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对胰头癌扩大切除的文献回顾及再认识
胰腺癌早期诊断困难,手术切除率低,预后差.胰十二指肠切除(Whipple手术)是胰头癌惟一有治愈可能的治疗方式.但多年来总体疗效缺乏进展,5年生存率为5%~25%.由于病人术后多死于局部复发或远位转移,因而尝试通过扩大切除范围以达到R0切除(肉眼及镜下均无肿瘤细胞残存)以降低复发率,但国内外结论多有相悖之处.近年来国外学者基于循证医学理论对此课题展开的前瞻性随机对照研究,已使结论基本趋于一致,晚近英美等国相继发表了胰腺癌的诊治指南,使手术范围日趋规范.
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当前胰头癌外科治疗的几个热点问题
近年来胰头癌的外科治疗进步显著,表现在手术切除率较前有了显著提高,围手术期病死率及各种合并症的发生率显著下降.对涉及治疗理念如手术适应证、切除范围、外科治疗的局限性及多学科综合治疗等诸方面,认识上更趋理性.但由于中远期生存率无显著改善,在不断尝试多种辅助手段治疗效果的同时,亦不断有热点问题出现,特别是在循证医学原则的指导下,面临对既往经验性的结论予以重新评价的必要性,特别是需要设计开展符合循证原则的前瞻性研究,以在涉及胰头癌诸多治疗方式的选择上更为规范,进而提高其治疗效果.
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乌司他丁对预防胰十二指肠切除术后并发症的作用
胰十二指肠切除术作为治疗壶腹部和胰头肿瘤的主要手段已得到普遍开展运用,但因其切除范围广、手术操作复杂,术后并发症及死亡率仍较高.近年来的资料显示,其并发症发生率为25%~35%.本院自1990年6月至2001年6月共行胰十二指肠切除术137例,其中39例应用乌司他丁(ulinastatin,UTI)治疗,其并发症发生率明显降低.现总结报告如下.
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胰十二指肠切除术并发症影响因素的分析
胰十二指肠切除手术技术复杂,切除范围广泛,创伤大,因而手术并发症及死亡率较高[1].本文对我院20年来进行的288例胰十二指肠切除术的并发症作回顾性分析,希望探讨该手术并发症发生的影响因素及其防治措施.
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胰头十二指肠切除术的热点问题浅析
胰腺是具有强大的内外分泌功能的器官,其位置在后腹膜处,周围血管分布复杂,使得胰腺手术较其他外科手术更为复杂,风险更高,术中死亡率和术后并发症发生率也较高.胰头癌是一种常见的胰腺恶性肿瘤,大多数患者临床确诊时已发展为中晚期.尽管每年每10 万人口中只有4~6 人罹患胰腺癌,但其病死率极高.一般来说,患者出现胰腺癌症状(如上腹不适、隐痛、黄疸等)后,平均寿命约9 个月,5 年生存率低于2%.胰头十二指肠切除术(Whipple手术)是治疗胰头癌的经典术式,切除范围包括胰头(含钩突)、远端胃、十二指肠、上端空肠、胆囊和胆总管下段及区域淋巴结切除,切除后将胰、胆总管和胃分别与空肠重新吻合.Whipple 手术被认为是难度极大的普外科手术之一.
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胰头癌胰腺全系膜切除术
目前,包括胰头癌区域淋巴结清扫、胰头癌扩大根治术、动脉优先处理原则、联合血管切除重建技术等各种胰腺外科新技术都期望提高胰头癌外科切除率和完全切除(redical rection, R0)切除率,但大多数的患者未能达到真正意义上的R0切除[1-3]。复发转移是胰头癌患者行胰头十二指肠切除术后1年内再次住院的主要原因[4],胰腺系膜是术后复发的重要部位[5-7]。目前关于胰头癌胰腺全系膜切除术(total mesopancreas excision,TMpE)在国外有少数的报道,但手术方法、切除范围各有差异[8-14]。本文结合本单位开展的胰头癌TMpE [15-16],探讨其方法和策略。
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淋巴结切除范围对临床局限性前列腺癌的影响
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附睾横纹肌肉瘤一例报告
附睾横纹肌肉瘤少见,1996年我院收治1例,报告如下。 患者,49岁。右侧附睾肿物切除术后2个月,发现复发1个月入院。2个月前无明显诱因发现右侧阴囊有一2 cm×1 cm肿物,无疼痛。当地医院诊断右附睾肿物,行右侧附睾切除术。术后2 周发现右侧附睾手术处再发肿瘤,进行性增大,并牵扯右侧睾丸及右侧精索坠胀痛。入院查体:右侧阴囊增大,右侧睾丸明显增大约8 cm×5 cm×3 cm,与阴囊皮肤粘连紧,触痛明显,无明显波动感,双侧腹股沟未及肿大淋巴结。CT示:阴囊内部分分叶状软组织块影,CT值55.2 HU,强化后CT值62.0 HU。右侧残留部分睾丸,左侧睾丸完好,阴茎海绵体部分受侵,双侧腹股沟盆腔淋巴结未见肿大。于1996年10月8日行右侧阴囊肿瘤切除术,切除范围包括右侧睾丸、精索、阴囊皮肤、部分白膜及海绵体。病理检查:睾丸大小9 cm×7 cm×5 cm,切面大部分为灰白灰红色鱼肉样肿瘤组织,仅边缘残存少许岛状的睾丸组织。镜下肿瘤细胞形态多样,异型性明显,排列紊乱,主要由大梭形细胞、带状细胞以及核偏位的球拍状细胞组成,瘤细胞胞浆丰富,嗜酸性,核分裂易见。免疫组化标记:Vimti(+)、Desmin(+)、Myoglobin(+)、EMA(-)、CK(-)、S-100(-)、HMB4(-)。病理诊断:右侧附睾多型性横纹肌肉瘤侵及睾丸,精索旁、尿道海绵体及精索残端未见肿瘤。术后行放疗,随访2年未见复发。
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胰十二指肠切除术的应用体会
胰十二指肠切除属于切除范围广泛、创伤大、操作复杂的手术,我科近4年共施行胰十二指肠切除术123例,取得良好的治疗效果,总结如下.
