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多发性脑静脉及静脉窦血栓溶栓治疗的护理
多发性脑静脉和静脉窦血栓是一种静脉阻塞性的脑血管病;其发病隐匿,临床多表现为"良性颅高压症";一般确诊有相当难度,常规治疗效果欠佳,致残和死亡率高.我院1994年5月～2000年3月收治85例,采用局部动脉内溶栓治疗,取得良好效果[1].现将护理体会报告如下.
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一例腹腔间隔室综合征病人10次床旁手术的护理管理
腹腔是一个封闭式腔隙,在某些生理或病理状态下,腹内压会升高,当腹内压进行性剧烈升高达到10mmHg以上时,称为腹内高压症(intraabdominal hypertension,IAH)[1].此压力若维持一定时间或继续升高,可导致心、肺、肾等多个器官功能不全或衰竭,危及生命,临床上称之为腹腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome,ACS)[1].
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应用脾腔分流联合断流术提高门脉高压症的疗效观察
目的:探讨应用脾腔分流联合断流术提高门脉高压症的手术治疗效果.方法:对照分析135例施行脾腔分流联合断流术和120例接受单纯断流术的肝硬化门脉高压症患者的临床资料.结果:脾腔分流联合断流术后的再出血率、门静脉血栓形成率及腹水复发率均明显低于单纯断流术后,而断分流联合组术后肝性脑病发生率及原发性肝癌发生率与断流组无显著差异,围手术期死亡率两组无显著差异.结论:改良脾腔分流联合断流术提高了门脉高压症的疗效,为外科治疗门静脉高压症提供一个较好的思路.
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晚期肝硬化行经颈静脉肝内门体分流术的护理
目的 探讨晚期肝硬化患者行经颈静脉肝内门体分流术(TIPSS)的护理方法.方法 38例晚期肝硬化患者行经颈静脉肝内门体分流术.做好患者的心理护理,改善营养状况;术后做好肝性脑病、胸腹腔及消化道大出血、分流通道狭窄阻塞、感染、黄疸等并发症的观察及护理. 结果经过给予的针对性护理后,38例患者均顺利完成了TIPSS手术.结论 做好TIPSS患者的护理工作,对减轻患者痛苦,提高其治疗效果及生活质量具有重要意义.
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重症急性胰腺炎并发腹腔间隔室综合征的诊治进展
重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)时常伴有腹内压(intra-abdominal pressure,IAP)升高而并发腹内高压症(intra-abdominal hypertension,IAH);IAP升高到一定程度又会导致心、肺、肾、胃肠等功能障碍或衰竭[1].1984年,Kron等首次将这种腹腔内高压合并新的器官功能障碍或衰竭定义为"腹腔间隙综合征(abdominal compartment syndrome,ACS)",又称腹腔间隔室综合征.其病情复杂凶险,处理棘手,病死率高达50%～75%[2].
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布加综合征的规范化治疗
布加综合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）是指因肝静脉血液回流不畅所致，属于肝后性门静脉高压。可因从肝静脉（hepatic veins，HV）至下腔静脉（inferior vena cava，IVC）入右心房口处的任何部位及任何性质的阻塞，但要除外由心脏疾病引起的肝静脉血流阻力增高及肝窦阻塞性病变[1-3]。患者典型的门静脉高压症状表现为腹胀、肝脾体积肿大、腹水、消化道出血等；伴行的下腔静脉高压症表现为胸腹壁静脉曲张、双下肢静脉曲张、色素沉着,甚至溃疡等。患者早期肝功能基本正常，晚期才出现典型的淤血性肝硬化[4-6]。患者早期因症状不典型，易被误诊而不能得到及时治疗，近年来随着对该病认识的提高与影像医学的进步，在该方面有所改善。但因各个医院对该病诊治水平参差不齐，远未达到规范化及个体化治疗，术后疗效仍不甚理想[7]。
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胰体尾肿瘤伴胰源性门静脉高压根治性切除的临床疗效
目的 探讨胰体尾肿瘤伴胰源性门静脉高压(PSPH)患者根治性切除手术的临床疗效.方法 对2004年1月至2014年12月收治的胰体尾肿瘤伴PSPH患者的临床资料进行回顾性分析.结果 共收治35例伴PSPH的胰腺体尾部肿瘤患者,其中胰体尾癌22例,实性假乳头状瘤12例,无功能性胰岛细胞肿瘤1例.术前检查所有患者均有不同程度的脾肿大和胃底静脉曲张,而肝功能正常.Dopple彩超及术中测脾静脉直径为(1.3 ±0.3)cm,平均流速为(8.9±0.8)cm/s,压力为(27.3±3.8)cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa).本组35胰体尾肿瘤伴PSPH均行根治性手术,22例加作PSPH处理.后者22例中13例作贲门周围血管断流术,9例加作近端胃或全胃切除.本组无围手术期死亡患者.患者术后并发症总发生率为34％ (12/35),胰漏5例(14.2％),腹腔感染4例(11.5％),淋巴漏、胃排空延迟和胃穿孔各1例(2.8％).所有患者术后随访6～60个月,随访6个月内无上消化道出血发生.结论 通过多学科协作(MDT)、完善术前评估、围手术期正确处理和实行个体化治疗方案,伴PSPH的胰体尾恶性肿瘤根治性手术也能收到较好的疗效.
