二尖瓣置换术保留瓣下结构的研究

保留瓣下结构的二尖瓣置换术虽提出较早,但多年一直未获推广.随着人们对瓣下结构在心脏舒缩功能中所起作用的深入认识,近年来保留瓣下结构再度受到重视,有关的多种手术方法相继推出.本文就目前常见术式及其特点以及保留瓣下结构对心功能的维护作用进行综合分析评述.

保留整个二尖瓣和瓣下结构的人工瓣膜置换手术43例临床总结

目的:总结保留整个二尖瓣腱索和乳头肌行二尖瓣瓣膜置换手术(MVR)的经验.方法:回顾分析2001年1月至2004年6月我科完成的43例保留整个二尖瓣和瓣下结构的瓣膜置换手术患者的临床资料.其中男性14例,女性29例,平均年龄(49±13)岁;风湿性心脏病36例,瓣膜退行性病变4例,二尖瓣前瓣腱索断裂3例;单纯二尖瓣关闭不全11例,二尖瓣关闭不全为主伴狭窄23例,二尖瓣狭窄为主伴关闭不全9例;NYHA心功能Ⅱ级7例,Ⅲ级27例,Ⅳ级9例;超声心动图示左心室舒张末直径平均(55±5.5) mm,左心室射血分数(LVEF)平均0.46±0.06;5例有脑栓塞史,4例有糖尿病史;手术均在全麻中低温体外循环下进行;采用Miller法保留后瓣及瓣下结构、改良的Miki法保留前瓣及瓣下结构;均置换机械瓣,其中19例用国产C-L短柱倾碟瓣,24例用CarboMedics双叶瓣;17例同时行主动脉瓣置换术,其中2例行窄小主动脉瓣环拓宽术;1例同时行主动脉瓣、三尖瓣置换术;35例合并三尖瓣返流者同时行三尖瓣成形术;1例同时行COX迷宫术;5例同时行左心房血栓清除术;4例巨大左心房同时行左心房折叠术;心肌阻断时间平均(109±36) min,体外循环时间平均(167±42) min.结果:术后早期死亡2例,1例死于低心排出量综合征,1例死于吸入性肺炎;出现低心排出量综合征4例,经主动脉内球囊反搏(IABP)、血管活性药后治愈;无人工瓣功能障碍与瓣周漏;41例随访2个月～3.5年,无远期死亡,无抗凝相关并发症.35例术后6个月复查超声心动图示左心室舒张末直径平均(49±4.6) mm,LVEF平均0.44±0.05, NYHA心功能Ⅰ级29例,Ⅱ级6例.结论:采用Miller法和改良的Miki法保留整个二尖瓣和瓣下结构,效果确切易掌握,同样适用于二尖瓣狭窄患者.

保留二尖瓣装置的二尖瓣替换术

1998年至今,我们观察了17例以二尖瓣关闭不全(MI)为主的病人行保留全部二尖瓣装置的二尖瓣替换术,并与同期行常规切除瓣膜及瓣下结构的二尖瓣替换术的病人比较,前者术后恢复良好,现介绍如下.

人工腱索植入术对二尖瓣置换术后患者左心功能的影响

目的:探讨人工腱索植入术对风湿性心脏病患者二尖瓣置换术后左心功能的影响.方法:回顾性分析50例因患风湿性心脏病而需要进行二尖瓣置换手术(mitral valve replacement,MVR)患者的临床资料,根据术中对二尖瓣不同处理方式分为两组:A组(n=26),切除全部瓣膜及瓣下结构组;B组(n=24),为需切除全部瓣膜及瓣下结构的患者实行人工腱索植入术重建瓣下结构.分别于术后3个月对患者进行彩色多普勒超声心动图检查,测量患者左心功能,比较两组间各项指标的差别.结果:术后3个月B组患者左心室射血分数(LVEF)改变优于A组(P＜0.05).结论:二尖瓣置换术中,人工腱索植入重建瓣下结构的技术安全有效,对患者术后短期左心功能的恢复有良好改善,长期效果仍需进一步观察.

保留二尖瓣和瓣下结构的瓣膜置换手术16例

1996年6月至2000年1月,我们完成16例保留二尖瓣和瓣下结构的瓣膜置换手术,取得良好疗效,现报道如下.临床资料本组中男10例,女6例.年龄16～58岁.风湿性病变14例,粘液样变性2例.11例二尖瓣关闭不全,5例二尖瓣关闭不全并主动脉瓣关闭不全.6例合并三尖瓣反流.NYHA心功能II级5例,III级8例,IV级3例.心电图示16例均左室大,窦性心律5例、伴房颤心律11例,右心增大7例.X线胸片示心影增大,心胸比率0.60～0.86,彩色多普勒示左心室舒张直径58～76 mm,平均(70.0±5.6) mm,平均左室射血分数0.71±0.06.中度肺动脉高压7例.