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乳腺癌的新辅助治疗
乳腺癌的新辅助治疗(neoadjuvant therapy, NAT),早开展的是新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy, NACT),经过三十多年的研究,已经达成不少的共识,但还存在着广泛的争议。基本达成的共识有:NACT是局部晚期乳腺癌的标准治疗;NACT的疗效至少与辅助化疗相当;NACT可能增加保乳率;NACT后达到病理完全缓解(pathological complete remission,pCR)者有较高的生存率等等。主要的争议包括:乳腺癌NAT的定义和适应证;乳腺癌NACT能否提高生存率;乳腺癌NAT前的病理诊断方法;乳腺癌NAT不同的治疗模式;乳腺癌NAT后pCR的定义;pCR是否是乳腺癌NAT追求的目标;pCR能否作为药物临床研究的替代研究终点;乳腺癌NAT作为“体内药敏试验”的意义如何;如何客观地评价乳腺癌NAT的疗效;乳腺癌NAT的方案与时程,是否根据分子亚型选择方案;根据中期疗效评估决定后续治疗方案的意义;乳腺癌NAT前前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy, SLNB)还是NAT后SLNB;乳腺癌NAT达临床部分缓解(clinical partial remission, cPR)后的保乳切除范围;乳腺癌NAT达临床完全缓解(clinical complete remission, cCR)后的保乳切除范围等等。
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神经导航在胶质瘤手术中的应用
对于胶质瘤手术切除是基本的治疗手段.但由于胶质瘤呈浸润性生长,仅凭手术医生的经验决定切除范围,不但难以全切病灶,肿瘤复发率较高;且易损伤正常脑组织,造成手术并发症.由于在MRI图像上,胶质瘤与周边脑组织存在界限.这种特点为神经导航辅助胶质瘤手术提供了可能.
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腔镜乳腺癌手术的现状和进展
近年来,乳腺癌的早期发现和前哨淋巴结概念的提出,使保乳手术逐渐增加.腔镜手术在美容上的优势和微创、可进行远距离操作的特点,使它在早期乳腺癌的手术治疗中的作用正逐渐受到关注.但是,有关该手术的临床随机对照研究还非常罕见,术式的选择还有很多争议,与开放手术相比,腋淋巴结廓清的彻底性仍有疑问.我们就腔镜下乳腺癌手术的适应证、切除范围、手术技术和疗效等方面进行文献复习.
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胆胰十二指肠结合部切除术术式介绍
1899年Halsted首次行壶腹癌局部切除术获得成功,但由于该术式切除范围有限、早期复发率高而一直未被广泛接受.
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重症急性胰腺炎基本治疗原则初探
重症急性胰腺炎(SAP)的当代手术治疗始于1963年Watts报道的首例全胰切除治疗SAP.在我国,外科手术治疗SAP在1970年之后受到广泛重视.由于治疗观念的局限性,当时误认为"坏死性病变是SAP致死的主要原因",在这一理念的影响下,手术时机越来越早,切除范围越来越大,然而并发症的高发生率令人难以接受,这也使得许多医生对SAP外科干预的效果产生疑惑,以致一些具备手术指征的患者在犹豫中失去了佳手术时机,严重影响患者的预后.
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论胰头癌根治术
虽然要提高胰头癌治疗的效果决不是仅仅依赖于手术,但手术的质量是起到至关重要作用的.胰十二指肠切除术(Whipple术)至今仍然是治疗胰头导管腺癌的一个主要方法,然而由于手术切除率低,并发症多,远期疗效又甚差,因此多年来世界各国的胰腺外科同行们在手术的方法上不断改进,以求提高胰头癌疗效.手术方法很多,名称亦多,除胰十二指肠切除术以外,有部分胰十二指肠切除术、扩大的胰十二指肠切除术、改良的胰十二指肠切除术、治愈性切除术、区域性胰切除术、经侧腹膜后的区域性胰切除术、区域性胰切除和淋巴结清扫术、根治性胰切除术、超根治胰切除术、全胰切除术,等等.各种术式又可有不同的切除范围,观点也不尽相同,同一名称的手术亦有各自侧重切除范围,以致造成一些手术名称及概念上的紊乱.