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改良腹腔镜脾切除联合断流术在门脉高压症老年患者中的应用
目的 探讨改良腹腔镜下脾切除联合贲门周围血管离断术与开腹手术治疗肝硬化性门静脉高压症老年患者的安全性及临床价值.方法 回顾性分析42例老年患者的临床资料.根据手术方式的不同分为两组,其中接受改良腹腔镜下脾切除联合贲门周围血管离断术的为腹腔镜组(20例),施行开腹的为开腹组(22例),比较两组患者术中和术后的情况.结果 除了腹腔镜组患者的手术时间明显长于开腹组外(P＜0.05),腹腔镜组患者术中出血量、术后第1天的疼痛指数、术后进食欲望时间、术后肛门排气时间、术后下床活动时间、术后住院天数及并发症,均显著低于开腹组.同时,腹腔镜组的术后发热天数和人数、术后第1天和第7天的白细胞计数、术后第3天和第7天的天冬氨酸转氨酶(AST)水平、及术后第7天丙氨酸转氨酶(ALT)水平均显著低于开腹组.结论 改良腹腔镜脾切除联合贲门周围血管流断术治疗肝硬化性门静脉高压症老年患者是安全可行且疗效确切的,其近期疗效明显优于开腹手术,值得临床推广.
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搏动性门静脉血泵治疗门静脉高压症的实验研究
目的为解决门静脉高压症向肝血流减少、肝代谢功能下降及侧支循环压力过高、静脉曲张等问题,我们研制了搏动性门静脉血泵,对丝线栓塞性门静脉高压模型犬进行门静脉外动力泵血的研究.观察入肝血量、肝代谢变化及侧支压力等一系列指标.方法对杂种犬进行门静脉左右支丝线栓塞术制备门静脉高压动物模型;应用高弹力硅胶球囊连接单流向硅胶瓣"T"型管,制作搏动性门静脉血泵;应用强磁场磁极片及低频振荡交流线圈体外提供动力.将血泵"T"管安置于门静脉主干前壁侧支平面以上,测定血泵工作前后的入肝血流量、侧支静脉压力及吲哚氰绿排泄的变化.结果模型犬血泵平面以上的门静脉压力在泵工作后由30.3±4.2 cmH20升至49.0±7.1cmH2O;入肝血流量由270±28 ml/min升至396±25 ml/min;血泵平面以下门静脉压由31.4±3.1 cmH2O降至18.0±4.3 cmH2O;脾静脉压由36.2±4.0 cmH2O降至20.5±3.4 cmH2O;胃底静脉压由35.3±3.3 cmH2O)降至19.3±4.7 cmH2O;吲哚氰绿排泄率由0.092±0.009升至0.151±0.013;15 min滞留率由19.03±8.50降至9.04±2.50.结论搏动性门静脉血泵对增加门静脉入肝血流,改善肝代谢功能状态及降低侧支压力具有显著作用.血泵结构设计新颖,安置方法合理.动力装置体外固定,易于检修和更换电池,可长期工作.体内部分的长期维护方案正在进一步研究之中.
