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认定医院承担举证不能责任的错判案例
1本案事实王某因视力下降在甲医院诊断为"巨大垂体腺瘤",后在该院进行了手术治疗,术后出现左侧肢体偏瘫,双眼视力改善不明显.王某为此将甲医院诉至法院.
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扩大经蝶入路蝶鞍区病变手术的解剖与临床
近年来，随着对颅底蝶鞍区域解剖学的细致研究，以及内镜、神经导航和术中 MRI 在经蝶手术中的应用，使临床切除由鞍内向鞍旁、鞍上发展及侵袭海绵窦、斜坡的肿瘤(如巨大垂体腺瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤、血管母细胞瘤和脊索瘤等)成为可能[1-4]。笔者在临床开展扩大经蝶入路处理斜坡病变的基础上，复习相关文献，结合自己的临床实践，对扩大经蝶入路的外科手术入路进行讨论，重点对入路相关的解剖及处理不同部位肿瘤时应注意的解剖关系进行阐述。
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巨大垂体腺瘤临床病理分析
目的：总结巨大垂体腺瘤的临床及病理学特征。方法收集2011年1月至2013年12月山西省人民医院显微镜手术治疗的15例巨大垂体腺瘤，并随机选取10例非侵袭性垂体小腺瘤进行临床病理特征分析及免疫组化检测。结果15例巨大垂体腺瘤，发病年龄26～66岁，平均年龄47.7岁，症状持续时间较长，进展缓慢，临床以无功能性腺瘤多见，MRI检查均具有不同程度的侵袭性，免疫亚型以单激素或多激素泌乳素腺瘤多见，增殖细胞核抗原PCNA表达量明显增高，核分裂计数及Ki67增殖指数略高于非侵袭性垂体小腺瘤组。结论巨大垂体腺瘤具有一定程度的侵袭性，PCNA可以作为评价巨大垂体腺瘤侵袭性的一个较为敏感的指标。
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巨大垂体腺瘤的显微手术治疗
我院于1986年1月～2000年1月，在显微手术显微镜下切除直径≥4.0 cm的垂体腺瘤102例，现将手术治疗体会报告如下。 1．临床资料：本组巨大垂体腺瘤患者102例，男50例，女52例；年龄13～65岁；病程2个月～13年。临床表现：48例有头痛，73例视力下降，21例闭经，16例性功能减退，8例泌乳，6例肢端肥大，5例嗜睡，3例多饮多尿，3例肥胖，3例动眼神经麻痹。170只眼视力下降，其中失明17只；59只眼视力≤0.1，86只眼视力0.2～0.9，31只眼视力≥1.0；双颞侧偏盲74例；其他视野改变14例。内分泌检查：59例测定了泌乳素，增高36例，正常23例；46例测定了生长素，增高17例，正常29例。本组患者X线平片均显示蝶鞍扩大或破坏。95例行CT扫描，肿瘤为高密度51例，等密度25例，低密度1例，混合密度18例；强化扫描的75例中均匀增强40例，非均匀增强30例，未增强5例。34例行MRI扫描，其中T1，T2为等信号21例，混合信号9例，高信号4例。肿瘤大直径4.0～5.9 cm 90例，6～9 cm 12例。肿瘤鞍旁浸润10例，颅前窝8例，颅中窝9例，第3脑室前部15例，蝶窦10例，突向右丘脑1例。
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扩大前颅底硬膜外入路切除鞍区巨大浸润性肿瘤二例
例1 女,58岁.闭经5年,视力逐渐下降3年,头痛、头晕1年入院.查体:两眼双颞侧偏盲,视力左眼0.1,右眼0.2,两眼底视乳头边界清,色苍白.MRI显示:鞍区浸润性病变,病变自鞍内分别向后上三脑室前部发展,向前下侵犯后筛窦、蝶窦及斜坡,两侧达海绵窦并累及蝶骨小翼,左侧侵达中颅窝.诊断为浸润型巨大垂体腺瘤.
