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腹腔镜疝修补术后补片侵蚀引起肠梗阻一例
患者男性，87岁，因“左腹股沟区可复性包块1年”于2013年9月3日收住入院。患者于1年前左侧腹股沟区出现一约鸡蛋大小包块。体格检查：左侧腹股沟区有6 cm ×4 cm大小的包块突出，平卧或用手按压包块能回纳消失，站立、用力咳嗽后包块自行突出。质软，未坠入阴囊，平卧时能回纳，局部无压痛，皮肤无红肿破溃，双侧睾丸在位。患者入院时无腹痛、腹胀，恶心、呕吐等症状。既往有右侧腹股沟斜疝腹腔镜修补术史，患者行经腹腔腹膜前修补术（TAPP），术后患者恢复良好，未出现复发疼痛等症状。腹部B 超：左侧腹股沟淋巴结增大，左侧睾丸内钙化灶。实验室检查：白细胞3．41×109／L。诊断：左侧腹股沟疝。行左侧无张力疝修补术。手术顺利，患者安返病房。患者在术后3d腹胀逐渐加重。腹部CT提示：小肠梗阻；左侧腹股沟区前方腹壁下多发气体影，局部脂肪间隙模糊。拟行剖腹探查术。取左侧腹直肌切口，长约15 cm，逐层切开进腹，探查腹腔内有少量积液，小肠血运尚可，左侧腹股沟区疝囊向盆腔内突起，未见肠管嵌顿。右下腹见肠管与腹壁粘连成角，近端肠管扩张明显远端肠管及盲肠、结肠空虚。小心分离肠管，发现右侧肠管与疝补片形成致密粘连，补片移至腹腔内，部分补片已融入肠管肌层中（图1）。在距回盲部40 cm处，约15 cm小肠与补片粘连，切除肌层损毁较严重的小肠约13 cm，行小肠端端吻合，并行肌层间断加强。放置引流，逐层关腹。取出大小约10 cm ×5 cm补片（图2）。术后切口加压包扎，予抗感染、补液支持等治疗。患者沟切口愈合良好，术后10 d拆线后出院。
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腹腔镜探查腹股沟嵌顿疝一例
腹股沟嵌顿疝是外科常见的急腹症,如不能及时复位常导致内容物绞窄、坏死,引起严重后果.手法复位失败后,手术是惟一的选择.对于部分嵌顿时间较长的患者,传统开放手术复位不能很好地观察嵌顿肠管的血液循环状况,可能导致漏诊.腹股沟嵌顿疝患者在腹腔镜下进行探查、复位及一期修补疗效满意,现分析如下.
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腹腔内分膈征致绞窄性腹内疝一例
患者男，44岁，持续性腹痛20 d，加重3 d入院。20 d前无明显诱因出现下腹痛，呈持续性痉挛性疼痛，疼痛不伴转移，无放射性疼痛，无发热、恶心呕吐等，当地医院诊断为“肠系膜血管血栓形成”，给予对症治疗症状缓解后出院。3d前再次出现下腹部疼痛，疼痛性质同前，并出现恶心、呕吐，呕吐为胃内容物。无发热、黄疸等。神志清，精神差，未排气排便，小便同常。既往无手术及外伤史。否认家族遗传病史。查体：一般情况可，腹平坦，无肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹肌稍韧，下腹压痛明显，反跳痛可疑，肌紧张明显， Murphy征阴性，肝脾肋下未及，肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约1～2次／min。辅助检查：腹部立位片示右下腹可见短小气液平面，未见明显扩张；当地医院上消化道钡餐显示空回肠部分显影，部分阶段肠管略扩张，可见散在气液平面，不全肠梗阻可能。腹部CT显示有腹水；右肾周围渗出性改变及小肠不全梗阻。入院诊断：绞窄性肠梗阻。基础治疗后，急诊在全身麻醉下行剖腹探查术，入腹后即有大量暗红色血性腹水溢出，量约2500 ml。探查发现后腹膜有一囊袋样腔隙，开口于右侧后腹膜，向下延伸至骨盆入口右侧，约180 cm末端回肠疝入囊带内，并使肠系膜根部受压绞窄，肠管颜色呈黑褐色，系膜血管搏动消失，肠管蠕动消失。切开囊袋入口，松解后解除压榨，将疝入肠段还纳，热敷肠管约10 min血运无改善，切除约2．0 m末端回肠及右半结肠，行回肠-横结肠端侧吻合。病理组织学检查：“部分回肠”淤血伴局限性出血性梗死；“腹腔内囊壁”为纤维结缔组织淤血伴水肿。术后恢复顺利，9d拆线，切口一期愈合，痊愈出院。