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腹壁整形31例体会
腹壁变形,即发生皮下脂肪的堆积前凸和皮肤的松弛下垂,甚至腱膜松弛和肌分离,则应行腹壁整形。 腹壁整形主要是三方面:1.选定切口;2.确定皮肤和皮下脂肪的切除范围和切除量;3.腹壁重建(包括脐整形、肌和腱膜的束紧以及创面和切口的封闭)。本文着重谈谈前两方面的体会。
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早期子宫颈癌新辅助化疗联合保留生育功能手术的研究进展
随着子宫颈癌发病年龄的年轻化和现代社会女性生育年龄的推迟,早期子宫颈癌患者中未完成生育的比例逐年上升,保留生育功能的手术成为治疗年轻子宫颈癌患者的重要方法。这类手术中常见的术式为阴式子宫颈广泛性切除术( vaginal radical trachelectomy ,VRT);其他可选择的手术方式包括:切除范围稍小的单纯阴式子宫颈切除术( simple vaginal trachelectomy )和子宫颈锥切术( cervical conization ),以及切除范围等同于PiverⅢ型的腹式子宫颈广泛性切除术( abdominal radical trachelectomy ,ART)及腹腔镜(或机器人)子宫颈广泛性切除术( radical laparoscopic/robotic trachelectomy)[1-2]。
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基于三维解剖结构的子宫颈癌广泛性子宫切除术新分型方法
自1898年魏氏(Weitherm)进行了第1例宫颈癌广泛性子宫切除术之后,各种术式不断出现,人们往往用术式发明者命名这些经典的广泛性子宫切除术,如Weitherm、冈林(Okabayashi)、Meigs广泛性子宫切除术等术式.直至1974年,Piver等[1]将广泛性子宫切除术分成5型,以规范手术范围及其适应证.此后,作为应用广泛的广泛性子宫切除术分型系统,Piver分型已应用了超过40年.然而近年来,随着新的技术手段和治疗理念的出现,Piver分型已显得不合时宜:(1)切除范围过大,尤其是切除1/2~3/4的阴道是不必要的;(2)不适用于新的技术如腹腔镜、机器人手术,不能包括新的手术类型如保留生育功能、保留神经的手术;(3)没有应用国际解剖学术语,没有相对固定的解剖学标志,在描述上不够准确.因此,在不同的肿瘤治疗中心,甚至同一中心的不同手术小组,即使是相同的Piver分型在实际手术操作上也有很大出入.
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腹腔镜胃癌手术相关并发症的预防与处理
自1994年日本学者 Kitano 等[1]首次报道腹腔镜胃癌根治术治疗早期胃癌以来,腹腔镜技术在胃癌外科中的运用已有20余年的历史。近年来,越来越多的学者在关注腹腔镜胃癌手术远期疗效的同时,也更加重视手术的安全性[2-4]。尽管已有美国国立综合癌症网络(national comprehensive cancer network,NCCN)指南[5]、《日本胃癌处理规约》[6]等来规范手术的切除范围和清扫程度,但由于东西方国家间胃癌流行病学和人群特点等方面的差异,腹腔镜胃癌根治术的可行性和安全性并未得到一致的结论。多数中心报道腹腔镜胃癌根治术后并发症发生率为11.6%~18.7%[7-9],部分中心高达24.9%~42.6%[3,4,10],影响了腹腔镜胃癌手术的开展和普及。在我国,进展期尤其是伴随淋巴结转移的胃癌占大多数,对术者的要求颇高,手术相关并发症值得胃癌微创外科医师的关注。现结合相关文献并总结本中心2170例腹腔镜胃癌手术的数据,就腹腔镜胃癌手术并发症的原因、预防和处理措施进行论述。
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腹腔镜根治性右半结肠切除术
腹腔镜结肠癌的根治性手术相比传统开腹手术,其优势在于放大视野、多角度、高亮度和高清晰度;其劣势在于丧失了手的触觉.和传统开腹手术一样,腹腔镜手术要求包括:①非接触技术;②整块切除;③足够的切除范围.腹腔镜根治性右半结肠切除术是以肠系膜上静脉(SMV)为主线,以融合筋膜间隙为主要手术操作平面.步骤有:①牵引回结肠血管蒂,紧贴SMV前方切开结肠系膜和静脉鞘,并在内沿其走行方向头侧解剖,越过十二指肠水平段前方和胰腺钩突前方,到达胰颈下缘.②沿途定位肠系膜上血管的右侧分支:回结肠血管、Henle胃结肠干和中结肠血管蒂.③依次解剖并离断回结肠血管、右结肠血管和中结肠血管右支,并清除沿SMV分布的淋巴结.④清扫相应区域的淋巴结.