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乳腺X线筛查乳腺癌引起过度诊断的研究进展
筛查历来就是一把双刃剑.癌症筛查在给部分人带来收益的同时,也会给另一部分人带来过度诊断.过度诊断是对永远不会导致症状出现或威胁生命的癌症的诊断,由此可能造成被诊断者接受不必要的治疗及终身监测,进而造成不必要的经济负担以及身体和心理上的损害.如何正确评价过度诊断,以及如何根据过度诊断产生的原因,采取有针对性的措施来减少或避免过度诊断,将是乳腺癌筛查中需要深度思考的问题.本文在系统总结既往相关研究的基础上,详细阐述乳腺X线筛查乳腺癌引起过度诊断产生的原因、评价方法,以及避免过度诊断可采取的措施.
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队列研究在肿瘤预防和预后评估中不可替代的作用
恶性肿瘤是人类死亡的主要原因之一,早期诊断和及时治疗普遍被认为是降低病死率的关键.然而,由于肿瘤异质性等生物学原因和利益驱动等社会因素,肿瘤诊治实践中存在过度诊断和过度治疗问题.避免过度诊断和过度治疗的关键在于鉴别何种癌前病变能够进展成为恶性肿瘤,何种早期肿瘤能够进展为侵袭性癌症,哪些预防、治疗措施能够使患者生存获益,这些均需通过流行病学队列研究进行准确评估.队列研究是明确暴露因素(干预因素)与癌症发生发展之间存在因果关系可靠的方法,并且能够为癌症的筛查和治疗指明方向.通过队列研究,研究者不但可以明确具有恶性转化潜能的癌症类型,开展更有针对性的人群筛检,而且还可以准确判断临床治疗对改善患者预后的客观作用,纠正传统的临床经验导向.因此,在肿瘤的研究中,流行病学队列研究是不可或缺的重要环节.
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诊断切点的改变对中国高血压、高血脂、高血糖患病率的影响
目的 高血压、高血脂和高血糖是可能引起心血管疾病并终导致死亡的三种常见慢性病.20世纪80年代以来,中国高血压、高血脂和高血糖患者人数激增且尚无减缓的趋势,有关危险因素上升是重要原因,但由于在此过程中诊断切点下调过,危险因素上升可能不是患病率上升的唯一解释.本研究旨在估计诊断标准变化对这些疾病患病率影响的大小.方法 利用2002和2009年具有中国代表性的成年人健康调查数据(分别包括145254和8813名调查对象),根据2000年前后新、旧两种诊断标准["新、旧"切点:高血压:140/90和160/95 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);高血脂:5.7和6.2 mmol/L;高血糖:7.0和7.8 mmol/L],分别估计高血压、高血脂和高血糖患病率及其他相关指标,以及诊断切点改变对它们的影响.并使用2000年全国普查人口的年龄、性别和城乡分布进行标化,估计诊断切点改变对全国患病率的影响,并对不同年份的患病率进行比较.结果 根据"旧标准",2002年我国成年人高血压、高血脂和高血糖的标化患病率分别为8.21%、1.71%和1.43%,"新标准"下分别为19.18%、3.53%和2.66%;根据"旧标准",2009年三种疾病的患病率分别为11.89%、9.34%和4.29%,"新标准"下分别为24.78%、18.36%和6.55%.由于采纳新的诊断标准,2002年三种疾病的总患病人次数增加了124%,2009年增加了95%.初步估计,从2002到2009年,因诊断标准改变导致全国增加的总患病人次数高达3.59亿.如果这三种疾病全部得到治疗,每年新增的药物费用总计2710亿,占2010年政府卫生总投入4800亿的56%.结论 中国约50%的高血压、高血脂和高血糖患病率可归因于诊断切点的降低.西方国家的诊断标准不一定直接适用于中国的实际,因诊断标准修订所引起的慢性病负担的"增加"应引起决策者和指南制定者的重视.在确定治疗切点时,除了治疗的效果、不良反应及费用之外,还应考虑现有资源的多寡以及患者的需要和价值观.
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乳腺结节性筋膜炎临床病理学观察
结节性筋膜炎是一种罕见的以纤维母细胞增生为主的良性瘤样病变,发生在乳腺则更为罕见.由于其在病理形态学上具有多态性,所以临床工作中易与一些良、恶性肿瘤混淆而导致过度诊断.我们综合本院3例乳腺结节性筋膜炎患者的临床资料、病理形态学改变及免疫表型特征,对其诊断和鉴别诊断进行讨论.
