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经口腔进路切除下斜坡及寰枕区占位病变的解剖与临床
如何更好地切除斜坡及寰枕区肿瘤及其他占位性病变,是颅底外科领域中的难点及热点.传统的手术进路一般采用后颅窝减压进行间接性治疗,达不到根治的目的.无论是神经外科医师还是耳鼻咽喉颅底外科医师都在研究各种能直接暴露斜坡及寰枕区的手术进路.通过不断的经验积累,以及显微手术器械的改进,经口腔进路切除斜坡及寰枕区肿瘤及占位性病变的手术方法逐步趋向成熟[1-3].笔者在临床实践中也积累了一定的经验教训,就该进路的相关手术应用解剖及临床手术中应注意的解剖要点展开讨论.
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原发性恶性听神经瘤一例
患者 女,14岁.因口角右歪3个月,左侧视力、听力进行性下降1个月入院.头颅MRI示:左侧桥-小脑角区肿瘤(考虑听神经瘤).电测听力提示:左耳混合性聋.入院诊断:左侧听神经瘤.手术中见左侧桥-小脑角部一类圆形肿瘤组织,约3.3cm×3.2cm×3.0cm,边界尚清,有包膜,质中偏脆,色微黄,血供丰富,瘤内有陈旧性出血约3ml,坏死部分质脆软,易吸除;瘤内无结节及钙化;肿瘤向岩尖部生长,突入左侧中下斜坡,致桥脑、延髓受压向右侧移位并与之粘连,与听神经及三叉神经粘连较重,后组颅神经受压移位并有不同程度粘连.
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远外侧入路手术切除下斜坡和颅颈交界区腹侧脑膜瘤
脑膜瘤是下斜坡、颅颈交界区腹侧区域常见的良性肿瘤,由于其位于颅底深部,周围有脑干及重要血管和神经,手术切除难度大.随着神经放射和显微外科技术的发展,患者肿瘤全切除率逐年增高,病死率逐渐下降.我院1995年10月至2004年10月采用显微外科手术治疗下斜坡和颅颈交界区腹侧脑膜瘤患者14例,所有病例术后随访半年,现总结如下.
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远外侧入路手术治疗下斜坡和颅颈交界区腹侧病变
目的 总结下斜坡和颅颈交界区腹侧病变的手术方法和效果.方法 回顾性分析我院自2000年1月-2005年1月采用远外侧入路手术治疗该区病变36例.结果 病变全切29例(81%),无术后死亡病例.结论 远外侧手术入路是治疗下斜坡和颅颈交界区腹侧病变的有效方法.
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颅后窝远外侧经髁手术入路的显微立体解剖学研究
近年来,关于颅后窝远外侧经髁手术的文献时有报导,对于延髓腹侧部硬膜内生长的肿瘤、颅颈交界处、下斜坡、枕髁与颈静脉孔区硬膜外肿瘤及其周边结构的一些疾病,由于其解剖关系复杂、结构重要、位置深在、手术困难而一度无法施行有效的手术治疗,由于传统的口咽入路术野狭小、深在且路径长,术后易出现脑脊液漏和感染等情况,现已很少采用.后颅窝中线入路需牵动延髓,且易损伤椎动脉,均受一定限制.而远外侧经髁入路既可有效地避免手术中的一些剐损伤,早期控制椎动脉,不需对延髓、颈髓等重要结构进行牵拉,又可对腹侧型肿瘤进行有效的暴露和切除[1,3,4,8,9,11,12,13].
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远外侧入路
1 远外侧入路的发展背景由于部位深在、神经血管结构复杂和暴露困难等方面的原因,枕骨大孔的腹侧、下斜坡及上颈髓腹侧面等部位的病变一直是神经外科手术的难点.
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远外侧经髁入路切除下斜坡和枕骨大孔腹侧肿瘤的解剖与临床研究
目的:探索下斜坡和枕骨大孔腹侧肿瘤的手术入路和手术效果.方法:对12例尸体(24侧)远外侧经髁入路进行解剖,并对21例下斜坡和枕骨大孔腹侧肿瘤进行切除.脑膜瘤10例,神经鞘瘤8例,脊索瘤3例.肿瘤大小:2.0~3.0 cm 6例,3.1~4.0 cm 10例,4.1~5.0 cm 4例,>5.0 cm 1例.手术入路包括:远外侧经髁后入路16例,部分经髁入路5例.结果:21例肿瘤全切除14例,近全切除6例,部分切除1例,无手术死亡.结论:远外侧经髁入路包括3种情况:经髁后入路,部分经髁入路和完全经髁入路.经髁后和部分经髁入路足够暴露和切除下斜坡和枕骨大孔区肿瘤.
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远外侧经髁入路的手术治疗进展
下斜坡及枕骨大孔前方病变由于其位置深在,解剖结构复杂,一直被认为是神经外科的一个难题.1986年,Heros[1]采用外侧枕下入路,包括咬除枕骨至髁窝并咬除颈1后弓至椎动脉沟,显露颈1与基底动脉之间的椎动脉,治疗椎动脉动脉瘤和小脑动静脉畸形.