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术中磁共振及神经导航系统在内镜经鼻蝶窦入路切除巨大垂体腺瘤中的应用
目的 评价术中磁共振和神经导航技术在66例经鼻内镜巨大垂体腺瘤手术中的应用.方法 2009年7月至2013年6月,共计66例由单个术者在术中磁共振导航下经鼻内镜行垂体腺瘤切除手术.肿瘤大小为40.0 ～ 59.9 mm,平均48.5 mm.根据术中扫描结果,决定继续切除或者结束手术.结果 66例手术共扫描103次,扫描1～3次,平均1.56次.第1次扫描发现残留30例,其中13例未进一步手术,17例进一步手术,再次扫描全切14例,3例没有全切,进一步手术后1例扫描全切.肿瘤全切除程度由54.5％增加到77.3％.2例术中扫描发现了必须处理的术区出血,均成功处理;未发生与术中磁共振相关的并发症或安全事故.结论 术中磁共振和神经影像导航技术不仅可以提高肿瘤的全切除率,而且能够在术中及时发现术区血肿并清除,但并不能将所有发现的残余肿瘤切除,术中发现不能进一步切除的肿瘤总是位于海绵窦及鞍上周边.
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内镜经鼻蝶窦手术治疗巨大垂体腺瘤(附69例报道)
目的 探讨内镜经鼻蝶窦入路手术切除巨大垂体腺瘤的手术技巧和经验.方法 回顾性分析采用内镜经蝶窦手术治疗的巨大垂体腺瘤,并对其随访结果、并发症、手术入路的选择、肿瘤切除程度及其相关因素进行分析.结果 69例患者中,无功能性腺瘤51例,催乳素腺瘤11例,生长激素腺瘤7例.肿瘤全切除26例,次全切除23例,部分切除20例.Knosp3～4级患者的全切除率显著低于0～2级(P＜ 0.001).术后头痛缓解83％,视力障碍改善86％,眼球运动障碍改善60％,垂体功能低下改善36％.并发症包括尿崩9例,新发垂体功能低下10例,脑脊液漏2例,颅内感染2例,无死亡病例.再次经鼻蝶窦手术9例,13例予以放疗,11例予药物治疗.结论 内镜经鼻蝶窦手术可安全有效地治疗巨大垂体腺瘤,肿瘤的生长方式和术者经验为手术入路选择的主要考虑因素.
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内镜下经鼻蝶入路手术切除巨大垂体腺瘤临床分析
目的 探讨内镜下经鼻蝶入路手术切除巨大垂体腺瘤的手术方法及治疗效果.方法 回顾性分析2014年1月-2016年5月解放军总医院神经外科内镜下经鼻蝶入路手术治疗的76例巨大垂体腺瘤患者临床资料.男性40例,女性36例;年龄18～72岁,平均47.3岁.无功能性垂体瘤64例,功能性垂体瘤12例.术前MRI显示肿瘤大直径为4.0 ～ 7.1 cm,平均4.8 cm.手术采用导航辅助内镜下经鼻蝶入路.术后随访头颅MRI及内分泌指标,判断肿瘤的切除程度,并对肿瘤的临床特征及是否全切进行分析.结果 肿瘤全切除32例(42.1％),次全切除26例(34.2％),大部切除18例(23.7％).肿瘤未达到全切和肿瘤侵犯海绵窦与肿瘤成分叶状有关(P＜0.05),与患者性别、肿瘤大小、肿瘤是否侵袭蝶窦和筛窦、肿瘤是否侵犯三脑室、肿瘤有无出血卒中及既往有无手术史无关.术前视力减退的56例中,术后视力好转43例(76.8％),同术前10例(17.9％),因残留肿瘤出血出现术后视力较术前减退3例(5.3％).术后出现脑脊液鼻漏12例,尿崩7例.术后随访62例(83.8％),随访时间2～ 32个月,平均14.5个月,52例(83.9％)术后可参加日常工作和学习,4例(6.4％)肿瘤复发.结论 经鼻蝶入路内镜手术能安全、有效地切除巨大垂体腺瘤.术后结合药物及放射外科治疗,可以控制残留肿瘤.
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巨大垂体腺瘤的外科治疗
目的 探讨巨大垂体腺瘤外科手术治疗的方法及经验.方法 对42例巨大垂体腺瘤分别采用神经内镜经蝶窦,显微镜下经额下、额下-翼点等手术入路施行手术治疗.结果 42例巨大垂体腺瘤全切13例,近全切24例,大部切除5例,无手术死亡病例.结论 选择适当的手术入路是提高巨大垂体腺瘤全切率、减少并发症、降低病残率及病死率的重要手段.