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超声心动图及其新技术评价心肌致密化不全的研究进展
1932年Bellet和Gouley[1]首次报道“心室腔内多发肌小梁形成”病例,1990年Chin等[2]首次将其命名为“心肌致密化不全”(noncompaction of ventricular myocardium, NVM)。2006年美国心脏协会将NVM设为具有遗传因素的心肌病独立类型[3],2008年欧洲心脏病协会又将其归类为未分类心肌病[4]。NVM临床表现缺乏特异性,极易被漏诊误诊,多表现为心功能不全、心律失常、血栓栓塞,也可无任何临床症状,病程缓慢迁延或急速恶化致心源性猝死。虽然NVM的病因仍不明确,但随着临床对NVM逐渐重视以及医学影像检查技术的不断进展,近年来相关报道明显增多,随之出现“NVM过度诊断”现象。如何提高NVM诊断的准确性无疑是亟待解决的问题。超声心动图是NVM诊断的首选及重要工具,在此综述近年来超声心动图及其新技术在NVM诊断中的临床应用价值。
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理想与现实的差距——关于糖尿病前期的争论
“血糖异常是否被过度诊断?”不知道您是否想过这个问题.近期,一篇发表在《英国医学杂志》上的文章(The epidemic of pre-diabetes:the medicine and the politics),通过探讨糖尿病前期作为一种分类或医学诊断的证据和价值,指出现有的糖尿病前期定义既存在不必要的过度治疗风险,同时会带给医疗系统过重的负担.
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规范严重急性呼吸综合征的诊断与相应分类处理
严重急性呼吸综合征(SARS)为一种新出现的,由SARS冠状病毒(SARS-CoV)所引起的呼吸系传染病,对之进行迅速的甄别、诊断和给予相应的分类处理具有极为重要的意义.2003年4~5月间国家卫生部颁布的SARS诊断标准(试行)中列出1~5项诊断依据,并采用了满足"几+几"的条件来进行诊断的方式.这种"几+几"式的诊断方案固然有其易于操作,方便填报传染病卡片等优点,在今年春夏之季的SARS防治工作中起到了历史性的重要作用,但是这种诊断方式也存在着容易被人机械性地理解和把握,影响医生的辨证思维,从而造成过度诊断等问题.因此,对此诊断方案进行反省、改进和修订,是下一步SARS防治工作中的重要内容.
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多参数磁共振成像引导下行前列腺穿刺活检诊断有临床意义的前列腺癌并减少不必要穿刺及过度诊断的一项前瞻性研究
目的:临床中,多参数磁共振成像( mpMRI )可以提高前列腺癌的诊断但关于这方面的前瞻性研究缺乏. 在对异常PSA及直肠指检病人行前列腺穿刺活检之前,笔者分析多参数磁共振成像对诊断有临床意义的前列腺癌的准确性.
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前列腺癌相关的部分肿瘤标志物研究进展
前列腺癌(prostate cancer,PCa)是常见的男性恶性肿瘤。它属于异质性疾病,并在不同的遗传背景下进展。血清前列腺特异性抗原( prostate special antigen,PSA)水平和直肠指检是目前临床筛查PCa的重要手段,其中PSA是为常见的免疫学指标。当PSA值>4.0μg/L则初步怀疑患者患有PCa ,从而筛查前列腺癌。尽管PSA的组织特异性高,但癌特异性不高。故PSA值水平不能作为诊断PCa的唯一标准。若严格以4.0μg/L为标准则会漏诊部分低PSA值的前列腺癌。目前有部分学者开始质疑PSA的筛查作用,他们认为依据PSA筛查可能导致过度诊断,并导致对部分进展缓慢的前列腺癌过度治疗,这对于其预后没有显著的益处。因此临床上迫切需要新的PCa标志物帮助临床决策和判断治疗效果,以达到早期、准确诊断PCa目标。随着科研的进行,已发现众多很有应用价值的PCa标志物,本文就近年的相关研究进行综述。
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持续性低水平人绒毛膜促性腺激素升高的临床意义
人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)是滋养细胞产生的一种糖蛋白激素.在妊娠及妊娠相关疾病,特别是妊娠滋养细胞疾病(gestational trophoblastic disease,GTD)的诊断、监测中,hCG具有重大的意义.作为敏感而特异的指标,hCG在GTD的诊治过程中,能够准确地反映疾病的变化和治疗的效果,从而指引正确的临床处理.持续性低水平hCG升高(persistent low level hCG elevation)是GTD临床诊治中偶有所遇的情况,是指患者的血清hCG持续呈低水平升高(hCG水平一般低于250 IU/L),但身体检查及影像学检查未发现病灶,而治疗(包括化疗及手术)不能使血清hCG水平降低.这类患者虽很少见,但普遍存在过度诊断和过度治疗的问题,给患者带来极大损害.本文对有关此类患者的文献予以综述,以期为本病的鉴别诊断和临床处理提供参考.
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胎儿窘迫的真与假——产科永恒的话题
胎儿窘迫是指胎儿在子宫内因缺氧或酸中毒引起的、危及胎婴儿健康和生命的一系列病理状况.临床上如何早期发现并正确诊断胎儿窘迫,是围产医学的重要课题,也是产科永恒的话题.及时处理胎儿窘迫,能使胎儿在重要器官遭受损害之前娩出,从而减少或避免发生新生儿并发症;但同时应避免胎儿窘迫的过度诊断,造成盲目剖宫产、医源性早产等.
