鼻内镜个体化手术治疗非炎症性鼻源性头痛68例体会

目的:探讨鼻腔结构异常在非炎症性鼻源性头痛中的作用,并评价鼻内镜手术的效果.方法:对68例排除其他疾病并且长期保守治疗无效而诊断为非炎症性鼻源性头痛行鼻内镜手术的患者进行回顾性分析.结果:经鼻窦CT和鼻内镜检查发现鼻中隔偏曲46例(67.6％),泡状中鼻甲20例(29.4％),筛泡/钩突肥大10例(14.7％),中鼻甲反张8例(11.8％).手术治疗有效56例(82.4％),无效12例(17.6％).结论:根据明确异常解剖部位,行个体化的鼻内镜手术治疗非炎症性鼻源性头痛效果显著.

变应性鼻炎患者IL-35对于Treg/Th17细胞平衡的调控作用

目的:研究IL-35在变应性鼻炎(AR)患者外周血中的表达,初步探讨IL-35对于Treg/Th17细胞平衡的调控作用.方法:选取确诊为AR的患者30例(AR组),健康体检者20例为对照组.采用酶联免疫吸附试验(ELISA)双抗体夹心法对受试者外周血中IL-35及IL-17的表达水平进行检测.采用流式细胞术对受试者外周血中CD4+ CD25+ Foxp3+ Treg细胞及CD4+ IL-17+ Th17细胞占CD4+T细胞百分率进行检测.结果:AR组IL-35的表达水平显著低于对照组(t=-8.145,P＜0.01);AR组IL-17的表达水平显著高于对照组(t=14.969,P＜0.01);AR组IL-35与IL-17表达水平呈明显的负相关关系(r=-0.773,P＜0.01);AR组CD4+CD25+ Foxp3+ Treg细胞占CD4+T细胞的百分率明显低于对照组(t=-13.678,P＜0.01);AR组CD4+ IL-17+Th17细胞占CD4+T细胞的百分率明显高于对照组(t=5.632,P＜0.01);AR组Treg细胞与Th17细胞占CD4+T细胞的百分率呈负相关关系(r=-0.613,P＜0.01);AR组IL-35与Treg细胞占CD4+T细胞的百分率间存在正相关关系(r=0.736,P＜0.01);AR组外周血中IL-35的表达水平与Th17细胞占CD4+T细胞的百分率间存在负相关关系(r=-0.594,P＜0.01).结论:IL-35的低表达参与了AR的发生,它可能是影响AR发生的重要细胞因子.IL-35对于Treg/Th17细胞平衡可能具有调控作用,其表达水平降低可能会抑制Treg细胞的增殖并导致Th17细胞功能亢进及IL-17分泌增加,出现Treg/Th17细胞失衡,这可能是AR发生的重要机制.

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征并2型糖尿病患者血清肿瘤坏死因子-α和血浆内皮素的变化及意义

目的:探讨肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和血浆内皮素(ET)在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OS-AHS)合并2型糖尿病(T2DM)病理生理过程中的意义.方法:观察80例OSAHS患者(OSAHS组)、65例OS-AHS合并T2DM患者(OSAHS+T2DM组)、20例T2DM患者(T2DM组)、32名健康者(对照组).采用双抗体夹心酶联免疫吸附法检测上述4组研究对象的血清TNF-α和ET水平,比较OSAHS组与OSAHS+ T2DM组患者经持续正压通气(CPAP)或手术治疗3个月后的TNF-α、ET含量的变化.结果:OSAHS+ T2DM组血清TNF-α水平高于OSAHS组、T2DM组和对照组(均P＜0.05);OSAHS组和T2DM组血清TNF-α水平高于对照组;OSAHS组和T2DM组之间血清TNF-α水平无差异;4组之间ET水平无显著性差异.在OSAHS组、OS-AHS+ T2DM两组中,血清TNF-α在治疗前后分别进行比较,差异均有统计学意义(P＜0.05),其中OSAHS+T2DM组治疗前后比较有显著性差异(P＜0.01),而OSAHS组、OSAHS+ T2DM两组ET在治疗前后比较均无差异(P＞0.05).结论:TNF-α可能参与了OSAHS并T2DM的发生发展过程,而ET可能对OSAHS并T2DM的发生发展过程影响不大.

