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颅底岩斜区脑膜瘤手术新的入路：经颞下-小脑幕入路切除岩斜区脑膜瘤特点的分析
岩斜区位于颞骨岩部背面与枕骨斜坡部的岩斜裂汇合处，内侧至斜坡中线，外侧至第Ⅴ、Ⅶ和Ⅷ脑神经，上缘为鞍背，下缘为颈静脉孔水平[1-5]。脑膜瘤是这一部位常见的肿瘤，这一部位脑膜瘤往往体积巨大，而且由于此部位肿瘤位置深在，解剖关系复杂，血管神经密集，因此肿瘤全切除率低，手术后并发症、致残率和致死率较高，对于神经外科医师来说仍然是较为棘手的难题。如何根据肿瘤的位置及血供关系选择合适的手术入路，以减少术中操作难度及术后并发症就显得至关重要。上中斜坡型肿瘤：早年多选用颞下入路，由于岩骨嵴的遮挡，不易达到全切。后来又尝试乙状窦前入路，近年来，我们采用颞下-经小脑幕入路，通过切开小脑幕并磨除岩骨嵴，能够达到充分暴露肿瘤并保护颅神经的目的。全斜坡型肿瘤：常选用乙状窦前或经迷路入路（后部岩骨入路），这种入路是中后颅窝联合入路的改良，对于肿瘤体积较大，累及全斜坡的患者常选择这一入路。中下斜坡型肿瘤：主要选用远外侧入路。手术入路的选择要遵循到达肿瘤距离短、视野开阔便于操作、便于处理肿瘤供血血管的原则。
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远外侧入路与后正中入路手术治疗上颈椎哑铃形肿瘤的临床比较
目的 比较分析远外侧入路与后正中入路手术治疗上颈椎哑铃形肿瘤的临床疗效.方法 纳入自2012-05-2016-05诊治的13例上颈椎哑铃形肿瘤,5例肿瘤外极超过硬膜囊外侧4 cm或肿瘤毗邻椎动脉较近者采用远外侧入路手术治疗(远外侧入路组),8例采用后正中入路手术治疗(后正中入路组).结果 13例瘤体均完整切除,未出现脊髓及椎动脉损伤.远外侧入路组术后2例出现切口延迟愈合,考虑为脂肪液化,经间断换药后切口愈合.术后颈椎正侧位X线片显示内固定位置良好.所有患者均获得随访,随访时间平均8(6～12)个月.2组手术时间、术后次日疼痛VAS评分、术后3d内引流量、术后6个月JOA评分比较差异无统计学意义(P＞0.05);但远外侧入路组术中出血量、术后次日肌酸激酶均高于后正中入路组,差异有统计学意义(P＜0.05).结论 采用远外侧入路手术治疗肿瘤外极超过硬膜囊外侧4 cm或肿瘤毗邻椎动脉较近的上颈椎哑铃形肿瘤具有术野开阔、肿瘤显露充分、可直视椎动脉下完整切除肿瘤等优点,其疗效与后正中入路手术无明显差异,但手术创伤较大.
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枕下静脉系统的解剖学研究
目的 研究远外侧锁孔入路下所涉及的枕下部静脉系统及其临床意义,为临床应用提供依据.方法 8具(16侧)经福尔马林固定、颅内动静脉乳胶灌注的尸体头颅标本,在模拟远外侧锁孔入路的开颅过程中,观察枕下部各静脉的走行及汇入情况.结果 枕静脉与枕动脉伴行,枕静脉的汇合方式:二支型占62.5%(10/16),三支型占25%(4/16),单干型占12.5%(2/16).髁后导静脉收集椎动脉周围静脉丛的血液,髁后导静脉壁薄,管腔直径3.6～6.2 mm,平均4.7 mm.丰富的椎动脉周围静脉丛包绕椎动脉V3段,静脉丛的组成形式不一,13侧为多个细小静脉互相吻合成"静脉湖"围绕椎动脉周围(13/16),3侧呈"分支状"或"网格状"(3/16).结论 远外侧锁孔入路下所涉及的枕下部静脉系统较为复杂,熟练掌握其解剖及正确处理是手术顺利进行的关键.
