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主动脉瘤的血管内支架治疗
1991年由Parodi等[1]首先报告应用血管内支架治疗主动脉瘤获得成功。这 是采用由金属丝编成的支架并覆盖人工血管,经导管送入主动脉瘤部位,释放支架血管将动 脉瘤与主动脉血流隔离,以达到治疗动脉瘤的目的。7年来,有关支架血管治疗主动脉瘤的 实验研究和临床报告不间断地发表,显示这是一个迅速发展的领域。同时,在血管内支架 治疗的临床效果被基本确定的情况下,仍存在着一些有待进一步解决的问题。 一、支架血管的基本结构和支架放送的基本技术 自从Parodi初采用Palmaz支架(球囊扩张Z型不锈钢支架)用于临床以来,支架经历了多种 改进,其材料由不锈钢的球囊扩张型支架发展为由镍-钛合金制成具有温度记忆特性的自扩 张型支架;支架的结构由管型发展为分叉型支架;覆盖支架的人工血管材料也由外科常用的 普通血管改进为由超细聚酯纤维制成的专用超薄血管[2]。 血管内支架治疗目前大都在手术室进行。病人全身麻醉,气管插管。体外循环机备用。外科 显露股动脉或骼动脉,将一段长10 mm人工血管与股动脉或骼动脉行端侧吻合以便于放送导 管。应用5-F猪尾造影导管行主动脉造影。随后将5-F造影导管换为18F~24F支架放送导管 。导管放入动脉后立即经静脉给予肝素(150~200 U/kg)。推送导管使其前端位于动脉瘤的 近心段。准确定位后将支架血管从放送导管的装载腔释放,支架血管进入主动脉后自行展开 或经球囊扩张后展开,隔离主动脉与瘤体的交通。 二、治疗结果 支架治疗主动脉瘤的成功与否主要取决于支架是否完全将动脉瘤腔与主动脉血流相隔离。 目前在临床应用中,支架放入主动脉隔离动脉瘤的即刻成功率大约在75%~96%[ 3~6]。影响支架治疗成功率的主要因素在于动脉瘤的部位,其次是支架的结构。 在肾下腹主动脉瘤,支架治疗的即刻成功率约为75%~89%[3~5]。支架治疗的早期 并发症大约在10%~11%,早期死亡率1%~4%不 等[4,5]。 在胸主动脉瘤,支架治疗的即刻成功率为81%~98%,早期死亡率2%~9.2 5%[6~8]。 在腹主动脉瘤,将管型支架放置在主动脉内的即刻成功率为84%~86%[3,4] ,放置在主动脉-骼动脉并加以股-股转流的即刻成功率为75%[3]。即刻成功 率在分叉型支架为87%[4]。 支架治疗的长期效果仍有待进一步分析。从目前有限的材料看,支架放入后2年的成功率在 腹主 动脉瘤大约是83%~90%,在胸主动脉瘤大约是98%[3,5,6]。
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肾下腹主动脉瘤的外科治疗
目的 总结肾下腹主动脉瘤(AAA)的手术治疗经验.方法 回顾性分析1999年7月至2011年10月行开腹手术治疗的91例肾下AAA患者的临床资料.84例接受择期手术,7例行急诊手术.结果 1例AAA破裂急诊手术患者因失血性休克、弥散性血管内凝血于术中死亡,1例破裂急诊手术患者术后1周因多脏器功能衰竭死亡,1例择期手术患者术后第3日因急性大面积心肌梗死而死亡.82例患者获得随访,平均随访时间5.1年,术后3年死于心肌梗死及脑梗死各1例;其余患者常规性腹部及血管彩超检查,其中远端吻合口闭塞2例,肠梗阻2例,未发现吻合口假性动脉瘤等其它并发症.结论 开腹手术治疗AAA效果确切,因手术技巧、麻醉及术后监护水平等的提高,死亡率较低.
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累及内脏动脉的腹主动脉瘤杂交手术肯定比开放手术获益大吗?