上颌窦后鼻孔息肉的起源及多种入路处理上颌窦后鼻孔息肉疗效的比较

目的:探讨上颌窦后鼻孔息肉的起源及疗效.方法:对57例上颌窦后鼻孔息肉患者进行术前鼻内镜检查、冠状位和轴位CT扫描;分别采用鼻内镜下中鼻道上颌窦开窗术、联合中鼻道及下鼻道开窗术、联合鼻内镜下鼻腔侧壁切开入路及中鼻道开窗3种手术方式;术中鼻内镜下观察后鼻孔息肉与上颌窦内病变的关系、组织病理学检测结果;术后进行随访.结果:57例上颌窦后鼻孔息肉起源于同侧上颌窦囊肿,22例中鼻道上颌窦开窗术,复发2例;17例联合中鼻道及下鼻道开窗术,复发1例;18例联合鼻内镜下鼻腔侧壁切开入路及中鼻道开窗术,治愈率100％.结论:上颌窦后鼻孔息肉起源于上颌窦内囊肿,囊壁由窦口脱出于中鼻道及鼻咽部形成息肉,常见于单侧,偶发双侧.鼻内镜下中鼻道上颌窦开窗术、联合中鼻道及下鼻道开窗术有很好的疗效,对于上颌窦前壁的囊肿联合鼻内镜下鼻腔侧壁切开入路可获得较好的视野,有利于病变的完整切除.

MIF和NF-κB及IL-1β在鼻息肉组织中的表达及意义

目的:通过检测巨噬细胞移动抑制因子(MIF)、核转录因子-κB(NF-κB)、IL-1β在鼻息肉组织及正常下鼻甲组织中的表达,并分析三者的相关性,探讨其在鼻息肉中的作用,并分析可能的作用机制.方法:应用苏木精-伊红染色方法分析48例鼻息肉患者(鼻息肉组)EOS等炎性细胞浸润的情况;采取免疫组织化学法检测MIF、NF-κB p65及IL-1β的表达及分布,以21例鼻中隔矫正术中下鼻甲黏膜为对照组;应用VAS、Lund-Kennedy方法对鼻息肉组进行病情分析,并对鼻息肉病情严重程度与MIF、NF-κB p65及IL-1β的表达水平进行相关性分析.结果:①鼻息肉组的EOS浸润程度、MIF、NF-κB p65、IL-1β水平均明显高于对照组(均P＜0.05);MIF、NF-κBp65、IL-1β之间呈正相关(r分别为0.74、0.66、0.60,均P＜0.05);NF-κB p65核染阳性率与MIF、IL-1β均存在显著正相关性(r分别为0.67、0.63,均P＜0.05);EOS浸润程度与MIF、IL-1β存在正相关(r分别为0.49、0.55,P＜0.05),与NF-κB p65及NF-κB p65核染阳性率无明显相关性(P＞0.05);②鼻息肉组VAS评分为8.24±1.72,鼻内镜检查评分为8.63±3.81.Spearman相关性分析显示,VAS评分与MIF水平呈正相关(r=0.71,P＜0.05),与NF-κB p65、NF-κB p65核染阳性率以及IL-1β均无明显相关性(P＞0.05);鼻内镜检查评分与MIF及NF-κB p65核染阳性率呈正相关(r分别为0.79、0.73,P＜0.05),与NF-κB p65及IL-1β水平无明显相关性(P＞0.05).结论:MIF、NF-κB p65及IL-1β可能通过协同作用促进鼻息肉的发生发展,鼻息肉中可能存在有IL-1β-NF-κB-MIF途径;MIF与NF-κB p65可能参与维持下鼻甲的生理功能或与下鼻甲轻持续炎症反应有关系,MIF及NF-κB p65核染阳性率在一定程度上可作为判断鼻息肉严重程度及预后的一个标准.

鼻部滑膜肉瘤1例

鼻内镜下切除鼻中隔低度恶性涎腺腺泡细胞癌1例

经鼻内镜切除眶周颅底骨样骨瘤1例

鼻-鼻窦神经鞘瘤12例临床分析

神经鞘瘤是起源于周围神经鞘雪旺细胞的肿瘤,又称雪旺细胞瘤,绝大多数为良性,也可为恶性.神经鞘瘤可发生于全身各处,发生于头颈部者占25～45％,而发生在鼻腔鼻窦的神经鞘瘤少见,约占头颈部神经鞘瘤的4％[1].现对我院2008-01-2014-12收治的12例鼻-鼻窦神经鞘瘤进行回顾性分析,从而探讨该区域神经鞘瘤的临床诊断方法及治疗策略.