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远外侧入路治疗颅颈交界腹侧病变的探讨
目的 探讨远外侧入路在处治中下斜坡、颈延交界区腹侧及颈静脉孔区病变的应用.方法 对23例患者采用远外侧入路显微外科手术,其中枕髁后入路12例,经部分枕髁入路5例,经C1-2关节面侧方联合经部分枕髁入路3例,经颈静脉结节入路2例,经完整枕髁入路1例.结果 20例肿瘤全部切除15例,近全部切除5例,3例椎-基底动脉瘤均顺利夹闭,3例行枕颈融合,无手术死亡率,结果满意.所有患者术后均未出现寰枕关节不稳定的症状,手术并发症主要是后组颅神经损伤、椎动脉损伤、脑脊液漏以及脑干、小脑或脊髓缺血.结论 远外侧入路是脑干和上段颈髓腹侧、腹外侧病变的理想入路,但手术操作较复杂,具有一定的潜在风险,应根据病变性质、位置和延伸范围来选择入路,进而低限度切除颅底骨质.
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远外侧入路显微外科手术治疗颅-颈交界区腹侧面脑膜瘤
我们自2005年10月至2006年10月共收治颅-颈交界区域腹侧面脑膜瘤5例,采用远外侧入路切除肿瘤,取得满意效果,现报告如下.
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采用枕下肌肉分层法远外侧入路治疗椎-基底动脉瘤
目的 探讨显微外科手术采用枕下肌肉分层法远外侧入路治疗复杂椎-基底动脉瘤的技术要点.方法 回顾性分析2015年8月至2017年1月首都医科大学宣武医院采用枕下肌肉分层法远外侧入路治疗的8例椎-基底动脉瘤患者的临床资料,其中5例为蛛网膜下腔出血(Hunt-Hess 分级Ⅱ级3例、 Ⅲ级1例、Ⅳ级1例), 3例为症状性夹层动脉瘤.对6例患者行枕动脉-小脑后下动脉或小脑前下动脉旁路移植术及动脉瘤孤立术,另2例在术中直接夹闭动脉瘤.分析术野暴露情况,以改良Rankin量表(mRS)评价临床疗效.结果 术后DSA检查示桥血管均通畅.术中实际测量枕动脉获取长度为(12.5±1.1) cm;6例旁路移植的吻合深度为(50±6) mm.术后随访4~21个月,7例患者mRS评分0~1分,2例新发声音嘶哑,术后3个月内完全恢复;另1例术后小脑半球支配区域脑梗死,mRS评分4分.无一例发生术后伤口愈合不良、感染及脑脊液漏.结论 枕下肌肉分层法远外侧入路,可有效地获取较长的枕动脉,减少了肌肉的占位效应和增加术野深度,利于病变显露及深部吻合手术操作,是神经外科治疗椎-基底动脉瘤较为安全实用的技术方法.
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远外侧入路治疗枕骨大孔区肿瘤12例
我们分析从2005年6月至2008年6月期间收治的12例枕骨大孔区肿瘤患者,所有患者均采用远外侧入路,手术效果良好,报道如下.
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寰枢段椎动脉在远外侧入路中的应用显微解剖研究
目的 为颅颈交界区手术入路提供解剖学参数,帮助神经外科医生安全、准确地暴露手术靶区.方法 应用10％甲醛固定的汉族成人尸头标本10例20侧；漂白干颅骨及寰枢椎10例20侧.模拟手术入路逐层解剖,并对解剖结构进行精确测量和拍照.结果 寰枢段椎动脉在颅颈交界区形成比较恒定的五个生理弯曲,平均直径(4.3±0.5) mm,角度多变.寰椎后弓外侧半距(19.3±4.7)mm.结论 熟悉寰枢段椎动脉五个生理弯曲的定位方法,有助于提高颅颈交界区手术入路的安全性.
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远外侧入路的显微解剖研究
目的 详细了解远外侧入路的手术相关显微解剖.方法 通过对10具尸头双侧模拟远外侧手术入路进行逐层解剖,了解其毗邻关系及重要结构对术野显露的影响.结果 枕下肌群主要为三层肌群,枕动脉走行于头夹肌的深层,位于头长肌的浅层或深层,头夹肌可作为寻找枕动脉的解剖标志.枕动脉在出二腹肌沟时直径为(2.0±0.2)mm,在上项线水平直径为(1.2±0.3)mm.椎动脉位于枕下三角底,由静脉丛包裹,在入颅前常发出肌支和脑膜支,其在入颅分别为(9.5±6.1)mm和(16.0 ±8.0)mm后,发出脊髓后动脉(PSA)和小脑后下动脉(PICA);在双侧椎动脉汇合前(5.7 ±4.8)mm发出脊髓前动脉(ASA).磨除后内1/3枕骨髁,可将手术视角从传统枕下入路的(43.0±11.2)°增加到(61.0±9.1)°,差异有统计学意义(P＜0.01),而磨除颈静脉结节又可使手术视角增加到(68.0±10.2)°,但与磨除枕骨髁比较,差异无统计学意义.结论 熟悉枕下肌群解剖层次及与枕动脉和椎动脉的解剖关系对于保护这些动脉具有重要意义;了解枕骨髁、颈静脉结节、舌下神经管、后组脑神经和椎动脉及其分支等重要解剖结构及其毗邻关系,有助于安全显露并切除延髓前外侧病变.磨除枕骨髁后内1/3可增加对术区的显露,磨除颈静脉结节又可额外增加术区的显露.