慢性缺血性二尖瓣关闭不全的外科治疗

严重冠状动脉心脏病和心肌梗死引起的二尖瓣关闭不全,称为缺血性二尖瓣关闭不全(ischemic mitral regurgitation,IMR).IMR病人的二尖瓣瓣叶和瓣下结构无病理改变,多数病人是因心肌梗死后发生左心室重构引起的,少数为急性心肌梗死乳头肌断裂的结果.

无支架生物二尖瓣的进展

传统支架生物瓣设计与天然心脏瓣膜相差很大,由于瓣架的存在造成应力的集中,易导致瓣叶撕裂,二尖瓣失功[1,2].传统生物瓣替换需要在二尖瓣环处植入硬环,术中不保留二尖瓣瓣下结构的完整性,这些都可影响术后效果和左心室功能.为了避免支架生物瓣的缺点,使生物二尖瓣更加符合生理要求,加之近年来对二尖瓣装置生理功能认识的深入,无支架生物二尖瓣再度受到重视.现就这方面的一些进展作一综述.

3例双孔二尖瓣的诊治

双孔二尖瓣是一种罕见的先天性心脏畸形，1994年以来我们手术治疗3例，现报告如下。　　临床资料　例1　男，5岁。胸骨左缘3、4肋间闻及3/VI级收缩期杂音，心尖区闻及隆隆样舒张期杂音，P2亢进。X线胸片和超声心动图检查诊断为：双孔二尖瓣狭窄、室间隔缺损、肺动脉高压。术中见二尖瓣孔有左右两个，两孔上方有狭窄隔膜，切除隔膜后，见左孔直径1.2 cm，右孔直径1.8 cm，无关闭不全；修补直径1.5 cm的膜周部室间隔缺损。术后2 d病儿死于肺动脉高压危象。尸检发现，二尖瓣大小两孔呈前内、后外排列，中间隔以宽0.8 cm的纤维肌肉组织，两瓣孔各有一套瓣叶、腱索和乳头肌。大、小孔两组乳头肌相距极近，形成“降落伞”样二尖瓣，造成流入道狭窄。病理诊断：双孔二尖瓣狭窄、二尖瓣瓣上狭窄、室间隔缺损。　　例2、例3均为女性，年龄分别为6岁、9岁。胸骨左缘2、3肋间及心尖区均闻及2/VI级收缩期杂音，P2亢进伴固定分裂。术前超声诊断为：部分性房室管畸形，二尖瓣裂。2例均在术中意外发现双孔二尖瓣，大小两孔分别呈前内、后外和后内、前外排列，直径分别为：1.6 cm、1.0 cm和2.0 cm、1.0 cm，中间隔以1.2 cm和0.8 cm宽的纤维肌肉组织。各孔均有一套瓣叶和瓣下结构，二尖瓣瓣裂位于大孔的前叶瓣。术中仅矫治房室管畸形和二尖瓣裂，术后2例病儿均痊愈。　　讨论　双孔二尖瓣的解剖特征是在二尖瓣前后叶之间有一纤维肌性组织相连，把二尖瓣口分成两个孔，一般各有一套瓣叶和瓣下结构。可合并多种心脏畸形，常见的合并症是房室管畸形。　　双孔二尖瓣既可狭窄、关闭不全，也可表现为血流动力学正常，术前诊断较困难。常用检查方法是超声心动图和左室造影。前者可见正常二尖瓣消失，代之以两个并列开口；彩色多普勒可见舒张期由左房进入左室的两股血流束。左心造影显示二尖瓣处两股血流束，左室内有异常二尖瓣形成的两条锯齿状阴影。　　依病情不同，本病可采用球囊扩张或手术治疗。儿童换瓣术死亡率高，因此，对于术中极可能换瓣的病儿宜先行球囊扩张。手术适用于：①合并其它畸形。如果二尖瓣两孔总面积在正常的65%～70%以上，无严重关闭不全，仅手术矫治合并症。②对于两孔总面积过小，有严重反流或桥状组织被切断者，行二尖瓣置换术。③有二尖瓣关闭不全者，如果小孔反流，大孔面积足够大，可缝闭小孔；也可根据瓣孔反流位置，行二尖瓣成形术。④病情进展，而内科治疗及球囊扩张无效。术中要尽量保持二尖瓣两孔在结构上的完整性，不可切断两瓣孔间的桥状组织，并测定二尖瓣两孔的总面积。