中晚期甲状腺癌的手术治疗分析

甲状腺癌的发病率有逐年上升的趋势,但其中多以甲状腺微小乳头状癌为主,中晚期甲状腺癌相对较少,中晚期甲状腺癌的局部病情较为复杂,手术相对较困难.我院近2年收治211例甲状腺恶性肿瘤患者,其中92例为中晚期甲状腺癌,均行手术,并取得了较好的疗效,现报告如下.1 资料与方法1.1 临床资料本组92例患者中,男25例,女67例;年龄23～90岁,其中＜45岁46例,≥45岁46例.所有患者均因发现颈部肿块就诊,术前颈部有压迫感甚至呼吸困难21例,轻度吞咽困难5例,重度吞咽困难1例,曾经或入院当时有声嘶11例.

耳鼻咽喉头颈外科疾病患者HIV阳性的临床表现分析

艾滋病(acquired immunodeficiency syndrome,AIDS)是由人类免疫缺陷病毒(HIV)引起,侵犯免疫系统,寄生于辅助性TCD4+淋巴细胞中复制、繁殖,造成人体免疫功能严重障碍的一种致死性传染病.AIDS患者有40％～70％可出现耳鼻咽喉头颈部病变[1].近年来,AIDS在我国的传播速度呈倍增趋势,流行形势非常严峻.云南省是AIDS高发地区,个旧市是重灾区.现将2009-01-2015-08在我科诊治的60例HIV阳性耳鼻咽喉-头颈部的临床表现报告如下.

鼻内镜下鼻中隔偏曲的个性化手术

鼻中隔偏曲是耳鼻咽喉科的常见病之一,鼻中隔矫正手术是其有效的治疗方法.传统的鼻中隔黏膜下切除术已有百年历史,鼻内镜技术的普及和发展为鼻中隔手术方案提供了新的思路.鉴于鼻中隔偏曲形式的复杂性,针对不同患者其手术方案也各不相同.我科2012-01-2014-12对112例鼻中隔偏曲患者实施了个性化的鼻内镜下矫正手术,取得良好疗效,现报告如下.

变应性鼻炎患儿舌下免疫治疗的疗效分析

目的:评价粉尘螨滴剂舌下免疫治疗变应性鼻炎(AR)患儿的临床疗效.方法:回顾性分析110例4～14岁尘螨过敏的单纯AR患儿临床资料,分为舌下组(60例)和药物组(50例),舌下组使用粉尘螨滴剂联合对症药物治疗,药物组仅单纯使用对症药物治疗;评估2组患者治疗前、治疗1～2年鼻部症状总评分(TNSS)、药物总评分(TMS)以及视觉模拟量表评分(VAS).结果:舌下组治疗1～2年,TMS、TNSS和VAS评分均显著低于药物组,差异均有统计学意义(P＜0.01);与治疗前相比,TMS、TNSS和VAS评分均有显著降低,差异均有统计学意义(P＜0.01).药物组治疗1～2年与治疗前相比,TMS评分显著升高,差异有统计学意义(P＜0.01),TNSS和VAS评分差异没有显著变化(P＞0.05).治疗1～2年,舌下组有41例(68.33％)停止使用对症药物,药物组有8例(16.00％)停止使用对症药物,两者相比差异有统计学意义(P＜0.01).治疗期间舌下组仅有4例出现局部不良反应,未发生严重不良反应事件.结论:粉尘螨滴剂舌下免疫治疗联合药物治疗AR临床疗效优于单纯对症药物治疗.