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岩斜区软骨母细胞瘤一例
患者 男,24岁.因吞咽困难,声音嘶哑1个月,左侧舌肌颤动4 d入院.查体:左侧舌肌萎缩,伸舌左偏.颅脑CT及MRI提示斜坡中下段占位病变并向左侧岩骨尖部生长,病变骨质呈膨胀性破坏.T1WI为稍低信号混杂影,T2WI为较高信号混杂影;病变内可见斑点状、片状钙化.入院诊断:岩斜区占位病变.左枕远外侧入路硬膜外切除肿瘤.术中刮出物为红褐色沙砾样组织,大小约3 cm×3 cm ×5 cm,质地坚硬,血运欠丰富.病理诊断:软骨母细胞瘤.镜下可见软骨母细胞呈中等大小,圆形,境界清楚,胞质丰富淡红色或透明,核大位于细胞中央,多呈圆形或卵圆形,核仁不明显,有核纵沟.
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远外侧入路显微外科治疗枕大孔腹外侧肿瘤
枕大孔区腹外侧病变位置深在、周围解剖结构复杂,手术时显露比较困难.2004年6月至2007年8月,我们采用激光辅助的显微神经外科技术,选择远外侧入路切除位于枕大孔区腹外侧的肿瘤,术中肿瘤的暴露满意,手术取得良好的效果.
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枕下远外侧入路治疗小脑后下动脉近端动脉瘤
目的 通过直线切口远外侧入路来治疗小脑后下动脉(PICA)近端动脉瘤.方法 回顾性分析应用枕下直线切口行远外侧入路外科处理PICA近端动脉瘤11例临床资料,并判断其疗效.11例破裂PICA近端动脉瘤,Hunt-Hess分级为Ⅰ～Ⅱ级6例,Ⅲ级3例,Ⅳ级2例.结果 11例破裂PICA近端动脉瘤均因血管内栓塞困难改为开颅夹闭或孤立术.无一例死亡,3例术后出现吞咽困难,出院时症状好转,2例手术直接夹闭困难,行枕动脉(OA)和PICA吻合,动脉瘤孤立术,其余8例无手术并发症.结论 未能行血管内栓塞治疗的PICA近端动脉瘤,可通过直线远外侧入路动脉瘤直接夹闭或行动脉搭桥动脉瘤孤立术,特别是夹层动脉瘤,直线切口远外侧入路治疗PICA动脉瘤,能充分暴露病变并取得较好的临床效果.
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远外侧入路手术切除下斜坡和颅颈交界区腹侧脑膜瘤
脑膜瘤是下斜坡、颅颈交界区腹侧区域常见的良性肿瘤,由于其位于颅底深部,周围有脑干及重要血管和神经,手术切除难度大.随着神经放射和显微外科技术的发展,患者肿瘤全切除率逐年增高,病死率逐渐下降.我院1995年10月至2004年10月采用显微外科手术治疗下斜坡和颅颈交界区腹侧脑膜瘤患者14例,所有病例术后随访半年,现总结如下.
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改良远外侧入路切除C1～C2哑铃形神经鞘瘤
目的 探讨改良远外侧入路在切除C1～C2哑铃形神经鞘瘤中的意义.方法 对10例经改良远外侧入路切除的C1～C2哑铃形神经鞘瘤的临床资料和手术效果进行分析总结.结果 肿瘤全切者8例,次全切者2例,术前有神经根痛的6例患者术后均缓解,无新的神经系统并发症产生,无手术死亡.随访3个月-5年,术前有肢体肌力障碍的3例中,2例已恢复正常,1例有明显改善,3例术前有麻木症状者亦有所好转,肿瘤全切的8例中有1例于术后第4年复发,行二次手术全切肿瘤.结论 改良远外侧入路在切除C1～C2哑铃形神经鞘瘤手术中具有重要意义.