累及内脏动脉的腹主动脉瘤解剖形态与Crawford法分型的Ⅳ型胸腹主动脉瘤相似,是指病变累及全部腹主动脉,从膈肌处主动脉至腹主动脉分叉处,传统手术方法与Ⅳ型胸腹主动脉瘤相同。1991年,Parodi等[1]应用覆膜支架成功地修复了肾下腹主动脉瘤,从此主动脉疾病的治疗方式发生了巨大的变化,血管腔内微创方式在肾下腹主动脉瘤治疗上逐渐替代了传统手术。然而,累及内脏动脉的腹主动脉瘤由于需要重建内脏动脉,其手术时间长、创伤大及开放手术死亡率高,是血管外科治疗困难的疾病之一,因此血管外科医师们也在探索应用腔内技术治疗此病。
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腹主动脉瘤腔内修复术后医源性肠系膜上动脉夹层1例
患者,男,83岁。因体检发现腹主动脉瘤于2014年2月2日入院。既往无外伤史;有高血压病史12年,血压控制可;有高血脂病史7年,曾服他汀类药物;有冠心病、室性早搏病史10年,心功能检查Ⅰ级。入院查体:腹平软,肝脾肋下未及,无压痛反跳痛,脐周偏左可触及一搏动性包块,跳动频率与心跳一致,质韧,边缘欠清。腹部CT血管造影(computed tomography angiography,CTA)检查发现肾下腹主动脉瘤,瘤体上极距左肾动脉约3 cm (见图1a )。
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腹腔镜辅助腹主动脉瘤切除术一例
患者 男性,77岁,因发现“腹部搏动性肿块2年余伴疼痛1个月“于2011年10月27日入院.既往无糖尿病史、高血压病史及心脏病史.10年前曾行阑尾切除术,右下腹麦氏切口.体格检查:生命体征稳定,血压128/68 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa),心肺未闻及杂音.腹平软,肝脾肋下未及肿大,脐周可及一搏动性肿物,大小约4 cm×5 cm,质地稍偏硬,边界清,活动度欠佳,伴轻度压痛.右下腹可见一手术瘢痕长约7 cm愈合良好.双足背动脉搏动良好,四肢无明显水肿.入院后查主动脉全程螺旋CT动脉造影提示:动脉硬化,肾下腹主动脉瘤(图1),瘤体直径约5 cm,肠系膜上动脉、肾动脉起始端狭窄.术前诊断:肾下腹主动脉瘤.
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肾下巨大复杂腹主动脉瘤的治疗策略
目的:分析肾下巨大复杂腹主动脉瘤在不同年龄组别运用开放手术和腔内修复的指征、方法、结果和预后影响因素。方法2010年1月~2014年12月66例肾下巨大复杂腹主动脉瘤患者分别接受开放手术和腔内修复治疗;术前均应用CTA确诊,28例采用经典开放手术,38例采用微创支架腔内修复术,术后全部随访。结果全部病例均一次治疗成功,无手术死亡。随访开腹手术组无并发症出现,腔内修复组患者1例术中局麻改全麻,1例术中出现寒战处理后缓解,1例术后发热持续3周,对症处理好转,1例术后出现臀肌跛行,1例术后10个月死于心肌梗死。结论对于肾下巨大复杂动脉瘤开放手术更适合65岁以下中青年患者,而年老体弱患者应首选腔内修复治疗。
关键词: 肾下腹主动脉瘤 开腹 腔内腹主动脉瘤支架修复术 -
疑难病例析评第270例 主动脉腔内治疗术后—广泛出血—血小板下降
病历摘要患者男,82岁,因体检超声发现无症状性肾下腹主动脉瘤,CT动脉重建(CTA)动脉瘤大直径7.5 cm.2010年9月25日在北京协和医院血管外科全身麻醉下行腹主动脉瘤腔内修复术(EVAR).术前合并慢性肾功能不全,血清肌酐141 μmol/L,内生血清肌酐清除率34.7ml/min.EVAR手术顺利,选择腹主动脉覆膜支架系统(Endurant美敦力公司,美国),支架植入后,造影明确没有内漏,动脉瘤隔绝满意;术中生命体征平稳,术中出血总量约400 ml.