儿童鼻腔鼻窦异物249例临床分析

目的:探讨不同种类的鼻腔鼻窦异物的诊断和治疗.方法:回顾性分析249例鼻腔鼻窦异物患者的临床资料,包括性别、年龄、异物的种类、存留时间、并发症及取出方法.前鼻镜下取出异物179例,其中170例直接取出,9例经鼻咽部脱落进入食管,经消化道排出.全身麻醉鼻内镜下取出异物70例(28.1％),其中65例纽扣电池直接取出,并清理坏死鼻中隔及鼻腔黏膜及软骨;鼻结石2例及筷子3例均由鼻内镜下取出.结果:本组鼻腔鼻窦异物以植物性异物为主(154例,61.8％),62例(24.9％)误诊.采用前鼻镜下直接取出异物179例(71.9％),全身麻醉鼻内镜下探取异物70例(28.1％);16例(6.4％)发生并发症.结论:详细询问病史和必要检查可以提高诊断正确率,鼻腔鼻窦异物重在预防.

单侧特发性声带麻痹的临床特点及药物治疗疗效分析

目的:探讨单侧特发性声带麻痹的临床特点及药物治疗效果.方法:对39例经药物治疗的单侧特发性声带麻痹患者的临床资料进行回顾性分析,并结合相关文献讨论.结果:39例患者经过药物治疗4～19 d,9例痊愈,18例声带运动好转,12例无效.结论:单侧特发性声带麻痹在临床中较常见,药物治疗能收到与其他治疗基本一致的疗效.该病有一定的自愈性,应加强随访.

经口激光显微手术治疗喉癌的研究进展

IL-1β介导JNK信号转导通路对变应性鼻炎大鼠鼻黏膜组织重塑的影响及作用机制

目的:探讨IL-1β/JNK信号转导通路对变应性鼻炎(AR)大鼠鼻黏膜组织重塑的影响及作用机制.方法:将Wistar大鼠60只以随机数字表法分为AR组(A组)和对照组(B组)2组.A组以卵清蛋白(OVA)、氢氧化铝致敏和激发建立AR鼻黏膜重塑模型,根据致敏和激发时间不同,分为4、8、12周组(分别为A4、A8、A12组);同时设立相应B组(分别为B4、B8、B12组),以生理盐水代替OVA.ELISA法测定大鼠血清及鼻腔灌洗液中IL-1β浓度;免疫组织化学法检测鼻黏膜组织磷酸化JNK(P-JNK)及磷酸化c-Jun(P-c-Jun)蛋白平均吸光度值(mA值);Western Blot检测鼻腔组织匀浆P-JNK水平.对P-JNK mA值与血清及鼻腔灌洗液中IL-1β浓度进行直线相关分析.结果:A组4、8、12周大鼠血清及鼻腔灌洗液中IL-1β浓度均高于同时期B组(P＜0.01),且A组鼻腔灌洗液中IL-1β浓度,1 2周时高于4周、8周(P＜0.01);A组血清中IL-1β浓度在4、8、1 2周时差异无统计学意义(P＞0.05).A组各时期P-JNK及其P-c-Jun mA值均高于同期B组(P＜0.01),且12周时二者均高于4、8周(P＜0.01).A组各时段P-JNK水平均高于同时期B组(P＜0.01),且12周时均高于4、8周(P＜0.01).P-JNK mA值与血清及鼻腔灌洗液中IL-1β浓度均呈显著正相关(r分别为0.835、0.902,P＜0.01).结论:JNK信号转导途径在AR大鼠鼻黏膜重塑中起到了重要作用;IL-1β可能通过介导JNK信号转导途径,参与AR鼻黏膜组织重塑的形成.

鼻窦咬切钳在婴儿声门上成形术中的应用

喉喘鸣是新生儿乃至婴儿常见的临床症状,据报道,导致先天性喉喘鸣常见的原因是先天性喉软骨软化(占60％～70％).患儿在2周左右出现明显症状,大多数于1.5～2.0岁时症状消失.10％左右的严重喉软骨软化症需要手术干预.近20年国外文献报道,杓会厌成形术已经取代气管切开在严重的喉软骨软化症中的应用,包括简单地切除一侧或两侧杓状软骨上过多的黏膜,切除杓会厌襞,会厌外侧缘局限性的部分切除,疗效确切.本文介绍鼻窦咬切钳在婴儿声门上成形术中的应用.

慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉的表型划分:向精准医学时代前进

慢性鼻-鼻窦炎(chronic rhinosinusitis,CRS)是指鼻腔和鼻窦黏膜的慢性炎症,病程超过12周.CRS是一种异质性疾病[1].EPOS 2012根据有无鼻息肉形成,将CRS分为伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎(chronic rhinosinusitis with nasal polyps,CRSwNP)和不伴有鼻息肉的慢性鼻窦炎(chronic rhinosinusitis without nasal polyps,CRSsNP)两种类型[1].CRSwNP因为疾病症状更严重、手术后复发率更高[2],是临床研究的重点,也是本文主要的讨论内容.

非变应性鼻炎排除诊断存在的问题及对策

慢性鼻炎可总体上分为变应性鼻炎(allergic rhinitis,AR)和非变应性鼻炎(non-allergic rhinitis,NAR)两大类.AR与NAR比例大致为3∶1[1].NAR与AR的症状和体征非常相似,但没有特异性变应原[2].NAR是非特异性刺激引起的间歇性或持续性鼻黏膜炎性疾病或鼻功能紊乱[3].研究发现,NAR患者以＞20岁者为主,30～39岁年龄段高发,儿童和老年人发病率较少[4].Dykewicz等[5]曾指出,门诊就诊的鼻炎患者中50％属于NAR.

慢性鼻-鼻窦炎黏膜炎症机制研究及临床诊断概况

1 鼻黏膜慢性炎症的发病机制慢性鼻-鼻窦炎(chronic rhinosinusitis,CRS)是指鼻腔和鼻窦持续性炎症超过12周,可以分为CRS伴有鼻息肉(chronic rhinosinusitis with nasal polyps,CRSwNP)和CRS不伴有鼻息肉(chronic rhinosinusitis without nasal polyps,CRSsNP)的两种临床类型,患病率大约占西方国家人口的10％[1-2].在中国大陆七个城市调查显示,CRS的整体患病率是8.0％(4.8％～9.7％),大约影响了中国大陆地区10亿的人口[3].

嗜酸粒细胞性慢性鼻窦炎的临床特点和治疗策略

慢性鼻窦炎的定义为持续时间在12周以上的累及鼻腔、鼻窦黏膜的慢性炎症,其临床特征包括2个或3个常见的鼻部症状如鼻塞、鼻涕或鼻涕倒流、嗅觉减退或丧失等.根据中鼻道是否存在肉眼可见的鼻息肉,慢性鼻窦炎被分为伴鼻息肉和不伴鼻息肉2个亚型[1].这种分类体系在临床上应用的优点是操作起来简单易行,但也存在明显的不足,就是没有反映黏膜炎症的内表型(炎症特征)和进展趋势(鼻窦黏膜炎症进展成为鼻息肉),难以有效实施针对性的个性化策略.因此,本文采纳了目前逐渐占据主流的国际观点,根据慢性鼻窦炎的内表型进行分类[2],将具有广泛嗜酸粒细胞浸润的慢性鼻窦炎、鼻息肉合并讨论.

咽喉反流性鼻炎的临床初步研究

目的:探讨以变应性鼻炎症状就诊的患者与咽喉反流性疾病(LPRD)的相关性.方法:根据咽喉反流症状指数评分量表(RSI)初步诊断为LPRD的患者30例,给予口服以下药物:枸橼酸莫沙比利5 mg,3次/d,共7d,饭前服用;埃索美拉唑镁肠溶片20 mg,2次/d,或雷贝拉唑10 mg,1次/d,饭前服用,共2～3个月;西帕依固龈液漱口,3次/d,共2个月;盐酸氮卓斯汀鼻喷剂喷鼻,2次/d,共2个月.结果:RSI在4个时间点(首诊以及治疗后15、45、75 d)差异有统计学意义(P＜0.01),两两比较差异亦均有统计学意义(P＜0.01).结论:咽喉反流性鼻炎是由咽喉反流引起的,并以类似变应性鼻炎症状为主诉的一种特殊鼻炎类型,临床需按LPRD的治疗方法,主要采用质子泵抑制剂进行治疗.