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门静脉高压症病人肠道通透性、NO和内毒素的研究
目的观察门静脉高压症病人的门静脉压力、肠道通透性、NO和内毒素水平;并分析它们之间的相互关系.方法门静脉高压症病人20例,分别检测肠道通透性、门静脉压力和外周血中NO和内毒素浓度.另有20位健康志愿者作对照.结果门静脉高压症病人较健康志愿者的肠道通透性(0.132±0.110 vs 0.032±0.018,P＜0.01),外周血的NO浓度(38.77±13.71 vs 21.77±3.01μmol/L,P＜0.001)和内毒素浓度(0.57±0.18 vs 0.11±0.05 EU/ml,P＜0.001)均非常明显的升高.研究还发现门静脉压力和这三者均有显著相关性(r＞0.45,P＜0.05),另外肠道通透性与内毒素浓度(r=0.529,P＜0.05)也存在相关性,而与NO浓度则无相关性;内毒素和NO之间没有发现相关性.结论研究表明门静脉高压症病人肠道通透性、NO和内毒素水平显著升高.门静脉压力和这三者的显著相关说明门静脉压力升高是导致肠道通透性升高的直接因素,而内毒素和NO的升高维持了门静脉的高动力循环.
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CD40在肝硬化门静脉高压症脾脏中的表达与临床意义
目的 探讨CD40在肝硬化门静脉高压症患者脾脏中的表达及临床意义.方法 采用免疫组织化学S-P法测定50例肝硬化门静脉高压症患者和15例正常脾脏中CD40的表达情况.结果 CD40在正常脾脏与巨脾组织中的表达率分别为86.7%和36.0%,存在显著性差异(P＜0.05).CD40表达与肝功能Child分级及巨脾病理分级均呈负相关(P＜0.05).结论 CD40可能为临床评估肝硬化门静脉高压症患者脾脏免疫功能状态的重要指标.
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增强磁共振门静脉造影在肝硬化门静脉高压症的应用价值
目的探讨三维动态对比增强磁共振门脉血管造影(3D DCE MRP)在肝硬化门脉高压症门静脉系统及门体侧支循环显像中的应用价值.方法对19例肝硬化门脉高压症组病人及51例非肝硬化对照组行3DDCEMRP检查,测量门脉系统各主要干支的径线并比较两者差异;于3DDCEMRP检查前后10 d内,对所有肝硬化症组病人行门脉间接造影,以其结果为标准,分析侧支循环发生的部位和分布范围,评价两者的符合情况.结果肝硬化门脉高压症组MPV、SPV及SMV直径明显大于对照组(P＜0.05),门脉分支级数明显减少;但Child A、B级病人间MPV直径及门脉分支级数的减少无明显差别(P＞0.05).同时,3D DCE MRP显示2例门脉主干海绵样变并检出48条肝外侧支血管,与DSA结果相对照,除1例脐静脉开放及1例自发性脾肾分流未见显示外,其余侧支循环在3D DCE MRP上均清楚显影,总符合率为96.0%(48/50).结论3D DCE MRP能较好显示门脉系统的解剖影像,并对曲张静脉、侧支循环显影良好,也是诊断门脉海绵样变的有效方法,对于门脉高压症的诊断及手术治疗有重要指导意义.
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血管内皮生长因子参与门静脉高压症内脏高动力循环
目的 检测血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)在门静脉高压症(portal hypertension,PHT)内脏血管中的表达变化,探讨其在内脏高动力循环中的作用及机制.方法 临床检测肝硬化PHT患者脾脏动脉内VEGF通路相关蛋白的表达.动物实验观察正常组(N组)7只大鼠和四氯化碳(CCl4)诱导的肝硬化门静脉高压症组(PHT组)7只大鼠的门静脉直径、门静脉血流速度(portal vein blood flow velocity,PBV)、门静脉血流量(portal vein blood flow,PBF)和门静脉压力(portal vein pressure,PP)以及离体肠系膜微动脉对去甲肾上腺素(norepinephrine,NE)的反应性变化.通过SU5416选择性抑制VEGF通路后,对比离体肠系膜微动脉收缩反应性的变化以及肠系膜动脉内皮型一氧化氮合酶(endothelial nitric oxide synthase,eNOS)活化程度的变化.细胞实验中通过原代培养动脉内皮细胞进行体外实验,验证VEGF对eNOS活化的影响.结果 ①肝硬化PHT患者脾动脉VEGF表达明显升高.②动物实验中门静脉直径在N组和PHT组之间差异无统计学意义,PHT组PBV和PBF明显低于N组,SU5416对PHT组PBV及PBF无明显改善作用.③PHT组PP水平明显高于N组,SU5416对PHT组PP无明显降低作用.④PHT组肠系膜微动脉对NE的反应性明显降低,EC50值明显增大,SU5416能部分改善这种低反应性.⑤PHT组肠系膜动脉VEGF、VEGFR-2、eNOS和p-eNOS的蛋白表达较N组明显上调,SU5416能明显降低VEGFR-2与表达和eNOS的活化.⑥体外实验证实,VEGF可促进eNOS的活化.结论 肝硬化PHT内脏动脉中过度生成的VEGF部分通过促进eNOS表达和活化的方式降低内脏动脉对NE的反应性,参与内脏高动力循环的形成.