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带血管蒂肌皮瓣治疗腹腔镜巨大切口疝术后肠瘘一例
患者男，45岁，因腹部手术后腹壁肿物反复突出十余年于2012年4月16日入院。既往30年前开始，有多次腹部手术史。十多年前始，腹壁术后切口处开始出现可复性肿物并逐渐增大。半年前患者出现腹壁开裂并腹腔内肠管脱出，予行肠管回纳术＋清创缝合术，术后腹部可复性肿物仍存在。在既往多次腹部手术病程中，腹壁各切口均出现过裂开、感染，均经反复换药后瘢痕形成愈合。查体：腹壁可见多处陈旧性手术切口伴有大量瘢痕组织，站立位或嘱咳嗽动作腹部均可见一巨大肿物突出，平卧位肿物可回纳，触诊可扪及巨大腹壁缺损，总缺损范围约20 cm ×18 cm（图1）。腹壁巨大切口疝诊断明确，予以行腹腔镜下腹腔内补片置入术（IPOM），术中见肠管与腹壁广泛粘连，仔细分离粘连后，可见腹壁菲薄，部分腹壁菲薄透亮（图2），腹腔镜下的腹腔内操作于腹腔外清晰可见。应用泰科医疗器材国际贸易（上海）有限公司生产的Parietex Composite 补片（25 cm ×20 cm）覆盖腹壁缺损，不可吸收线多点悬吊并全层缝合联合螺旋钉钉合固定补片。手术顺利，术后予以抗感染等对症治疗。术后左侧腹部陈旧瘢痕组织开始出现皮下积液，25 mm ×5 mm～31 mm ×7 mm，无菌操作下抽出积液，细菌培养提示未见细菌生长。随后左侧腹部表面瘢痕组织慢慢开始糜烂、坏死、破溃，补片暴露，经积极换药、清创缝合以及抗炎治疗，腹部伤口渐愈合，于术后2个月出院。出院后1个月复诊，见原破溃伤口感染，周边缺血坏死，创面逐渐扩大，再次入院，积极换药，见创口无肉芽组织生长，并逐渐伴有炎性渗出液增多，细菌培养提示多重耐药菌感染。术后4个月，左侧腹部伤口有肠液流出，肠道造影提示小肠瘘。随后小肠瘘口逐渐变大，呈唇状瘘，经清创缝合、持续负压引流、加强抗感染、营养支持等处理，治疗效果欠佳，瘘口渐增大（图3）。经病例讨论，决定予以剖腹探查。术中确诊肠瘘位于回肠，瘘口周围肠管与补片粘连紧密并包裹小肠瘘口，其余部分补片腹壁组织长入良好，未见其余肠管与补片粘连。腹壁感染组织均为陈旧瘢痕组织，血供欠佳，生长不良，遂行小肠瘘小肠部分切除并消化道重建＋补片部分取出并皮肤创面扩大清创＋左大腿股外侧带血管蒂肌皮瓣转移修复＋右大腿中厚皮片取皮并左大腿植皮术。术程顺利，术后患者各切口生长良好，腹部移植皮瓣组织成活，未见感染等并发症，顺利出院（图4）。
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无张力修补治疗巨大脐疝合并乳糜腹水一例
脐疝是肠管经脐环向脐部突出于体表的皮下疝[1],成人脐疝除因脐环闭锁不全或脐部结缔组织薄弱引起外,主要还是因腹内压增高的因素的存在,如肥胖、腹水等,脐疝其发病率占所有成人腹壁疝的6%[2-3].成人脐疝因肠管、大网膜疝出常伴有消化不良,腹部不适和隐痛等症状[4].成人脐疝不可自愈,且可继续增大,即使起初是可复性的,但由于其内容物多为大网膜,长期的摩擦使得内容物粘连,逐渐变得难复,可能嵌顿或绞窄,故成人脐疝一经发现必须积极手术治疗[5].采用PROCEED网片作为疝修补材料,对同济大学附属第十人民医院普通外科2010年4月14日收治的1例合并乳糜腹水的老年巨大脐疝患者进行开放式腹腔内置PROCEED网片修补术,现报道如下.
