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侧支循环对急性脑梗死溶栓患者预后的影响
目的 利用头颅CT血管造影(CT angiography,CTA)显示的颅内侧支循环分布状况,研究侧支循环丰富与否对大脑中动脉(middle cerebral artery,MCA)梗死患者溶栓获益和风险的影响.方法 回顾性分析2014年10月1日至2016年2月1日期间南京医科大学第一附属医院收治的急性脑梗死再通治疗患者,选取其中MCA梗死并接受重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator,rt-PA)静脉溶栓患者共49例.根据溶栓前头颅CTA显示的软脑膜吻合支分布状况,分为侧支良好组和侧支不良组,分别为31例和18例.比较两组患者30d病死率,以及两组溶栓后的获益和风险,包括溶栓后24h和30 d的美国国立卫生研究院卒中量表评分(NIHSS)评分、症状性脑出血发生率.使用校正X2检验、Fisher's精确检验或t检验进行相应的统计学分析.结果 侧支良好组的30d病死率明显低于侧支不良组(0％vs.16.7％,P＜0.05);两组间溶栓后24h NIHSS评分、症状性脑出血发生率相比较差异无统计学意义(P＞0.05),而侧支良好组溶栓30d的NIHSS较侧支不良组明显降低(7.2±3.1)vs.(9.6±27),(P＜0.05).结论 对于MCA梗死并接受静脉溶栓的患者,良好的侧支代偿可减少其病死率,并在溶栓后期获益更多,但并不减少症状性脑出血的发病风险.
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溶栓药物治疗缺血性卒中的进展
自16年前首次被证明静脉溶栓可有效治疗急性缺血性卒中以来,溶栓率一直不高.尽管很多试验证明了许多溶栓药物的疗效,但静脉注射用组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA,0.9mg·kg-1)几乎成为惟一用于溶栓治疗的溶栓剂.针对这种情况,研究者正在多方面对研究工作进行改进,包括使用新的溶栓药物.另外,研究者正在尝试用新的溶栓剂、低剂量的rt-PA、神经保护剂等减少症状性脑出血的危险.
关键词： 缺血性卒中 溶栓剂 重组组织纤溶酶原激活剂 症状性脑出血 神经保护剂 -
合并使用激活蛋白C有可能降低组织纤维蛋白溶酶原激活剂溶栓引起脑出血的风险
症状性脑出血是组织纤维蛋白溶酶原激活剂(tPA)溶栓治疗缺血性卒中的常见并发症.tPA活化血管内皮的金属基质蛋白酶-9(MMP-9),MMP-9与血脑屏障有关,能降低血管基底膜.现有研究提示tPA-MMP-9途径介导缺血后血脑屏障破坏,继而引起脑出血.激活蛋白C(APC)是一种血浆丝氨酸蛋白酶,具有全身抗凝、抗炎和抗凋亡活性,能直接保护神经元.有作者报道APC能稳定血管内皮屏障,降低败血症患者发生脑出血的危险.
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小剂量尿激酶溶栓治疗急性脑梗死的临床疗效与安全性
国际上采用静脉溶栓治疗急性脑梗死的多中心研究,多数采用大剂量的冲击疗法,因症状性脑出血和死亡率的增加而终止.我院从1999年3月～2001年12月开展小剂量尿激酶(UK)静脉溶栓治疗急性脑梗死的病例对照研究,与国外学者研究结果不同,现报道如下.
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早期给予阿司匹林对阿替普酶治疗的急性缺血性脑卒中患者的影响
目的 评估早期静脉给予阿司匹林对阿替普酶治疗的急性缺血性脑卒中患者的疗效.方法 将根据临床及影像学检查确诊的急性缺血性脑卒中患者随机分成两组,阿司匹林组阿替普酶治疗90min后静脉给予300mg阿司匹林,标准治疗组只接受阿替普酶治疗.主要观察3个月后的较好预后(改良Rankin量表评分0-2分)以及脑卒中严重程度.结果 共有285例患者进入本研究,治疗3个月后,阿司匹林组78(52.7%)例和标准治疗组74(54.0%)例患者预后较好,两组间无明显差异(P>0.05);阿司匹林组患者症状性脑出血(SICH)发生率明显高于标准治疗组(P<0.05),且预后较差与SICH存在一定的相关性(P<0.05).结论 早期静脉给予阿司匹林不能改善阿替普酶治疗的急性缺血性脑卒中患者的预后,且增加SICH的风险.