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复杂性脾切除126例
目的 探讨复杂性脾切除的手术安全性.方法 回顾性总结2005年1月至2011年12月收治的126例复杂性脾切除患者的临床资料.采用x2检验和t检验比较各项指标的差异.结果 126例中无围手术期死亡病例,无胰漏和胃结肠损伤.14例出现术后并发症:分别为腹腔内出血5例；肺部并发症7例,其中6例左胸腔积液,有2例合并左膈下脓肿；脾静脉栓塞性静脉炎11例；大量腹水10例.经再次手术或非手术治疗后痊愈.乙型肝炎、肝硬化脾切除后脾静脉门静脉主干栓塞率7％ (6/84),而血吸虫肝硬化则为50％(6/12),差异有统计学意义(t=13.4,P＜0.01).结论 认真仔细的术前评估、精细轻柔的手术操作、脾蒂的正确处理和创面的腹膜化,是降低复杂性脾切除手术风险的重要环节.
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门静脉高压症术后再出血手术方式及其疗效的探讨
目的评价门静脉高压症术后再出血行再次手术的方法及其疗效. 方法对1993年1月～1999年12月我科收治的29例门静脉高压症术后再出血接受再次手术治疗的患者进行随访,其中肝功能ChildA级8例、B级20例和C级1例. 结果本组无手术死亡和近期再出血.术后发生并发症8例,占28%.其中术后胃出血4例,2例需手术止血.随访23例,平均随访35个月.术后行钡餐和胃镜检查,再手术后再发静脉曲张的发生率为22%(5/23).其中接受单纯贲门周围血管离断术的4例,有3例表现为中～重度曲张;贲门周围血管离断+食管横断术7例中仅有1例表现为轻度静脉曲张;4例肠腔分流术患者中有1例有中度静脉曲张;食管下段+胃近端切除者7例均无再发静脉曲张. 结论再次手术采用单纯贲门周围血管离断术者效果较差,而接受食管下段+胃近端切除术的患者均未再发静脉曲张,提示该术式具有良好的疗效.
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前列环素与门静脉高压症高动力循环的关系
目的探讨前列环素(PGI2)和一氧化氮(NO)在门静脉高压症高血流动力循环中的作用. 方法 66只雄性SD大鼠随机分成:肝内型门静脉高压症组(IHPH组)、肝前型门静脉高压症组(PHPH组)和假手术组(SO组).模型制备1周后再随机分为3个亚组,即对照组、一氧化氮合酶抑制剂L-NNA组、消炎痛组.用药1周后测定股动脉血浆6-酮-前列腺素F1α(6-keto-PGF1α)和NO2-/NO3-浓度,应用同位素微球技术行血流动力学研究,并对NO、PGI2水平与血流动力学参数行Pearson相关分析. 结果 (1)在基础状态下,血浆6-keto-PGF1α浓度,IHPH鼠[(1 123.85±153.64)pg/ml]和PHPH鼠[(891.88±83.11)pg/ml]均显著地高于SO鼠[(725.53±105.54) pg/ml],P<0.05;血浆NO2-/NO3-浓度,IHPH鼠[(73.34±4.31)μmol/L]和PHPH鼠[(75.21±6.89)μmol/L]均显著高于SO鼠[(58.79±8.47) μmol/L],P<0.05.(2)与对照组比较,L-NNA与消炎痛均显著地降低IHPH与PHPH 2组鼠血浆6-keto-PGF1α和NO2-/NO3-的浓度,P<0.05;降低IHPH、PHPH 2组鼠的心脏指数(CI)、门静脉压力(FPP)和门静脉血流量(PVI),P<0.05;显著地增高这2组鼠的平均动脉压(MAP)、总外周血管阻力(TPR)和内脏血管阻力(SVR),P<0.05.(3)扣除NO的影响后,血浆PGI2水平与CI、TPR、PVI及SVR等血流动力学参数无显著性相关;而扣除PGI2的影响后,血浆NO水平与全身及内脏血流动力学参数仍呈显著性相关. 结论门静脉高压症高动力循环的主要发病因子是NO而不是PGI2.