慢性鼻-鼻窦炎内镜手术应用布地奈德混悬液中鼻道浸润的长期疗效观察

目的:探讨慢性鼻-鼻窦炎内镜手术应用布地奈德混悬液中鼻道浸润的长期疗效.方法:将53例慢性鼻-鼻窦炎患者分为布地奈德组和对照组,其中布地奈德组21例(39.6％),对照组32例(60.4％).布地奈德组于鼻内镜鼻窦手术完成时每侧中鼻道放置1 ml吸入用布地奈德混悬液浸润的明胶海绵,对照组中鼻道只放置明胶海绵.术前及术后24个月分别对患者进行视觉模拟量表(VAS)、鼻窦炎生活质量量表(SNOT-20)及Lund-Kennedy内镜评分.结果:布地奈德组VAS及SNOT-20评分术前与术后比较,差异均有统计学意义(P＜0.05);Lund-Kennedy内镜评分术前与术后比较,差异均有统计学意义(P＜0.05).对照组VAS及SNOT-20评分术前与术后比较,差异均有统计学意义(P＜0.05);Lund-Kennedy内镜评分术前与术后比较,差异均有统计学意义(P＜0.05).2组总体症状VAS评分术前与术后比较,差异均有统计学意义(P＜0.05);但2组术前与术后SNOT-20评分与2组术前与术后Lund-Kennedy内镜评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05).结论:慢性鼻-鼻窦炎经鼻内镜鼻窦手术应用布地奈德混悬液中鼻道浸润,是一种安全、便捷、有效的方法,可改善患者手术后鼻部症状.

Eotaxin-3在慢性鼻-鼻窦炎和鼻息肉组织中的表达及临床意义

目的:探讨嗜酸粒细胞趋化因子(Eotaxin)-3在慢性鼻-鼻窦炎、鼻息肉组织中的表达及临床意义.方法:以15例鼻窦炎患者筛窦炎性黏膜(鼻窦炎组),25例鼻息肉患者中鼻道息肉(鼻息肉组)以及7例鼻腔鼻窦非炎性疾病之筛窦或钩突黏膜组织(对照组)作为研究对象,采用免疫组织化学SABC检测分析方法检测组织中的Eotaxin-3表达情况,并分析其表达量与外周血嗜酸粒细胞计数之间的相关性.结果:Eotaxin-3在鼻窦炎性黏膜和息肉组织内均呈阳性表达,表达量均高手对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05),而且鼻息肉组其表达量高于鼻窦炎组,差异有统计学意义(P＜0.05).鼻息肉组与鼻窦炎组中Eotaxin-3的表达量均与外周血嗜酸粒细胞计数呈显著正相关(P＜0.05).结论:Eotaxin-3可能参与了慢性鼻-鼻窦炎和鼻息肉的发病,对此进行深入研究有助于进一步了解其病理生理学机制.

金黄色葡萄球菌生物膜对人离体鼻窦黏膜溶菌酶、分泌性白细胞蛋白酶抑制剂和糖蛋白340表达的影响

目的:探讨不同表型金黄色葡萄球菌对人离体鼻窦黏膜组织溶菌酶、分泌性白细胞蛋白酶抑制剂(SLPI)和糖蛋白340(gp340)表达的影响.方法:采集10例经鼻内镜脑脊液鼻漏修补术患者的筛窦黏膜进行离体组织培养并建立金黄色葡萄球菌游离菌和生物膜感染模型.以激光共聚显微镜确认模型建立成功,分别在建模后8、16及24 h以ELISA法测定溶菌酶、SLPI和gp340的分泌水平;24 h后以RT-PCR、免疫组织化学和Western blot法检测培养组织中溶菌酶、SLPI和gp340的mRNA和蛋白表达水平.结果:溶菌酶、SLPI和gp340的分泌呈现出时间依赖性趋势,在接种8h和16h后,生物膜组溶菌酶、SLPI和gp340的分泌水平均较游离菌组和对照组显著增高(均P＜0.05).在mRNA水平,游离菌组上述分子的mRNA表达水平较对照组显著增高,生物膜组较游离菌组和对照组显著增高(均P＜0.05);在蛋白水平,除Western blot法显示游离菌组和对照组溶菌酶表达无统计学差异外(P＞0.05),游离菌组上述蛋白的表达均较对照组显著增高,生物膜组较游离菌组和对照组显著增高(P＜0.05).结论:金黄色葡萄球菌生物膜较游离菌更能诱导溶菌酶,SLPI和gp340在鼻窦黏膜组织中高表达,是影响宿主固有免疫的重要因素.