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声音
“过度医疗是使医疗消费从必需品变成奢侈品的重要原因。”
--某业内资深人士如是说。这位业内资深人士认为,过度诊断、过度检查、过度用药及过度手术等使看病贵积重难返。多年来,在“以药养医、以检养医”内在利益的驱动下,“大处方、大检查”比比皆是,“输液依赖、抗生素滥用”司空见惯,没必要实施却实施的手术时有发生,这些不必要的医疗支出使医疗消费从必需品变成了“奢侈品”。 -
剖宫产术因的探讨
目的研究剖宫产率上升的原因及10年来剖宫产术因的主要差别.对象自1988年~1997年的孕产妇.结果:10年间剖宫产率是上升的趋势,并将1996年和1997年的剖宫产术因与1998年对比,发现1996年和1997年中胎儿宫内窘迫占剖宫产术因的首位,其次分别为:坚决要求,产道狭窄,巨大胎儿、相对头盆不称和胎位异常,1988年亦是胎儿宫内窘迫为首位,其次分别为胎位异常、坚决要求,相对头盘不称,过期妊娠和妊高征,在两组病例同一术因间进行显著性检验,得出产道狭窄,巨大胎儿、坚决要求、过期妊娠这4组术因有显著性差异.讨论剖宫产率居高的原因:"胎儿宫内窘迫"为主要术因,应避免过度诊断;"坚决要求",应广泛宣教,开展元痛分娩;"相对头盆不称",应充分试产结合头盆评分,产程图综合分析;"胎位异常",加强产检及时纠正臀位.两组病例间有差异的术因"产道狭窄",诊断标准放宽所致;"巨大胎儿"摄入过多营养过剩;"过期妊娠":有计划的产前检查及引产技术的提高和开展使过期妊娠明显减少.
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1999~2008年剖宫产指征变化的临床分析
目的:分析1999~2008年我院剖宫产指征变化及剖宫产率急剧增高的主要原因.方法:分析1999~2008年剖宫产孕妇的临床资料.结果:1999年~2008年我院剖宫产率逐年升高,1999年为25.1%.2008年为59.3%.剖宫产指征中,社会因素和胎儿窘迫所占比例逐年升高,1999~2000年分别为15.0%、16.0%,2007~2008年分别为30.3%、26.3%.结论:剖宫产率升高主要为无医学指征行剖宫产和胎儿窘迫的"过度诊断"所致.降低剖宫产率的关键是严格掌握剖宫产的指征,尽量减少社会因素的剖宫产.
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以胎儿窘迫为指征的剖宫产352例分析
胎儿窘迫是产科分娩期严重并发症,如处理及时,可减少新生儿并发症,如过度诊断,可增加不必要的剖宫产率.为了合理掌握剖宫产指征,本文对以胎儿窘迫为指征的剖宫产 352例进行回顾分析,为判断诊断符合率提供参考.
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远程胎儿监护的应用
1 远程胎儿监护的发展历史20世纪50年代,Hon和Hammachar将胎儿电子监护引入临床,使胎心率的监测进入了一个新时代.但是,胎心监护的诊断准确性不够高,有一定比例的假性结果.假阳性结果造成医师"过度诊断",且导致不必要的产科干预,人为增加手术产、早产等情况.假阴性结果又使医师贻误治疗和抢救的时机.1988年美国提出远程医疗的概念,通过使用远程通讯技术和计算机网络,为患者提供了更加方便、经济、及时的监护手段.
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剖宫产率升高的主要因素分析及相关对策
目的 分析剖宫产率升高的相关因素,探讨降低剖宫产率的可行性措施.方法 对2001年1月~2008年12月我院3554例剖宫产病历进行回顾性分析.结果 剖宫产率从65.6%逐渐升高,高达75.5%,主要指征为胎儿窘迫、社会因素、妊高症、相对头盆不称等.结论 胎儿宫内窘迫和社会因素已成为剖宫产率升高的主要原因.降低剖宫产率的关键在于严格掌握剖宫产指标,提高产科诊断水平,加强国产期保健宣传,控制社会因素的剖宫产率.
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高血压患者白大衣效应和白大衣高血压研究
采用24 h动态血压监测研究白大衣高血压(WCH)和白大衣效应(WCE)在高血压患者和正常人中的差异,并观察不同高血压诊断标准对WCH检出的影响.结果显示各组诊所血压值中均包含了WCE值,其中高血压组大于正常对照组;偏低的高血压诊断标准更容易造成过度诊断高血压.
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心肌缺血检测方法的评估
心肌缺血分为有症状性心肌缺血和无症状性心肌缺血,有关其误诊、漏诊及过度诊断、过度治疗在临床中均有不同程度存在.通过临床检测手段寻找心肌缺血证据对于临床评估、危险分层及指导治疗具有重要意义.
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心血管无创检查应用常见误区
顼志敏:临床诊断是治疗的前提,诊断不准确谈不上准确用药.但临床常见医生对诊断技术的应用把握不太好,要么偏重高科技,过度诊断;要么只重视基础诊断方法,不利用高科技.今天简单讨论一下心血管无创检测中的几个常见误区.