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诉讼中有关鉴定的必要性问题
2000年8月10日,患者刘某因双眼视力下降至广西某医院就诊并住院检查,诊断为"巨大垂体腺瘤".2000年8月22日,经患者家属签字同意后进行垂体瘤切除手术,术后该患者出现左侧肢体偏瘫、双眼视力改善不明显的结果.出院后,患者在2001年3月15日至北京某医院住院治疗,病理诊断"生殖细胞瘤",出院诊断"鞍上生殖细胞瘤术后化疗后".2002年6月,原告经法医鉴定为三级伤残.
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巨大垂体腺瘤术后并发尿崩症及低钠血症的观察
目的:分析巨大垂体腺瘤术后并发尿崩症及低钠血症的情况.方法:取本院神经外科于2008年7月-2011年7月间收治的巨大垂体腺瘤术后并发尿崩症及低钠血症者38例作为研究对象.所有患者均经全身麻醉后,显微镜下采用单侧额下硬膜内入路,行肿瘤全切术.术后观察患者尿量、血钠水平、意识等变化.结果:31例患者经积极临床治疗,于术后7d内恢复正常尿量及血钠水平;术后第8天是恢复的高峰,有20例患者在术后第8天恢复排尿量及正常血钠水平;3例患者出院时仍需口服弥凝控制尿量,随访6个月后,停止药物治疗,尿量恢复正常.结论:巨大垂体腺瘤术后应即刻检测其尿量、血钠水平和患者意识水平的变化,如尿量持续增加,血钠水平持续降低,同时患者意识淡漠甚至昏迷者,应当及时采取治疗措施,保障患者生命安全.
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巨大垂体腺瘤术后并发尿崩症及低钠血症的观察与护理
目的探讨巨大垂体腺瘤术后并发尿崩症及低钠血症的观察要点与护理方法.方法 2001年7月-2005年6月,我院对23例巨大垂体腺瘤术后并发尿崩症及低钠血症的患者进行回顾分析,通过其临床表现、实验室检查确定诊断,并且总结观察与护理重点和有效的治疗方法.结果巨大垂体腺瘤患者术后并发尿崩症及低钠血症23例,其中16例于手术当天或术后第1天发生.22例于出现后10 d内恢复正常,1例患者尿崩症于8个月后尿量恢复正常.结论巨大垂体腺瘤术后易并发尿崩症及低钠血症,因此应重视术后血钠变化,通过对患者尿量、意识和电解质等的严密观察,有针对性地进行早期处理和护理,及时均匀适度补盐和补充血容量并行抗利尿治疗,可取得满意效果.
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内镜下经鼻腔蝶窦入路手术治疗巨大垂体腺瘤
直径超过4cm的垂体腺瘤被称作巨大垂体腺瘤.位于鞍区,即颅底部的中央,两侧为海绵窦,海绵窦内为第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ对颅神经和颈内动脉海绵窦段,上邻视神经、视交叉、颈内动脉床突上段、下丘脑等结构,下邻蝶窦、鼻腔.巨大垂体腺瘤往往将这些重要的结构侵袭、包绕,这些都使得其治疗极为棘手[1～4].相比之下,经鼻蝶入路是安全、成熟、简捷的手术入路,但由于入路的深、窄,光线难以照明,存有死角,手术空间小限制器械操作等因素,对巨大型垂体瘤而言难以取得良好效果[5].而内窥镜的应用弥补了不足,使该入路成为到达鞍区的佳入路.成角内窥镜的应用使得这一入路横向可以显露海绵窦内侧壁和外侧壁,纵向可以到达中颅凹、鞍区、和下斜坡.而经颅切除侵入海绵窦的肿瘤部分路径远、需牵拉脑组织、并经海绵窦外侧壁在颅神经之间进入海绵窦,易造成颅神经的损伤.而且对于颈内动脉的破裂难以控制,因为颈内动脉的损伤不可能进行直接修补和旁路架桥手术,当内窥镜经鼻蝶入路被应用时出血可能被控制,对于破裂出血可以暂时夹闭颈内动脉的近段和远端,颈内动脉的近段和远端的控制是可以通过显露破裂孔段颈内动脉和显露上水平段颈内动脉实现.为了防止迟发性颈内动脉破裂,在海绵窦内可以应用移植材料包裹显露的颈内动脉[6].这些都表明,内镜下经鼻腔蝶窦入路在治疗巨大垂体腺瘤方面具有广泛的优势和应用前景,现报告如下:
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巨大垂体腺瘤经蝶手术后发生脑脊液鼻漏的危险因素分析
目的:探讨巨大垂体腺瘤经蝶手术脑脊液鼻漏的发病原因,并提出相关的修补措施.方法:选择2009年2月-2012年8月在我院进行诊治的巨大垂体腺瘤患者180例,所有患者均采用经蝶手术摘除巨大垂体腺瘤.观察预后情况.结果:在接受经蝶手术的180例患者中,25例发生脑脊液鼻漏,发生率为13.8％.其中男性15例,女性10例.单因素多因素分析都显示肿瘤大小、慢性蝶窦炎与再次手术与脑脊液鼻漏的发生有直接关系,为独立的影响因素(P＜0.05).对25例出现脑脊液鼻漏的患者采用鼻内镜手术进行治疗,全部病例经手术修复后获得一次性治愈.随访6个月,无1例复发,无术后并发症.结论:巨大垂体腺瘤经蝶手术脑脊液鼻漏的发病率比较高,肿瘤大小、慢性蝶窦炎与再次手术为主要的独立危险因素,要积极采用鼻内镜下治疗.