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远外侧入路手术治疗下斜坡和颅颈交界区腹侧病变
目的 总结下斜坡和颅颈交界区腹侧病变的手术方法和效果.方法 回顾性分析我院自2000年1月-2005年1月采用远外侧入路手术治疗该区病变36例.结果 病变全切29例(81%),无术后死亡病例.结论 远外侧手术入路是治疗下斜坡和颅颈交界区腹侧病变的有效方法.
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远外侧入路切除枕大孔区肿瘤
目的总结枕大孔区肿瘤的临床特点、治疗经验、远外侧入路的优点及显微手术技巧,以期进一步提高对枕大孔区肿瘤的诊断和治疗水平.方法回顾性分析1998年3月-2003年12月北京天坛医院神经外科采用远外侧入路治疗的92例枕大孔区肿瘤病例.结果全部病例均采用经远外侧入路显微外科手术切除肿瘤.肿瘤全部切除66例(71.7%);近全切除22例(23.9%);大部切除4例(4.3%).术后有41例病人出现并发症,发生率为44.6%.术后死亡2例,病死率2.17%.结论经远外侧入路显微神经外科手术可以直接显露下斜坡,暴露延髓颈髓腹侧,对脑神经提供良好的显露,易于控制椎动脉近端、远端及其分支,可以避免对脑干的牵拉,可以提高手术全切除率,降低手术损伤及术后并发症,使手术更加安全和成功.
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枕大孔腹侧脑膜瘤的手术治疗
由于枕大孔区腹侧脑膜瘤暴露困难、血供丰富,周围有重要的血管神经组织,所以手术困难、风险很大.既往常用一侧枕下乙状窦后入路及枕下正中入路,难以充分暴露枕大孔腹侧肿瘤和神经、血管结构,因而手术疗效欠佳.作者自2000年7月至2004年6月采用远外侧入路对16例枕大孔腹侧脑膜瘤进行手术切除,疗效满意,现对手术入路暴露、术中注意事项进行总结、报告如下.
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枕下乙状窦后入路和远外侧入路比较
枕下乙状窦后入路和远外侧入路均为应用广泛的手术入路,二者的显露范围有一定的重叠.肿瘤主体位于桥小脑角区者,多采用枕下乙状窦后入路;肿瘤主体位于下斜坡、脑干前侧方者,多采用远外侧手术入路.本文就枕下乙状窦后入路和远外侧入路的优缺点、手术适应证及禁忌证、如何选择合适的手术人路综述如下.
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脑部手术远外侧入路的研究进展及临床应用
长期以来对于颅底下斜坡脑干和上颈髓段的腹侧及外侧的病变,由于位置深在且周围的组织结构复杂,手术显露比较困难,成为神经外科领域的一大难点.自从Hammon等[1]于1972年利用外侧枕下入路使外侧枕下部分扩大,暴露处理椎动脉和椎基底动脉的动脉瘤以来,临床对这方面研究也越来越多.现将该手术入路的研究进展及临床应用进行综述如下.
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应用远外侧入路显微神经外科治疗颅颈交界区肿瘤
目的 探讨远外侧入路显微神经外科在治疗颅颈交界区腹侧及腹外侧肿瘤中的应用.方法 回顾性分析采用远外侧入路显微神经外科治疗的27例颅颈交界区肿瘤患者的手术方法,其中经枕髁后入路5例,经部分枕髁入路8例,经颈静脉结节入路2例,经C1、C2关节面侧方联合经部分枕髁入路12例.采用Karnofskv行为表现量表(KPS)评价临床效果.所有患者术前均行神经系统影像学检查,包括磁共振成像和三维CT血管造影.3例患者为防止术中头部过度后仰导致呼吸心跳停止,术前行预防性气管切开.结果 27例患者中,肿瘤全部切除24例,大部分切除2例,部分切除1例,结果满意.所有患者术后均未出现寰枕关节不稳定症状,术后随访未发现有肿瘤复发.术后患者的KPS评分均提高.手术并发症主要是后组颅神经损伤、皮下积液、脑脊液漏以及脑干或脊髓血管痉挛.结论 远外侧入路是颅颈交界区腹侧及腹外侧肿瘤手术治疗的理想入路.术前神经系统影像学检查对远外侧入路有所帮助,远外侧入路应根据肿瘤病理性质、位置、延伸范围和相关血管受累程度决定骨质切除的多少,显露范围应个体化.
