免疫介导的造血抑制与骨髓衰竭

再生障碍性贫血(aplastic anemia,AA,以下简称再障)是一组以造血干/祖细胞损伤、外周血全血细胞减少,临床以贫血、出血、感染为主要表现的骨髓造血功能衰竭性疾病(骨髓衰竭).先天性或遗传性骨髓衰竭的发病机制研究近年来获得不少新进展.本文主要讨论获得性再生障碍性贫血.我国再障的年发病率为7.4/105,高于欧美国家,其中急性再障(AAA)的发病率为1.4/105,慢性再障(CAA)的发病率为6.0/105.再障的发病机制有造血干/祖细胞减少或缺陷、造血微环境缺陷和免疫异常.目前再障的临床治疗,国外主要用免疫抑制剂抗胸腺球蛋白(ATG)或/和环胞菌素A(CsA)及骨髓移植,雄激素已极少应用,仅作为"补救"或"替代"治疗措施;国内主要是免疫抑制剂、雄激素和补脾肾中药.

移植后中枢神经系统淋巴组织增生性疾病一例

患儿男，5岁。患儿因确诊地中海贫血4年，拟行造血干细胞移植于2013年3月入院。2008年6月因“发热伴腹泻”就医，诊断为“β地中海贫血”。2013年4月初予Flu＋ATG＋CTX＋BU（福达拉滨＋抗胸腺球蛋白＋环磷酰胺＋马利兰）预处理后行异体造血干细胞移植术。术前查体未触及肿大淋巴结。患儿移植7d后解黑便，大便潜血阳性，临床考虑消化道出血，移植14 d后开始发热，腹泻，背部、腹部及四肢均出现皮疹，考虑消化道及皮肤急性移植物抗宿主病（GVHD）。移植后查外周血EB病毒（EBV）阴性。9月10日患儿开始出现头痛（前额明显）、伴恶心呕吐、抽搐、血压升高。头颅MRI结果显示（图1）：右侧小脑、桥脑右侧、左侧枕叶及两侧额顶叶多发异常信号影，结合临床诊断出血性脑炎。10月10日出现脑疝，昏迷，行开颅手术。术中见：脑内黄色坏死物及咖啡色陈旧性出血病变，出血较多，边界不清。

抗胸腺细胞球蛋白联合环胞菌素强烈免疫抑制治疗儿童极重型再生障碍性贫血疗效分析

目的 评估抗胸腺细胞球蛋白(Antithymic Globlin,ATG)联合环孢菌素A(Cyclosporine A,CSA)治疗儿童极重型再生障碍性贫血(Very Severe Aplasia Anemia,VSAA)的治疗效果及安全性.方法 前瞻性分析我院2006年5月至2007年9月期间14例儿童VSAA病人应用ATG+CSA的强烈免疫抑制治疗的疗效:起效时间、有效率、死亡率、不良反应、复发率、恶性疾病事件及生存率.结果 对治疗有反应11例,起效时间为3至7个月,有效率为78.6%.应用ATG主要不良反应为过敏和血清病,无被迫停药病例.2例死亡,均死于ATG治疗后1个月内发生的败血症.所有病人均随访1年以上;随访过程中未见恶性疾病事件及复发病例;1年以上生存率为85.7%.结论 儿童VSAA联合应用ATG+CSA的强烈免疫抑制治疗:起效快、反应率高、疗效好、不良反应可以控制,是治疗缺乏合适移植供体、而随时面对出血、感染等死亡威胁的VSAA儿童的有效的治疗方法.而ATG治疗后短期内感染是主要致死原因,需要积极控制.