先天性心脏病病理解剖学中overriding和straddling确切中文含义的探讨

在先天性心脏病病理解剖学中,心脏瓣膜开口移位常常是心脏畸形命名的基础.例如,由于有主动脉"骑跨",法洛四联症才得以成立;由于有二尖瓣右移"骑跨",才能称之为右心室双入口.上述两种情况均有心脏瓣膜开口移位,但在病理解剖学中却有很大的区别,前者是指无任何腱索和瓣下结构的半月瓣移位,而后者是有腱索和瓣下结构的瓣膜移位,两者不可相提并论而以一个"骑跨"概之.

瓣下结构对二尖瓣关闭不全术后左室功能的影响

为了评价全部瓣下结构对二尖瓣关闭不全术后左室功能的影响,27名二尖瓣关闭不全患者行二尖瓣替换时保留了全部瓣下结构(A组),其术后血流动力学及超声心动图指标,与41名常规切除全瓣下结构的二尖瓣替换者(B组)及34名二尖瓣成形术者(C组)比较.术后A、C两组左室CI、SVI及收缩功指数均显著优于B组(P＜0.05),其左室舒张末、收缩末内径,EF及FS均较术前有显著的改善;A、C两组术后左室EF及FS均显著优于B组,尤其在术前有左室功能损害(EF＜0.50)的二尖瓣关闭不全患者.结果提示,二尖瓣与左室乳头肌连续性有益维持术后左室功能,尤其对二尖瓣关闭不全术前伴左室功能明显减退者.

保留瓣下结构对二尖瓣置换术后左心功能的影响

目的探讨保留瓣下结构对二尖瓣置换术后左心功能的影响.方法将85例行单纯二尖瓣替换的风湿性心脏病患者,根据术中对二尖瓣不同处理方式分为三组:1组(32例)全部切除瓣下结构;2组(43例)保留后瓣组;3组(10例)保留全部瓣下结构.对患者进行随访,并采用二维超声心动图、彩色多普勒技术测量患者左心功能,比较各组间差别.结果 1组与2组、3组间各种参数差别均具有显著差异(P<0.05),2组与3组间左心室舒张末径(LVEDD)、左心室收缩末径(LVESD)、左心室射血分数(EF)、左心室短轴缩短率(FS)有显著差异(P<0.05).结论二尖瓣替换术中,保留瓣下结构对患者术后左心功能改善的影响优于不保留瓣下结构,全部保留瓣下结构优于部分保留瓣下结构.

二尖瓣修复成形术

二尖瓣反流的治疗方法包括二尖瓣置换术与二尖瓣修复成形术,由于二尖瓣置换术需要抗凝,存在血栓栓塞、溶血、感染等不足,而二尖瓣修复成形术能完整地保留自体二尖瓣及其瓣下结构,有利于术后左心室功能的恢复和改善,且患者近、远期疗效均优于二尖瓣置换术,故二尖瓣修复成形术成为治疗二尖瓣反流的首选方案,且近年来手术比例有上升趋势.现对此综述如下.

瓣膜置换术127例临床分析

目的 总结127例瓣膜置换术的临床经验.方法 对我院127例在全麻中度低温体外循环下施行瓣膜置换术的病例进行分析.单纯二尖瓣置换术66例,单纯主动脉瓣置换术36例,联合瓣膜置换术25例.二尖瓣置换术用右房-房间隔切口路径59例,用房间沟-左心房切口路径7例;其中保留后瓣27例,三尖瓣成形30例.主动脉瓣置换术36例均采用升主动脉斜行切口,同期行冠状动脉搭桥5例.结果 本组术后早期死亡4例,病死率为3.1%;术后发生并发症31例,发生率24.4%.结论 科学的术前评估、合理掌握手术适应证、加强围手术期管理、保留瓣下结构、重视三尖瓣返流处理,可提高手术成功率,减少并发症发生率.

二尖瓣瓣下结构的生理作用及对二尖瓣置换术后左心功能的影响

二尖瓣瓣下结构是二尖瓣组合结构的重要部分.现结合有关资料对二尖瓣组合结构的生理作用以及保留二尖瓣瓣下结构对二尖瓣置换术后左心功能的影响综述如下.