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无症状性脑梗死病人的临床表现和影像学分析
无症状性脑卒中(silent stroke,SS)又称静止性脑卒中,是指无临床症状或症状轻微,不足以引起病人和医生的注意,或者是未被揭示的或未被认定的脑卒中,亦即无明确的卒中发作史,无明确的神经系统症状和体征,CT或磁共振成像(MRI)检查时发现责任病灶以外的病变而又缺乏相应病史者,包括无症状性脑梗死(asymptomatical cerebral infarction,ACI)和无症状性脑出血.Kobayashi等[1]随访7年的前瞻性研究报道,无症状性脑梗死约占74%,无症状性脑出血约占26%.随着影像技术的飞速发展,ACI报道逐年增多.现对2000年-2004年就诊的180例无脑卒中史而有短暂性脑缺血发作(TIA)或头痛、头晕的老年人进行螺旋CT或MRI检查,发现ACI者43例,并对其进行神经心理学测验,结果如下.
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动脉溶栓与动静脉溶栓对急性期缺血性脑卒中病人血管再通率、症状性脑出血发生率及病死率的影响
目的 研究动脉溶栓(lA)与动静脉溶栓(IVIA)对急性期缺血性脑卒中病人血管再通率、症状性脑出血发生率及病死率的影响.方法 选取2013年1月-2016年1月于我院住院治疗的88例急性期缺血性脑卒中病人作为研究对象.根据病人经济能力、自愿原则以及入院顺序,将88例病人分为动脉溶栓组(IA组)54例和动静脉溶栓组(IVIA组)34例.动静脉溶栓组先采用静脉溶栓以争取治疗时机,再进行动脉溶栓;动脉溶栓组采用动脉溶栓,比较两组病人的血管再通率、症状性脑出血发生率及病死率.结果 两组病人发病至接受溶栓时间比较差异有统计学意义(P＜0.05).IVIA组病人溶栓后TIMI血流分级2级～3级占67.6％,高于IA组的37.0％(P＜0.05);治疗后,IA组中症状性颅内出血发生率为11.1％,与IVlA组的14.7％相比差异无统计学意义(P＞0.05);术后90 d病死率,IVIA组为5.9％,IA组为3.7％,两组差异无统计学意义(P＞0.05).IVIA组神经功能恢复良好比例高于IA组,差异有统计学意义(P＜0.05).结论 动静脉溶栓治疗急性期缺血性脑卒中病人与动脉溶栓相比较,血管再通率增高,在症状性脑出血发生率及病死率方面并无差异,但动静脉溶栓治疗的预后恢复及神经功能恢复优于动脉溶栓.
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急性缺血性脑卒中阿替普酶静脉溶栓后症状性脑出血的临床分析
目的 探讨现阶段急性缺血性脑卒中患者使用阿替普酶(rt-PA)静脉溶栓的疗效和溶栓后出现症状性脑出血(SICH)的治疗方案.方法 选取我院2015年12月至2016年12月收治的62例急性缺血性脑卒中患者,评估其使用rt-PA静脉溶栓后的神经功能和不良反应情况.结果 62例患者中,溶栓后24 h内临床疗效良好26例,占41.94％;溶栓后7d内临床疗效良好42例,占67.74％.与溶栓前比较,溶栓后24 h和7d的NIHSS评分比较差异有统计学意义(P＜0.05).共发生SICH 5例,占8.06％;其中4例死亡,死亡率为80％.结论 使用阿替普酶静脉溶栓治疗可以改善急性缺血性脑卒中患者的神经功能,但在使用过程中仍有不良反应发生.对于溶栓后SICH的患者,应积极控制血压,尽早使用合适的血液制品或药物纠正凝血功能障碍.如果患者出现神经功能持续恶化或陷入昏迷状态时,可考虑实行神经外科手术治疗,但有效性和安全性需要进一步证实.