强化清髓不含ATG方案与清髓方案单份非血缘脐血移植治疗恶性血液病的对比观察

目的 对比研究强化清髓不含抗人胸腺球蛋白(ATG)方案与清髓方案单份非血缘脐带血移植(sUCBT)治疗恶性血液病的临床疗效和耐受性.方法 回顾性分析2000年4月至2013年12月在安徽医科大学附属省立医院血液科接受sUCBT的190例恶性血液病患者的临床资料.移植预处理采用强化清髓不含ATG方案者(强化清髓组)共156例,其中采用全身照射(TBI)/阿糖胞苷(Ara-C)/环磷酰胺(CY)方案79例,氟达拉滨(Flu)/白消安(Bu)/CY方案47例,Ara-C/Bu/CY方案30例;全部采用环孢素A(CsA)/霉酚酸酯(MMF)方案预防移植物抗宿主病(GVHD).移植预处理采用清髓方案者(清髓组)34例,其中采用Bu/CY方案30例,采用TBI/CY方案4例;预防GVHD方案均采用CsA/MMF±ATG±甲氨蝶呤(MTX).对比分析两组移植时疾病状态、移植物特征、移植疗效和移植并发症.结果 强化清髓组与清髓组在性别、移植时疾病类型、供受者人类白细胞抗原相合程度、供受者ABO血型相合程度、移植时疾病状态上差异均无统计学意义(均P＞0.05);强化清髓组患者移植时中位年龄、中位体重均明显高于清髓组(13比9岁,P =0.003;44比26 kg,P=0.000);强化清髓组回输的有核细胞中位数(×107/kg受者体重)及CD34+细胞中位数(×105/kg受者体重)均明显低于清髓组(3.87比4.99,P=0.002;2.00比3.17,P=0.000).植入情况:移植后42 d髓系累积植入率及120 d血小板累积植入率,强化清髓组均显著高于清髓组[96.33％ (95％ CI:96.27％～96.39％)比82.30％ (95％ CI:80.67％～83.93％),P=0.000;86.44％ (95％ CI:86.28％～86.60％)比51.17％ (95％ CI:49.02％～53.32％),P=0.002].两组Ⅱ～Ⅳ度、Ⅲ～Ⅳ度急性GVHD及2年慢性GVHD发生率差异均无统计学意义(P =0.482、0.928、0.579).植入前综合征发生率,强化清髓组显著高于清髓组(82.70％比47.06％,P=0.000).移植后180 d内移植相关死亡率,强化清髓组明显低于清髓组[20.50％(95％ CI:20.28％ ～ 20.71％)比42.20％(95％ CI:41.32％～45.09％),P=0.004].随访至2015年10月31日,中位随访时间44.2个月(22.7～188.9个月).3年总生存率及无病生存率,强化清髓组均优于清髓组(62.90％比34.10％,P=0.000;58.60％比34.10％,P=0.001).结论 强化清髓不含ATG技术体系明显提高植入率,移植后并发症未增加,显著降低移植早期相关死亡,获得很好的生存率.

ATG联合CSA治疗小儿获得性重型再生障碍性贫血疗效比较的系统评价-Meta分析

目的 评价抗胸腺球蛋白(ATG)联合环孢素(CSA)治疗小儿获得性重型再生障碍性贫血的疗效.方法 计算机检索2001-2012年关于ATG联合CSA治疗小儿获得性重型再生障碍性贫血的随机对照试验,对符合质量标准的研究进行Meta分析.结果 共纳入7个研究,Meta分析显示:ATG联合CSA与单用CSA治疗小儿获得性重型再生障碍性贫血1年以上生存率、总有效率、基本治愈率和复发率比较,其差异均有统计学意义[RR(95％ CI)分别为1.3(1.01 ～ 1.68)、1.76(1.39 ～2.22)、2.18(1.28 ～3.69)和0.19(0.05 ～0.68)].结论 现有研究显示,ATG联合CSA的免疫抑制治疗方案对小儿重型再生障碍性贫血的治疗效果明显,其基本治愈率、总有效率、1年以上生存率等均优于单用CSA方案,且复发率也低于后者.