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万应理伤膏在踝部骨折患者中的疗效观察
踝部骨折是临床常见病,常因从高处坠落、下楼梯、下斜坡、走崎岖不平的道路,容易引起踝关节损伤。伤后出现踝部瘀血、肿痛、活动障碍,伤处局限性压痛。本院自制外用万应理伤膏为浅棕色软膏,气清香,有活血祛瘀、舒经活络、消肿止痛的作用。2012年10月-2013年6月本科采用自制万应理伤膏局部涂擦治疗踝部骨折120例,消肿祛瘀止痛作用强,对踝部骨折治疗效果满意,现总结报道如下。
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个体化三维数字模型辅助内镜下斜坡对比解剖
目的:通过分析个体化三维数字模型(three-dimensional digital model,3D-DM)辅助下内镜经鼻入路对下斜坡及其相关区域解剖,探讨个体化3D-DM的应用价值。方法将血管灌注后的12例头颅标本行320排螺旋CT扫描得到DICOM格式图像导入3DView软件重建颅底骨质、血管,整合为3D-DM。模拟内镜经鼻入路下斜坡骨质磨除,明确并测量相关解剖标志间的距离,并行内镜解剖,对比3D-DM与实际解剖相关测量数据,计算骨质磨除的实际完成率。结果个体化3D-DM可模拟手术操作,与实体解剖所见一致。3D-DM测量与实际解剖相关测量间无统计学差异。个体化3D-DM可术前明确重要结构的部位、形态、走行及毗邻,可模拟下斜坡骨质磨除并定量测量。内镜经鼻入路可显示下斜坡双侧结构。髁上沟是下斜坡重要的定位标志。磨除枕髁骨质,可增加侧方暴露。磨除颈静脉结节可暴露后组颅神经的远侧脑池部分。结论个体化3D-DM辅助下,内镜经鼻入路可以暴露下斜坡腹侧结构,可术前明确下斜坡的主要解剖标志及其解剖结构位置、特点和变异,为术中安全骨质磨除提供保障。
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应用枕下外侧入路和远外侧入路处理下斜坡病变的解剖学量化对比研究
目的通过对成人头颅标本相关解剖进行测量和量化分析,为下斜坡及枕大孔腹侧病变手术入路的选择提供依据.方法根据枕大孔前正中点与枕髁后缘连线垂直距离(AOCP)/枕大孔纵经(FML)的比值将成人头颅标本分组,分析每组采用不同手术入路时对枕大孔腹侧区显露角度的差异.结果100例成人头颅标本分为3组:Ⅰ组(小枕髁型)占8%,Ⅱ组(中枕髁型)占74%,Ⅲ组(大枕髁型)占18%.Ⅰ组中角A和角B之间无统计学差异,但Ⅱ、Ⅲ组中角A与角B之间存在显著性差异(角A、角B分别表示磨除枕髁后1/3前、后的显露角度).结论枕髁大小变异较大.对于下斜坡及枕大孔腹侧病变,小型枕髁病人术中无需磨除枕髁,采用枕下外侧入路即可获得理想的显露.对于中、大型枕髁病人,磨除枕髁后可提供更大的观察视角,因此宜采用远外侧经髁人路.应用CT行三维骨性重建,明确枕髁的类型对手术入路的选择具有指导意义.
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经远外侧枕下入路切除斜坡区脑膜瘤1例及文献复习
斜坡区脑膜瘤被视为颅底难处理的病变之一,而枕大孔区病变的诊断和治疗长期以来一直被认为是神经外科具有挑战性的前沿课题,尤其是下斜坡颅颈交界区暴露病灶非常困难者.我院2003年2月收治1例下斜坡区脑膜瘤,结合文献资料报告如下.
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枕下远外侧入路的手术治疗进展
下斜坡及枕骨大孔前方脑干腹侧的病变由于病变位置深在,解剖结构复杂,术中不易显露,其手术治疗一向被认为是对神经外科医生的一个巨大的挑战.
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电针治疗脑干斜坡脑膜瘤术后吞咽不能症1例
病例:仪某,女,47岁.因视物旋转复视,吞咽呛咳,伴头部胀痛,赴北京医院诊为"脑干斜坡占位性病变",于1999年1月15日在全麻下行"枕外侧入路下斜坡肿瘤切除术",术后病理报告"脑膜瘤".术后出现左耳听力减退,声音嘶哑,眩晕,吞咽剧烈呛咳,不能自主饮食,完全靠鼻饲流质食物.1999年3月29日患者来诊,神志清楚,面色萎黄,步态不稳,左侧鼻唇沟变浅,左鼻腔内有一细鼻饲管,语言不利,语音失常,时而咳吐,声如犬吠,平卧即呛咳;伸舌左偏,左侧舌体萎缩,悬壅垂右偏,左侧耳后见一手术刀口,余无异常.诊断:舌咽舌下神经损伤,中医证属:血淤气滞,经脉闭阻.治则:祛淤血,通经络;局部取穴为主,远道取穴为辅.处方:风池(双)、人迎(双)、廉泉、天容(双)、颈5、6夹脊穴、百会;外关透内关、合谷、足三里(左右交替取穴).
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斜坡占位经口腔手术的护理
斜坡由枕骨基底部和蝶骨体共同构成,斜坡上界为鞍背,下界为枕骨大孔前缘,坡由枕骨基底部和蝶骨体共同构成,斜坡区与脑桥、延髓腹侧及第Ⅴ~Ⅻ对脑神经关系密切,两侧毗邻破裂孔、颈内动脉、内耳门及颈静脉孔,[1]中下斜坡脑干腹侧部位病变的手术治疗,可经口腔上腭入颅手术以处理椎基底动脉瘤及体积较小且血供一般的病变为佳.它有入颅方便、手术损伤小等优点,但位置特殊,手术风险大.