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手术救治缺血性脑卒中动脉溶栓后症状性脑出血1例
近年来，我国较多医疗机构开展了血管内介入动脉溶栓治疗脑缺血性疾病，颅内出血是溶栓后严重的并发症之一。此类颅内出血的治疗，治疗复杂并且多数患者预后不良。
1病历摘要
男性，75岁，因“言语含糊，左侧肢体活动障碍40 min”入院，其既往有高血压、2型糖尿病及心房颤动病史，长期服用华法林片2.5 mg 1次／d防止血栓形成，本次发病前因口腔科拔除龋齿，停用华法林5 d。入院时神志尚清，血压（ BP ）169／100 mmHg。言语含糊，对答切题，双眼右向凝视，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力5级。入院头颅CT检查提示“双侧脑室旁脑白质密度局部减低，见斑片状低密度影”。血糖10.08 mmol／L，凝血检查无异常：血浆凝血酶原时间（PT）12.3 s，部分凝血活酶时间（APTT）26.2 s，血浆凝血酶时间（TT）17.8 s，D二聚体（D-D）10μg／L。入院后急诊脑血管造影检查提示右侧大脑中动脉水平段（ M1段）完全闭塞。与家人商议取得授权后，急诊行血管内介入动脉溶栓治疗。溶栓历时4 h，尿激酶应用100万单位。术后右侧大脑中动脉完全再通。溶栓后立即头颅CT检查，提示右侧额颞顶叶皮层区见脑回样高密度影，左侧基底节区可见片状低密度影， CT值58～74，中线居中，考虑血管再通后造影剂渗入脑组织间隙，产生“脑组织染色”的征象。术后患者尚平稳，溶栓后1h凝血检查：PT 15.5s，APTT 123.1s，TT超出测定范围，D-D 607μg／L。见图1a～图1c。 -
无症状性脑卒中
无症状性脑卒中(Silent stroke SS)又称静止性脑卒中,是指无临床症状或临床症状轻微,不足以引起患者或医生的注意,或者是未被揭示的(unreported)或未被认定的(unrecognized)脑卒中,亦即无明确的卒中发作史,无明确的神经系统症状和体征,CT或MRI检查时发现责任病灶以外的病变而又缺乏相应病史者.包括无症状性脑梗死(Silent cerebral infartion SCI)和无症状性脑出血.Kobayashi等随访7年的前瞻性研究报道,无症状性脑梗死约占74%,无症状性脑出血约26%[1].1990年美国脑血管疾病分类Ⅲ(NATIONAL INSTITUTE OF NEUROLOGICAL DISEASES AND STROKE,NINDS)将无症状性脑梗死列为脑梗死的一个类型,同时也将其作为脑梗死的危险因素之一.1995年我国修订的脑血管疾病分类新增了无症状性脑梗死.
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尿激酶动脉内溶栓治疗急性脑梗死致症状性脑出血多因素分析
目的探讨尿激酶局部动脉内溶栓治疗急性缺血性脑梗死并发症状性脑出血的原因及防治措施.方法我院从1999年2月至2004年6月共有217例急性缺血性脑梗死进行尿激酶局部动脉内溶栓治疗,我们对并发症状性脑出血的密切相关因素利用SPSS11.5软件进行多因素逻辑回归分析,评价这些因素的风险.结果症状性颅内出血共有8例(3.7%),溶栓前高水平的收缩压[比数比(OR),1.096;比数比的95%可信区间(CI),1.006～1.194]和尿激酶治疗(OR, 1.068;95%CI,1.053～1.247)是预测症状性脑出血的因素.在溶栓患者,随收缩压升高,症状性脑出血的风险随之增高,其他年龄、溶栓开始时间、溶栓时脑卒中评分(NIHSS)、糖尿病、侧支循环因素均不能预测症状性脑出血发生与否.结论尿激酶局部动脉内溶栓治疗急性缺血性脑梗死并发症状性脑出血,与溶栓前高水平的收缩压和尿激酶治疗有关.