异基因造血干细胞移植预处理期间凝血系统的亚临床改变

目的评价异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)患者在采用改良白消安加环磷酰胺(BU/CY)加或不加抗胸腺细胞球蛋白(ATG)方案进行预处理期间发生的凝血系统改变,以及ATG对凝血系统产生的影响.方法35例血液系统恶性肿瘤患者中,19例配型全合的同胞间移植者(A组)应用改良BU/CY方案,16例配型不合或非血缘移植者(B组)应用改良BU/CY+ATG方案.预处理前至移植后1天(+1天),检测凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、血浆纤维蛋白原(Fg)含量、抗凝血酶(AT)、D-二聚体、纤维蛋白降解产物(FDP)、血小板计数(BPC)、肝脏酶学和胆红素,并观察出血症状.对于部分APTT延长者检测Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ因子活性.结果预处理期间,两组患者均出现了短暂的APTT延长及持续的Fg升高和BPC减少,B组患者在ATG用药期间Fg和BPC的变化更为显著,还呈D-二聚体水平暂时性增加.APTT延长时,内源性凝血途径因子中以FⅫ:C降低为明显,FⅪ:C次之.两组患者之间,PT、FDP和AT以及肝功能的变化差异无显著性,几乎均在正常水平.绝大多数患者未出现明显的出血症状.结论改良BU/CY±ATG方案可引起凝血系统的亚临床改变,含有ATG的治疗方案对凝血指标的影响更为显著.

骨髓移植治疗先天性角化不良症二例

先天性角化不良症是一种罕见的以外胚层发育不良为主的遗传病.香港大学玛丽医院儿科在4年内诊断2例患者,进行异基因骨髓移植均获得成功,现报道如下.临床资料例1,女,11岁.6岁时发现面色苍白,易鼻出血,未予诊治.随后出现指(趾)甲营养不良,舌粘膜异常及溢泪现象.1995年1月因肺部疾病就诊时发现严重贫血入院.查体:全身皮肤可见较广泛的色素沉着,指(趾)甲呈萎缩状,舌粘膜光滑,部分有脱色.外周血WBC 2.37×109/L,中性粒细胞绝对值(ANC)低于0.5×109/L,BPC＜20×109/L,Hb 92g/L;骨髓活检示严重再生障碍性贫血;血中CD4 T淋巴细胞水平下降,Fanconi贫血筛查试验阴性,胸片未见明显异常.诊断:先天性角化不良症.患儿有两胞妹,父母非近亲结婚,家族中亦无相同病史.其中1胞妹已6岁,未见任何异常表现,与患儿血型均为“O”型,且HLA配型相符,故于1995年6月患儿11岁时行骨髓移植.以环磷酰胺(CY)200 mg/kg及抗胸腺球蛋白(ATG)120mg/kg进行预处理,环孢菌素A(CsA)及甲氨蝶呤(MTX)预防移植物抗宿主病(GVHD),输入单个核细胞量为4.08×108/kg,CFU-GM为3.67×104/kg,血小板＞20×109/L时间为移植后16 d,中性粒细胞＞0.5×109/L为移植后25 d.未出现GVHD及其他严重合并症,移植后第90天骨髓增生活跃.现已成功移植4年,随诊复查骨髓象及血常规正常(WBC 4.2×109/L,N 1.5×109/L,BPC 119×109/L,Hb 141g/L),已停止输血,指(趾)甲营养不良及舌粘膜异常无明显变化.

骨髓增生异常综合症免疫方面发病机制研究进展

骨髓增生异常综合征(MDS)是一组起源于骨髓造血干/祖细胞的恶性克隆性疾病,主要特征为一系或多系病态造血、无效造血及高风险发展成为急性白血病.目前 MDS的发病机制仍不完全清楚,研究显示其发病与遗传、免疫、环境等多方面因素有关.患者外周血细胞减少,但骨髓多表现为增生正常或异常活跃;近年来临床资料显示,约30～60%的MDS患者对免疫抑制剂(抗胸腺球蛋白、环胞素A)治疗有反应[1,2]因此认为免疫因素很可能参与MDS发病.许多研究确实发现MDS患者存在免疫功能异常,现就MDS免疫发病机制及免疫方面的治疗综述如下.