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幼儿LITTRE疝疝囊高位结扎加小肠憩室切除术一例
患儿男,3岁,2008年4月30日因"右腹股沟区可复性包块2年,不能还纳16 h"急诊收住院.患儿因腹股沟区包块疼痛,哭闹不止,伴呕吐,呕吐物为胃内容物.入院查体:体温正常,患儿站立位右腹股沟区可及包块4 cm×3 cm,质地较硬,有压痛,包块未降入阴囊,周围皮肤无红肿,包块手推不能还纳.立位腹平片检查提示:低位小肠梗阻,右侧肠管可见液平,右侧腹股沟区上方可见4 cm×2 cm范围膨胀肠管影.
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腹膜前置补片修补外伤致腹直肌断裂内脏膨出一例
患者男性,40岁,于2008年4月因"腹部外伤后疼痛1 h"来院就诊.查体见腹前壁(脐下5 cm)膨隆,见15 cm×10 cm突出包块并广泛皮下组织瘀斑,压痛,无反跳痛,移动性浊音阴性,肠鸣音活跃.CT检查示中下腹腹壁软组织内等密度影,夹杂气体密度影,腹直肌部分中断,大网膜自腹壁疝出.急症在全麻下行剖腹探查术,术中见右侧腹直肌完全断裂、左侧部分断裂、腹直肌前鞘部分中断、腹膜破裂、肠管、大网膜自缺损处突出于皮下,肠管及系膜广泛挫伤并散在出血点.
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腹腔镜切口疝修补术术后肠瘘二例
患者1：患者女，75岁，因腹部切口红、肿、热、痛10 d 于2011年10月27日入院。既往于2008年和2009年分别因升结肠癌和右侧卵巢癌行手术治疗。二次手术后3个月出现腹壁切口疝。于2010年8月行腹腔镜切口疝修补术（laparoscopic incisional hernia repair，LIHR）手术。术后2 d腹腔引流管引出小肠液，引流初期50～100 ml／d，逐渐减少，术后20 d 引流液消失，拔除引流管出院。201 1 年 10 月 1 7日出现腹部切口皮肤红肿伴明显疼痛及发热。查体：切口红肿部位有明显波动感。腹部 CT 检查见脐水平双侧腹直肌略分离，白线区被肠管占据，可见多个结节状致密影（图1）。立即行脓肿切开引流术。脓腔底部可见感染的补片，剪除部分感染补片后，含有食物残渣的浑浊恶臭液体流出，并从中拾出3枚螺旋钉。诊断小肠瘘。经积极换药、持续负压吸引及抗炎治疗后，局部炎症消退。入院40 d 后予以剖腹探查。术中确诊肠瘘位于空肠，感染的补片周围与肠管紧密粘连，外周补片与肠管形成膜性粘连，补片有部分皱缩。遂行肠瘘小肠部分切除并消化道重建。补片感染的范围较大，全部取出补片。可吸收线缝合切口。术后切口愈合良好，未见感染等并发症。
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壁间型腹股沟斜疝二例
病例1 患者男 ,47岁.因右下腹可复性肿物20余年,膨出不能还纳2 h伴疼痛,以嵌顿疝于2006年5月1日住院.查体见右下腹约12 cm×11 cm肿物,质软边界欠清,局部有压痛.右侧阴囊空虚,皮下环不大.B-us右下腹可见.5.9 cm×1.9 cm疝囊,疝环2.0 cm,囊内可见肠管回声,未见异常血流.住院后即刻行手法还纳.于48 h后行选择性手术.术中切开腹外斜肌腱膜见到一质软肿物于内环的内上方,与内环呈偏心状.