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腹内高压症和腹腔间隙综合征
腹内压升高可导致多系统器官功能障碍乃至衰竭.早在1863年Mary就已观察到腹内高压症(intro-abdominal hypertension,IAH)对呼吸功能的影响.1890年Heinricius通过动物模型证实腹内压20～34 cmH2O mmHg(1 mmHg=0.133 kPa=1.36 cmH2O)可导致致命性呼吸衰竭.1911年,Emerson首次报道了在多种动物模型中IAH可导致心血管功能的异常.1913年Wendt提出IAH与肾功能的关系[1].后来,Baggot报道肠胀气情况下强行关闭腹腔有很高的病死率.直到1980年Kon和他的同事首先提出了腹腔间隙综合征(abdominal compartment syndrome,ACS)的概念,用来描述腹内压增高后对心血管、肺、肾、胃肠、脑等多系统器官功能的影响[2].此后,IAH和ACS逐步被外科和成人重症监护医生所认识和重视,但儿科医生对其了解和认识仍不多.该综合征在儿科并非罕见,且病死率高达60%[3].本文对此作一介绍,以扩展儿科医生对危重患儿的诊断和治疗思路.
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腹内压监测的研究进展
腹内压(intra-abdoninal pressure,IAP)是指隐藏在腹腔内的压力,临床上有很多因素可以导致腹内压升高,持续腹内压升高≥12 mmHg称为腹腔高压(intra-abdominal hypertension,IAH),继续升高持续＞20 mmHg,伴或不伴腹腔灌注压＜ 60 mmHg,同时合并单个或多个器官衰竭称为腹腔间室综合征(abdominal compartment syndrome,ACS),通常危及患者生命.腹内压监测可以准确、安全、高效地诊断腹腔高压症,同时可以指导治疗腹腔间室综合征,是临床诊断、治疗疾病以及判断预后的重要生理学参数之一.国外一些医院尤其是较大型的医院已经开始将腹内压监测列为常规监测项目[1],在国内,腹内压监测在ICU内多器官功能障碍综合征、严重烧伤、重症胰腺炎等危重病中可见很多报道,也取得了一些研究经验.笔者就腹内压监测的方法、影响因素以及护理等几个方面进行综述如下.
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胃左动脉在食管下段胃底切除术治疗门静脉高压症中的意义
目的 探讨胃左动脉在食管下段胃底切除术治门静脉高压症中的意义.方法 在完成脾切除术后,将食管下段胃底切除术的剩余操作分解为三部分:贲门周围血管离断术(因素a)、食管下段胃底切除术(因素b)和结扎胃左动脉(因素c).按析因设计分为8个试验组,分别测量各试验组的门静脉压力.结果 3个因素均效应显著(P<0.01);因素a与因素b之间的交互作用效应显著(P<0.05),即贲门周围血管离断术与食管下段胃底切除术之间存在交互作用.因素a与因素c之间的交互作用及因素b与因素c之间的交互作用效应均不显著(P>0.05).结论 保留胃左动脉的食管下段胃底切除术,能保证更多的向肝血流,是治疗门静脉高压症食管胃底静脉破裂出血的较合理术式.
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腹腔高压的诊疗体会
腹腔高压（intra-abdominal hypertension，IAH）是各种原因导致的腹腔内压力（intra-abdominal pressure，IAP）＞12 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），此时往往伴有组织器官灌注不足。当IAP进一步升高至20 mmHg以上，并伴有器官功能障碍时，称之为腹腔间室综合征（abdominal compartment syndrome， ACS）。 IAH及ACS为重症监护病房（ICU）的常见危重症，由于其可影响多器官系统功能障碍，病死率较高。腹腔高压症/腹腔间室综合征（IAH/ACS）在ICU危重患者中发生率分别为35%和5%，被看作独立的死亡危险因素；IAH终将发展为ACS、多器官功能衰竭（MODS），直至死亡。 ACS发展迅速、预后较差，需要医护人员有充分的认识，并及时发现、认真处理，始能获得有效的救治。