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扩大双额下入路治疗巨大垂体腺瘤
巨大垂体腺瘤可同时向鞍内外生长,并累及蝶窦、筛窦、鞍上、鞍旁、前颅底或上斜坡,采用何种手术入路,至今尚有争论.我院自1995年至1998年对12例巨大垂体腺瘤采用经扩大双额下入路治疗,效果满意,报道如下.
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伽玛刀结合直线加速器治疗巨大垂体腺瘤的初步探讨
1995年8月～1998年3月,我们对39例巨大垂体腺瘤进行了伽玛刀结合直线加速器治疗,并进行了长期随访,31例获得随访,现总结报告如下.
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1例巨大垂体腺瘤术后并发下丘脑损伤及成人呼吸窘迫综合征的护理
我院2006年2月成功抢救1例巨大垂体腺瘤术后并发尿崩、高热、电解质紊乱、高血糖及成人呼吸窘迫综合征(ARDS)患者,现将诊治及护理体会报告如下.
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经鼻蝶入路治疗巨大垂体腺瘤21例围术期护理
目的：探讨经鼻蝶入路治疗巨大垂体腺瘤患者的围术期护理方法及效果。方法：采用经鼻蝶入路切除鞍区巨大垂体腺瘤21例，并给予精心围术期护理，观察临床效果。结果：本组21例患者术后复查鞍区 MRI 或 CT 提示肿瘤全切除2例，次全切除12例，部分切除7例。术后出现一过性尿崩症5例；低血糖2例；高血糖2例；脑脊液鼻漏1例；视力一过性下降1例；中枢性高热1例；垂体功能低下1例。术后病理回报均为垂体腺瘤。出院后随访6个月~3.5年结果显示：视力、视野障碍12例，其中视力及视野明显改善11例，视力无明显改善1例；头痛4例，改善3例，无明显变化1例；闭经、泌乳2例，泌乳均消失，1例月经恢复。结论：精心围术期护理可促进经鼻蝶入路治疗巨大垂体腺瘤患者早日康复。
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巨大垂体腺瘤术后水钠紊乱的临床分析及治疗
目的 探讨巨大垂体腺瘤术后水钠紊乱的临床特点及治疗方法。方法 术前、手术当日及术后每日定时进行电解质检测并记录每小时尿量，根据其变化进行治疗。结果 56例巨大垂体腺瘤中15例出现尿崩症，其中有8例1周内恢复，5例2周内恢复，2例4周内恢复；16例术后出现血钠紊乱，其中，9例2周内恢复，5例4周内恢复，另2例2个月内恢复。 结论 巨大垂体腺瘤术后水钠紊乱情况复杂。术后尿崩症绝大多数病人可在术后早期得到恢复；术后应根据水钠的检测水平进行相应的治疗。
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巨大垂体腺瘤术后低钠血症23例临床分析
近年来,由于显微技术的广泛应用使巨大垂体腺瘤的全切率不断提高,手术死亡率亦明显下降.但同时因手术对鞍区组织结构的牵拉和损伤,使鞍区肿瘤特别是巨大垂体腺瘤术后早期易并发较严重的尿崩症及低钠血症,其早期诊断和有效治疗对预后至关重要.2001年7月～2005年6月,我科收治巨大垂体腺瘤术后发生尿崩症及低钠血症病人23例,现报告如下.