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人造血管内支架复合体腔内隔绝术的现状
人造血管内支架复合体(endovascular stent-graft, ESG)和人造血管内支架复合体腔内隔绝术(endovascular stent-graft exclusion, ESGE)是主动脉瘤介入治疗技术的一次突破性进展,它改变了外科传统的腔外旁路移植或修复技术,明显减少了手术创伤和死亡率.自1991年Parodi等[1]首次报道肾下腹主动脉瘤的ESGE治疗获得成功以来,此项新技术迅速被推广和改进,至今已达数千例,其临床应用范围扩大至胸主动脉瘤或夹层及外周/内脏动脉的动脉瘤或外伤性病变.
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腹主动脉源性血管平滑肌肉瘤的诊治认识(附一例报告)
病例女,72岁.无高血压、糖尿病和各种传染病史.因发现腹块2月伴反复腹部刺痛进行性加重2周和B超提示.腹主动脉瘤”而急诊收治.体检时在脐周触及5衄×6cm腹块,质中,边界较清,有轻压痛,伴强烈搏动感.肿块右侧闻及震颤音.双下肢无水肿,足背动脉存在搏动.CT提示.肾下腹主动脉瘤”.DSA(图1)检查:侧位片示腹主动脉于L5水平前壁有3cm×2cm瘤体形成,内部密度不均,瘤体上部动脉腔内充盈缺损;正位片示下腔静脉内造影剂回流显影提前诊断为.肾动脉水平下、髂总动脉分叉上腹主动脉瘤伴腹主动脉-下腔静脉痿形成”.
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肾下腹主动脉瘤术后脊髓缺血一例
腹主动脉瘤术后可能发生缺血性并发症,如斑块脱落引起的双下肢缺血和盆腔血流损害引起的结肠和臀部缺血[1].但是,腹主动脉瘤切除术后并发脊髓缺血极为罕见.现报道1例腹主动脉瘤术后脊髓缺血并发脊瘫,讨论其发生的可能原因.
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腹主动脉瘤患者的围术期护理
1998年以来,我院共收治腹主动脉瘤患者15例,均行手术切除并人工血管移植术,术后均痊愈出院.现将围术期护理体会介绍如下.临床资料:本组15例中,男11例,女4例;年龄47~78岁.均为肾下腹主动脉瘤.均在全麻或硬膜外麻醉下行经腹腹主动脉瘤切除并人工血管移植术,人工血管材料为聚四氟乙烯,远端直径9mm,近端直径18mm.
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肾下腹主动脉瘤的治疗
目的探讨腹主动脉瘤手术的外科及腔内介入治疗方法,以提高其安全性. 方法回顾性分析1981年1月~2004年12月收治的肾下腹主动脉瘤患者195例,其中男155例,女40例.年龄35~80岁,平均56.5岁.瘤体直径>5 cm 者183例,4~5 cm者12例.动脉瘤破裂行急诊手术者20例;择期手术175例,其中行开腹动脉瘤切除及人工血管置换术139例,行血管腔内修复术36例. 结果择期手术和急诊手术于术后30 d内分别死亡6例;余均获随访1个月~21年,平均8.7年,死亡16例,与血管手术有关的5例.腔内修复术中无手术死亡病例.发生内漏8例,其中Ⅰ型5例,Ⅱ型3例;6个月后CT检查:自行愈合6例,未愈合2例,但动脉瘤腔增大.迟发内漏1例,为Ⅱ型内漏,行介入栓塞后愈合. 结论随着血管外科手术技术的不断改进和血管腔内修复技术的开展,腹主动脉瘤手术的安全性将会不断提高.