能完全预期的因素(盏颈顺应性、黏膜炎症、结石与黏膜是否粘连、结石质地和碎石效率)会影响和改变术中手术方案,改变穿刺目标肾盏、通道数量和分期,相应改变手术难度、手术时间和手术风险,应该提高对这些因素的认知和预见性.
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一期标准肾镜治疗复杂性肾结石的疗效分析
2008年6月至2011年8月,我们采用标准通道经皮肾镜碎石术( standard percutaneous nephrolithotomy,SPCNL)一期治疗复杂性肾结石156例188侧,分析疗效报告如下.
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经输尿管镜与经皮肾镜碎石术治疗肾盂输尿管连接部嵌顿性结石的疗效比较
2003年6月至2009年7月,我们对108例单侧肾盂输尿管连接部(UPJ)嵌顿性结石合并重度肾积水的患者,分别采用经输尿管镜钬激光碎石术(URL)与经皮肾镜碎石术(PCNL)治疗,比较2种方法的疗效,现报告如下.对象与方法本组108例.男70例,女38例.平均年龄45(17～77)岁.结石位于左侧42例,右侧66例.临床表现腰部疼痛或不适103例,尿路刺激症状90例,镜下及肉眼血尿15例.
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腹腔镜下肾穿刺经皮肾镜碎石术五例报告
2005年7月至2006年4月,我院采用腹腔镜直视下肾穿刺术建立经皮肾碎石通道,治疗肾结石患者5例,效果良好,现报告如下.
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EMS三代碎石清石系统在经皮肾镜碎石术中的应用
EMS三代碎石清石系统即LithoClast(R) Master系统,以其多种能源的高效碎石、主动清石、有效降低肾盂内压,更加完美地诠释了结石治疗的终目的--去除结石、缓解症状、保护肾功能.
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F26通道经皮肾镜治疗复杂性肾结石257例
目的：探讨F26通道经皮肾镜碎石术（ percutaneous nephrolithotomy， PCNL）治疗复杂性肾结石的安全性和有效性。方法2006年6月～2013年6月对257例复杂性肾结石行PCNL，常规建立F16皮肾通道，输尿管镜确认后再扩张置入F26肾镜行碎石治疗。结果一期F26通道PCNL 135例，二期103例，三期19例。单通道155例，多通道102例。手术时间（87．6±47．5）min。术中、术后出血至血红蛋白持续下降接受输血12例。术后发热27例，对症抗感染治疗1～3 d后体温正常。未出现尿漏、器官损伤、感染性休克等严重并发症。出院时结石清除率86．7％（223／257），34例残留结石中，15例4～6 mm残留结石行药物排石治疗，19例7～15 mm残留结石术后21～55 d（平均35．3 d）行ESWL，其中16例术后2．5月复查彩超或腹部平片证实结石已清除，术后2．5月结石清除率93．0％（239／257）。结论 F26通道PCNL治疗复杂性肾结石疗效安全可靠，可获得高的结石清除率。
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应用输尿管镜扩建经皮肾通道的微创经皮肾镜取石术
目的 探讨直视下利用输尿管镜扩建经皮肾通道取石的安全性及可行性.方法 56例上尿路结石患者术前1天先行经皮肾造瘘术,利用输尿管镜直视下顺造瘘管扩张经皮肾通道,监测扩张前后平均动脉压(MAP)、心率(HR)、中心静脉压(CVP)的变化,动脉血气分析检测血酸碱度(pH)、Na + 、K + 、HCO 3 - 、阴离子间隙(BE)的变化. 结果 54例利用输尿管镜成功扩建了经皮肾通道,扩张时间5～15 min,平均8 min,灌注液进入体内量350～1000 ml,平均520 ml,上述血流动力学和血气分析指标扩张前后比较差异无显著性(P 0.05).1例因肾造瘘管脱出通道丢失而重新穿刺;1例扩张时因肾盏撕裂出血较多被迫终止手术,予局部压迫,静推及肌注止血药后停止.1例手术结束后出现急性肺水肿表现,予利尿、对症治疗后好转;术后发热4例.余无严重并发症发生.一次结石取净率89.1%(49/55),6例残余结石经二次手术或结合体外震波碎石除尽.54例随访3～12个月,平均6个月,无结石复发. 结论 直视下利用输尿管镜扩建经皮肾通道安全,可靠,并发症少,是一种行之有效的方法 .