环孢素A在血液病治疗中的应用

环孢素A(cyclosporin A, CyA)具有选择性免疫抑制功能，已广泛用于器官移植后排斥反应和自身免疫性疾病。近年在血液病治疗中的应用也日渐广泛。1 在治疗贫血性疾病中的应用1.1 重型再生障碍性贫血(severe aplastic anemia, SAA) 近年CyA治疗SAA的作用已得到肯定，可使约50%抗淋巴细胞球蛋白(ALG)或抗胸腺球蛋白(ATG)治疗失败的患者脱离输血［1］；与ALG合用的血液学反应率为70%～82%，3～5 a生存率达64%～92%［1］。与雄激素合用有效率为61.5%，尤其对急性型效果更好，有效率达83.3%［2］；合用粒-巨细胞集落刺激因子及红细胞生成素，可安全而显著减少输红细胞及血小板量，加速外周血白细胞、中性粒细胞、网织红细胞及血小板回升，改善骨髓造血，降低感染率［3］。

同种异体心脏移植术后排斥反应一例

患者，男性，19岁。频繁发生心律失常伴心衰3年，长期服用强心、利尿剂及激素。诊断为原发性扩张性心肌病，心功能Ⅲ～Ⅳ级，后为患者施行原位心脏移植，从手术之日起应用抗胸腺球蛋白(ATG)，硫唑嘌呤和泼尼松三联预防排斥反应，在术后第12天、32天、216天时分别发生不明原因的多源性室性早搏与低排综合征，被认为是临床排斥反应，应用冲击疗法后好转，术后心功能恢复到Ⅰ级，生活完全能够自理。但由于远期监测疏忽，未能及时观察到病人前兆症状，发生重度排异，突然死亡，共存活242 d。尸检为重度排斥反应。 讨论心脏移植后排斥反应是严重的并发症之一，能否控制其发生，是手术成败的关键。 本例受体所有用血均用去白细胞悬液，以减少受体致敏机会。具体用药方案为术前麻醉时使用硫唑嘌呤2 mg/kg，然后用ATG2.5 mg/kg，甲基强的松龙在主动脉开放时用500 mg，关胸后250 mg，以后每隔8 h用125 mg，全天共1.0 g，术后第1～7天采用ATG、硫唑嘌呤和泼尼松三联用药，特别是利用ATG对T细胞的有效杀伤作用及皮质类固醇的抑制T细胞增殖和对抗原反应性降低作用，早期可有效地控制超急性排斥反应。由于AGT药理特性限制使用时间，本例术后第7天开始改用环孢素A(CsA)，硫唑嘌呤及泼尼松三联方法。CsA主要抑制T辅助细胞(Th)的激活，针对性强，是器官移植后的首选抗排斥药物。 排斥反应早期无症状，中后期出现倦怠，心律不齐或低排，但无特异性，心内膜活检是有效的监测方法。心肌重量比，射血分数，T细胞计数等均作为参考指标。本例在监测T细胞亚群时还发现控制Th在T细胞总数的5％(正常人35％～55％)以内，Th与T抑制细胞(Ts)比值在0.25～0.30(正常人1.5～2.0)较安全，而排斥反应发生时，Th数与Th/Ts比均远大于上述范围。本病例未做活检，通过上述综合指标判断发生排斥反应。按目前用药方案，超急性排斥基本不会发生，常见急性排斥，一旦达Ⅱ级以上，应采用冲击疗法，即甲基强的松龙1.0 g/日，连续3 d，慢性排斥发生很晚，有特征易鉴别。本例术后第12天出现倦怠与多源性室早，T细胞数达0.242×109/L(早期应控制在0.05～0.10×109/L)，排除其它因素，被认为急性排斥，给予冲击治疗，4 d后症状与早搏消失；第32天发生上述情况加低排和第216天出现室早，用冲击疗法控制。