172例二尖瓣置换术临床研究

我科从2005年6月至2010年6月共施行二尖瓣机械瓣置换术172例,其中保留全部或部分二尖瓣瓣膜及瓣下结构的二尖瓣置换术102例,未保留二尖瓣瓣膜及瓣下结构的二尖瓣置换术70例.现对其临床资料进行对比分析,以提高手术疗效.

长海医院手术治疗瓣膜病合并巨大左室获重要突破

一位因心脏瓣膜病合并巨大左室(达500 ml)的严重心脏病患者,日前经张宝仁主任与其助手手术治疗,已康复出院.这是该院近年来成功手术治疗的第40位巨大左室病患者,标志着我国在这一领域已达到国际先进水平.巨大左室是由于心脏瓣膜疾病导致关闭不全而引起的心脏左室明显增大.正常的左室只有90 ml,而巨大左室的容积达400～500 ml,严重影响患者的心脏功能,危及生命.由于增大的心室难以恢复正常的张力,以往外科治疗的成功率很低.张宝仁主任近年来带领梅举、邹良健副教授,在以往临床实践的基础上,对心脏瓣膜病合并巨大左室的外科治疗进行了深入研究,总结出一整套围手术处理的有效方案.主要包括术前进行强化准备,术中应用综合心肌保护,保留二尖瓣全部瓣下结构,术毕进行超虑,术后尽早应用主动脉内气囊反搏器等措施,在临床实践中取得了显著效果.这40位手术患者的心脏都在3至5天恢复了正常的功能.

瓣下结构对二尖瓣关闭不全术后左室功能的影响

保留瓣下结构对二尖瓣置换术后室壁运动的影响

目的探讨保留瓣下结构对二尖瓣置换术后室壁运动的影响.方法对73例二尖瓣狭窄为主的患者施行二尖瓣置换术,根据术中对自体瓣膜处理的方式分为全保组(11例)、全切组(25例)、保前组(14例)、保后组(23例),另选20名健康志愿者为正常组.采用超声心动图彩色室壁动态分析技术(colorkinesis images,CK)对上述各病例组术后患者进行随访,以正常人作为对照,测量左室壁节段性位移幅度,比较各病例组间的差异.结果各病例组间所有节段的室壁位移幅度的差异均无显著性(P＞0.05);在心尖四腔切面,各病例组室间隔壁的基底段、中间段、尖段的位移幅度均较正常组差(P＜0.05);在心尖二腔切面,各病例组下壁中间段、尖段的位移幅度均较正常组差(P＜0.05);在瓣口水平切面,各病例组后壁、隔前壁和下壁的位移幅度均较正常组差(P＜0.05);在乳头肌水平切面,各病例组的隔前壁和隔后壁的位移幅度均较正常组差(P＜0.05).结论本研究涉及的各种二尖瓣置换术后中期的室壁运动变化与正常人相比有明显差别,效果均不理想.探讨腱索合理牵拉方向和保留腱索的佳长度可能是设计佳手术方式的研究方向.

Miller法和改良Miki法保留二尖瓣瓣下结构的人工瓣膜置换术125例

行二尖瓣瓣膜置换术时,保留整个二尖瓣和瓣下结构对患者术后左心室功能、远期生存率及活动能力的改善具有重要作用.现对我院行保留整个二尖瓣和瓣下结构的瓣膜置换术(占同期二尖瓣置换术的80%)患者进行回顾性分析,报道如下.

瓣膜置换术保留乳头肌-二尖瓣瓣环连续性的疗效

目的:比较二尖瓣置换术保留与不保留前、后乳头肌瓣下结构对术后早期心脏几何构型的影响.方法:手术患者分两组:保留二尖瓣下乳头肌(MVRP)组和不保留二尖瓣下乳头肌(MVR)组.在手术前及手术后7 d分别进行心脏超声心动图检查.结果:二尖瓣关闭不全(MI)组:MVRP组与MVR组术后左房、左室均明显缩小(P＜0.01),但MVRP组左房缩小更多(P＜0.05),且右房、右室亦明显缩小(P＜0.05,＜0.01);双瓣膜置换组(DVR)组:MVRP组及MVR组左房、左室、右房、右室明显缩小(P＜0.05～＜0.01),MVRP组的右房改善甚于MVR组(P＜0.05),但左房的改善不如MVR组(P＜0.01);二尖瓣狭窄(MS)组:MVRP组与MVR组术后左房、右室明显缩小(P＜0.01);MVRP组右房缩小(P＜0.05),左室无明显改善;而MVR组右房无明显变化,左室明显缩小(P＜0.01).结论:保持乳头肌-瓣环的连续性能大程度地改善术后心脏功能,避免左室后壁破裂.