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经腹腹膜前疝修补术后腹内疝致肠梗阻一例
患者男，60岁，因左腹股沟区可复性肿物3个月入院。患者3个月前腹部用力时发现左腹股沟区有一肿物突出，约“鸡蛋”大小，轻微胀痛，突入阴囊，站立时明显，平卧自行回纳腹腔。肿块逐渐增大，影响生活，为求治疗，遂来院就诊。入院查体：站立位左侧腹股沟区及左侧阴囊隆起，可触及一肿物，大小6 cm ×4 cm ×4 cm，肿物质地柔软，表面光滑，边界清楚，无明显触痛，可完全还纳腹腔，还纳后指压内环口肿物不再出现，无压缩性及膨胀性，未闻及血管杂音。入院诊断：左腹股沟斜疝。在气管插管全身麻醉下行经腹腹膜前疝修补术（TAPP）治疗，术中见疝环位于左侧腹壁下动脉外侧，内环口直径约2．5 cm，疝囊通过扩张的内环口伸入阴囊，术中诊断：左腹股沟斜疝。患者术后1 d 有肛门排气排便，3d患者用力大便后出现腹胀、纳差及腹泻，术后4d诉腹痛不适，阵发性绞痛，左下腹为主，伴肛门停止排气排便。查腹部立卧位片报告：小肠肠梗阻。腹部B型超声示：左右侧腹及下腹部肠管扩张，宽内径约31 mm，肠间隙见液暗深约19 mm。行B型超声引导下诊断性腹腔穿刺抽出血性腹水5 ml。予禁食、胃肠减压、肠外营养、制酸及抗感染等治疗。经非手术治疗48 h，患者症状体征无明显缓解，复查腹部立卧位片示：小肠机械性肠梗阻。B型超声见腹腔积液无明显减少，诊断性腹腔穿刺仍抽出血性腹水。遂行剖腹探查术。术中见远端空肠部分肠管疝入左下腹部腹膜的切口内致腹内疝形成，并导致该段小肠完全性机械性肠梗阻，近端空肠管壁扩张，宽处直径约5 cm，肠管无坏死及穿孔表现，疝补片覆盖耻骨肌孔，腹腔有淡红色血性液体约200 ml。术中诊断腹内疝并小肠完全性机械性肠梗阻明确，行腹内疝松解修补术，将腹膜的裂口重新以1-0薇荞线连续缝合。患者术后恢复顺利，第2次术后8d拆线出院。随访1年无腹痛及疝复发。
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腹股沟斜疝合并同侧睾丸鞘膜积液一例
患者,男,74岁,因右侧腹股沟区可复性包块5年,肿块不能回纳消失伴胀痛3 d 入院。入院体检右侧阴囊见15 cm×10 cm 肿块,质韧,边界尚清,平卧位不能回纳消失,外环口可触及扩大,阴囊透光未检,左侧阴囊及睾丸正常,入院诊断：右侧腹股沟嵌顿疝。入院后完善术前准备,在连续硬膜外麻醉下手术,术中见疝囊呈15 cm ×6 cm,疝内容物为小肠肠管,疝囊从腹壁下动脉外侧突出,证实为斜疝,内环口直径4 cm。探查右侧阴囊内15 cm ×10 cm 淡黄色囊性肿块,边界清,肿块来源于睾丸鞘膜,与腹腔不相通,证实为非交通性睾丸鞘膜积液。手术方式,检查肠管血运无异常后,回纳肠管,剥离并高位结扎斜疝疝囊,剪除多余疝囊壁,缝合内环口缩小内环。分离切开鞘膜囊吸出约200 ml 淡黄色液体,沿附睾外缘剪去鞘膜壁层,将残余鞘膜翻转于附睾及精索背侧连续缝合(取组织病理检查示炎性反应,玻璃样变),阴囊内置引流片引流。解剖腹股沟区,充分显露腹股沟韧带及联合腱,Bassini 修补法加强后壁,查无异常后,缝合腹外斜肌腱膜重建外环,缝合皮下组织皮肤,手术结束。术后48 h 拔出阴囊引流片,手术后3 d,切口红肿疼痛炎性反应明显,加大抗感染力度后,切口恢复正常,顺利出院。
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补片修补在嵌顿性腹股沟疝手术中的应用
腹股沟疝是外科临床中的常见病,当腹部压力突然增大时,例如负重、剧烈咳嗽等,疝内容物(多为肠管)容易发生嵌顿.一旦发生嵌顿,自行回纳的机会较少,多数患者的症状会逐渐加重,如不及时处理,可进一步发展为绞窄疝,危及患者生命,故应及早对该病进行治疗.