抗胸腺球蛋白联合环孢素治疗儿童重型再生障碍性贫血

目的 分析联合使用抗胸腺球蛋白(ATG)及环孢素(CSA)治疗儿童重型再生障碍性贫血(SAA)的疗效及影响因素.方法 应用ATG联合CSA对7例SAA进行治疗.ATG4～5 mg/(kg·d)静脉滴注,共5 d,同时静脉滴注甲泼尼龙2～3 mg/(kg·d)以减少过敏反应;CSA起始量为3～5 mg/(kg·d),根据血药质量浓度调整用量,辅以成分血输注,造血生长因子等支持治疗.结果 随访7例中基本治愈2例,缓解1例,明显进步2例,死亡1例,1例因随诊时间较短暂时无法判断,总有效率为71.43%.成分血输注在治疗4～6个月较治疗后1～3个月明显减少(P＜0.05).2例治疗后并严重感染,其中1例早期死亡,1例并慢性感染,较轻度感染患儿成分血输注量明显增多.免疫治疗后30 d内达到CSA有效血药质量浓度患儿较30 d以上达到患儿输血次数减少,患儿ATG治疗过程中均出现发热,心率加快,4例(57.1%)出现血清病,无克隆性病变出现.结论 ATG联合CSA治疗SAA及极重型再生障碍性贫血(VSAA)是一种有效的免疫抑制治疗,但要注意感染,CSA达到有效血药质量浓度时间及监测可能是影响疗效的因素.儿童患者使用ATG近期不良反应可耐受,远期克隆性病变尚需继续随诊观察.

免疫抑制疗法治疗儿童再生障碍性贫血疗效分析

目的 探讨免疫抑制疗法(IST)治疗儿童再生障碍性贫血(AA)的疗效、安全性及影响疗效的主要因素.方法 对2007年1月至2010年12月接受IST治疗的55例重型再生障碍性贫血(SAA)及51例慢性再生障碍性贫血(CAA)患儿的临床资料进行回顾性分析.结果 ①在CAA患儿中,抗胸腺球蛋白(ATG)联合环孢素A( CsA)治疗组总有效率明显高于CsA单独治疗组(80％vs44％,P＜0.05)；在SAA患儿中,ATG+ CsA联合治疗组总有效率亦高于CsA单独治疗组(75％vs40％,P＜0.05).各组均无病例进展为骨髓增生异常综合征、阵发性夜间血红蛋白尿及急性髓细胞白血病等克隆性疾病.②ATG+ CsA联合治疗组中,病程＜6个月、骨髓造血面积＞40％、治疗前无重症感染以及有G-CSF早期治疗反应的患儿治疗效果较好,而治疗效果与AA分型、年龄等指标无关.结论 ATG+ CsA联合治疗是治疗儿童AA的一种安全有效的方法；病程长短、有无严重感染、骨髓造血面积及G-CSF早期治疗反应是影响疗效的主要因素.

018 抗胸腺球蛋白联合或不联合环孢素A治疗再生障碍性贫血随访11年的随机对照结果

再生障碍性贫血与异常的免疫应答

再生障碍性贫血(aplastic anemia)简称再障,是一组因化学、物理、生物因素及不明原因所致造血功能衰竭的综合症.按其发病原因,可分为先天性再障和获得性再障,一般所说的再障指获得性再障.当前治疗再障公认疗法是骨髓移植和以抗胸腺球蛋白(antithymocyte globulin,ATG)加环孢霉素A(eyclosporine,CsA)联合用药的免疫抑制治疗(immunosuppressivetherapy,IST),并取得明显的有效率<'[1]>.这就是再障患者存在免疫机制异常直接的证明,近年来试验研究成果也证明再障患者有异常的免疫应答,本文就这方面的研究进展作一综述.

诱导器官移植免疫耐受研究进展

同种异体组织器官移植,由于供体中含有受者体内所缺乏的移植抗原是引起移植排斥免疫反应的根本原因.诱导受体对器官移植供体产生特异免疫无反应状态是解决这个问题的佳手段.目前用全身放射(TBI)或全身淋巴结放射(TLI),抗淋巴细胞血清(ALS)或抗胸腺球蛋白(ATG),单克隆抗体(MAbs)加异基因供体骨髓(DDBMC)或血液或细胞输入等方法建立了器官移植免疫耐受的动物模型,有些方法用于临床.本文主要综述近年在诱导受体产生移植免疫耐受及其机制方面的研究进展.作者介绍:孙治君(1962-),男,副教授,博士