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腹腔镜诊治文氏孔疝一例
患者女,50岁.因饱食后上腹部绞痛伴恶心、呕吐,停止排气排便24 h于2001年12月25日急诊入院.入院后查体:急性病容,无发热及黄疸,剑突下饱满,右上腹深压痛,肠鸣音2次/min.B超检查:胃潴留,小肠扩张伴积气积液.腹平片示中腹部肠管轻度扩张伴小液平.入院诊断:(1)急性高位不全性小肠梗阻;(2)可疑幽门梗阻.入院后胃镜检查示慢性浅表性胃炎.12月27日复查腹平片,发现中腹部肠管明显扩张伴大量气液平(图1,2).
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外科治疗小肠肌病一例
患者女，18岁，因呕吐、腹胀、腹泻(10～20次/d)4年，收入我院内科。查体：身高140cm，体重25kg，神志清楚，消瘦，发育不良。血压100/70 mmHg，心肺正常。腹稍胀、软、无压痛及反跳痛，肝、脾未及，无移动性浊音，肠鸣音存在。消化道造影显示：自十二指肠降部开始管腔扩张，粘膜粗大，空肠扩张及多处狭窄。B超显示：双侧肾盂肾盏扩张，双肾积水。家族长辈中无类似患者，但其2个妹妹均有腹胀，大便不成形，在当地诊为慢性肠梗阻。本患者在内科诊断为Crohn病并发慢性不全性肠梗阻转外科手术。术中见距屈氏韧带50cm以下260 cm长的空肠扩张，肠管直径7cm，壁厚、无蠕动，无张力，此段以下肠管正常。全部小肠未见粘连狭窄梗阻。切除此段肠管行小肠端端吻合术。剩余小肠约250cm。术后1周患者腹胀减轻，但仍有腹泻，每日稀便7～8次。术后病理见小肠直径7cm，有3处肠腔稍窄直径6 cm，粘膜完整，肠壁厚度大致均匀。镜下见肠壁平滑肌弥漫性水肿、变性，肌浆空泡变性溶解，纤维细胞、小血管增生，内环肌病变明显(图1)，粘膜少量浆细胞浸润，粘膜肌层完整，粘膜下层水肿，淋巴管扩张(图2)。病理诊断为小肠壁肌病。给以吗叮啉、米雅胰酶、灭滴灵等药物治疗。术后3周患者腹泻缓解，体重增加1kg出院。术后15个月因衰竭死亡。
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肺鳞状细胞癌小肠转移致肠梗阻一例
患者男,72岁,因腹胀、腹痛、呕吐8 d,于2003年9月3日入院.患者发病后曾就诊于当地县医院,诊断为"胰腺炎"给予消炎治疗并行CT检查发现右侧肺门占位性病变,治疗4 d病情无缓解而来我院.患者无明显咳嗽、咳痰、胸闷、气短等症状.既往有吸烟史30年.查体:体温36.2℃,血压114/72 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa).全身浅表淋巴结无肿大,右侧肺呼吸音偏低.腹胀、软,无压痛,未及包块,肠鸣音活跃.肛门指诊无异常.X线胸部摄片检查提示右侧肺门块状阴影;立位腹平片见多个阶梯状液气平面.考虑为肠梗阻,给予胃肠减压、补液及灌肠等保守治疗,治疗4 d无效,于2003年9月7日行剖腹探查术.术中无腹水,空肠高度扩张,自屈氏韧带至回肠末端散在20～30个1.0～8.0 cm大的结节,距回盲部30 cm处附近的肠管狭窄,此部位以上约100 cm范围内病灶较密集、较大.因小肠系膜散在肿大淋巴结、小肠病灶广泛,无法全部切除,故决定切除病变较重部分,以解除梗阻.术中切除距回盲部25～150 cm肿瘤密集的回肠肠管和狭窄处肠管,行一期肠吻合.术后病理检查:多灶性鳞状细胞癌1～2级,侵及肠壁全层,肠系膜有癌结节(图1).术后7 d行支气管镜检查并取右侧肺门肿块部位活组织行病理学检查,结果为肺鳞癌1～2级.患者术后恢复顺利,未再出现肠梗阻症状.患者拒绝对原发肿瘤行进一步的检查及治疗,治疗2周后自动出院.
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肠代膀胱术的现状
膀胱全切除后肠代膀胱术,已经成为浸润性膀胱肿瘤及膀胱功能严重障碍等疾病的治疗金标准.手术方式、选用肠管部位、代膀胱的形状以及输尿管移植技术都多种多样.
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右侧新旧双孔膈疝1例
病人男，34岁。右上腹剧痛伴呼吸困难、恶心、呕吐4?h。查体：右胸语颤减弱，呼吸音消失，可闻及肠鸣音。X线胸片示右第2肋水平以下高低不一致密影，其内可见液平面，右膈肌影不清，肺压缩80%。CT示腹腔肠管大量进入胸腔中下部，右肺及心脏受压，纵隔向左移位。 1999年2月急诊在全麻插管下行右侧剖胸探查术。术中见膈肌中心腱偏前内侧有一7?cm长裂孔，部分大网膜、横结肠、小肠、肝左外叶小部分、胆囊疝入胸腔，并与膈肌裂孔周边广泛粘连形成条索状。分离粘连，切除疝入胸腔的已纤维化的肝左外叶还纳腹腔脏器，修补陈旧性膈肌裂孔。此裂孔内侧3?cm还有一2?cm长的膈肌裂孔，约8?cm长回肠疝入胸腔，肠管已坏死。扩大此裂孔至4?cm，见坏死肠管距回育部约3?cm，不能提入胸腔行肠切除、肠吻合术，遂回纳肠管入腹腔后修补膈肌裂孔。修补后见膈肌中心腱极为薄弱，有一直径约12?cm的膈膨出，重叠缝合膈肌消除膈膨出。常规关胸后再开腹行坏死段回肠的切除和肠吻合术。 切除组织送病理检查示：肠出血性坏死，肝细胞局灶性结节性增生。术后病人恢复顺利，痊愈出院。随访1年余无不适。
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腹茧症合并原发性不孕二例
病例1 患者33岁,因“婚后5年未避孕未孕”于我院就诊.患者平素月经规律,无腹痛、腹胀及其他不适.2007年10月在外院行子宫输卵管造影示:右侧输卵管起始部不通,左侧输卵管伞端不完全性梗阻.2009年12月行腹腔镜检查术,气腹针置入成功,充气时发现气体无法进入腹腔,按原脐下切口打开筋膜,见脂肪样组织,置入内窥镜,见肠管之间及肠管与腹膜之间被灰白色膜状组织紧密粘连,无法进入腹腔,考虑为腹茧症,未继续分离,向家属交代病情后关腹.患者基础性激素检查正常,男方精液检查示:无精症,经睾丸穿刺活检诊断为唯支持细胞综合征.遂行供精体外受精-胚胎移植(IVF-ET),患者成功受孕,孕期顺利,至足月剖宫产一活女婴(体重3 050 g),母婴随访至今未见明显异常.
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肠管强回声在中孕期胎儿非整倍体异常筛查中的应用
染色体异常在新生儿中的发生率约为0．1％～0．2％，常见的是21-三体综合征，其次为18-三体综合征、13-三体综合征、45，XO、三倍体等［1］。染色体异常的胎儿在超声检查时可以发现一些结构的异常，对于一些严重的结构异常，如脑积水、腹壁裂、脐膨出、心脏畸形及十二直肠狭窄或闭锁等，临床对其妊娠结局已经有了比较深入的认识。但一些非特异性的声像图表现，即与染色体非整倍体相关的微小超声异常发现，统称为超声软指标，大部分见于正常胎儿，只是在染色体异常的胎儿中发生率较高，如颈项软组织增厚、肠管强回声、心室强光点、轻度肾盂扩张或脑室扩张、鼻骨缺失或发育不全等［2］。需要了解不同软指标的临床意义及与胎儿染色体异常的相关性，才能结合软指标进行染色体异常风险的准确评估。
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肠管回声增强与妊娠结局的相关性分析
随着产前超声检查技术的发展及遗传学超声软标记的出现,胎儿异常的孕期检出率越来越高.但胎儿肠管回声增强这一软标记的临床意义还不是很明确,有学者认为这是一种正常的超声表现,而另一些学者认为它的出现提示发生不良妊娠结局的风险会明显增加[1].本研究旨在探讨胎儿肠管回声增强与妊娠结局的相关性,以便于更好地指导临床工作.