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脑白质疏松程度与急性脑梗死患者静脉溶栓治疗后症状性脑出血转化的相关性研究
目的：探讨脑白质疏松（ LA）程度与急性脑梗死患者静脉应用重组人组织型纤溶酶原激活剂（ rt－PA）溶栓治疗后症状性脑出血（ sICH）转化的相关性。方法连续选取急性颈内动脉系统脑梗死患者117例，符合溶栓治疗指征者采用静脉rt－PA以0．9 mg／kg足量溶栓治疗，其余则给予普通安慰剂治疗。所有患者根据Wahlund改良LA分级量表（ ARWMC）评分对LA严重程度进行分级：轻度（1～5分），中度（6～10分），重度（＞10分）。溶栓后24～36 h复查头CT，判定是否出现sICH转化。比较不同程度LA患者中溶栓组和安慰剂组sICH转化率。结果本研究组中，溶栓治疗者49例，安慰剂使用者68例；LA轻度45例， LA中度25例， LA重度47例。本研究共有10例患者（8．5％）发生sICH转化，其中溶栓治疗者7例，安慰剂使用者3例；LA轻度2例， LA中度2例， LA重度6例。在LA轻度及中度患者中，溶栓组患者sICH转化率略高于较安慰剂组（P＝0．052，P＝0．650）。而在LA重度患者中，溶栓组患者sICH转化率明显高于安慰剂组（ P＝0．043）。 Pearson相关性分析结果显示，溶栓组患者ARWMC评分与其静脉溶栓治疗后sICH转化率呈正相关（r＝0．476，P＝0．0005）。结论重度LA可增加急性脑梗死患者rt－PA静脉溶栓后sICH转化的风险。了解患者的LA程度有助于对临床溶栓决策的选择和对患者预后的判断。
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无症状性脑梗死的研究现状
随着CT和MRI等影像学的广泛临床应用,发现了多种无症状性脑血管病,包括:无症状性脑梗死(SBI)、无症状性脑出血、无症状性脑白质疏松和无症状性脑血管病变.其中以S BI的发生率较高,涉及的临床问题亦较多,应引起临床医师的广泛关注.
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阿加曲班治疗发病6小时以上急性脑梗死患者的临床分析
目的 探讨发病超过6小时急性脑梗死患者使用阿加曲班的安全性及有效性.方法 回顾性分析发病超过6小时急性脑梗死使用阿加曲班的患者共90例的临床资料.使用美国国立卫生研究院卒中评分(NIHSS)和改良Rankin评分(mRS)对阿加曲班治疗结果进行分析,以及对不同梗死严重程度 、梗死类型和梗死部位患者的影响.结果入院时mRS评分(4.52±1.42)分,出院后90d mRS评分为(2.31±1.01)分,差异有统计学意义(P<0.05).出院后90d 76例(84.44%)患者预后良好,与20例(22.22%)预后不良患者比较,差异有统计学意义(P<0.05).2例(2.22%)患者出现症状性脑出血.阿加曲班用于治疗轻 、中型脑梗死和心源性脑梗死和动脉粥样硬化性脑梗死,以及前 、后循环脑梗死,均能改善患者90d预后(P<0.05).结论 阿加曲班治疗发病超过 6 小时的急性脑梗死有一定疗效 .
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急性缺血性卒中的溶栓治疗
自20世纪90年代以来,随着人们对急性缺血性卒中的病理生理研究,以及脑缺血性动物模型建立并应用溶栓制剂能迅速有效的溶解早期的血栓凝块,从而促进了受损的神经机能恢复,同时也发现了诱发症状性脑出血的潜在危险性.影像学技术的进步:颅脑CT、MR、DSA等相继问世,更为急性缺血性卒中溶栓治疗的研究提供佐证.
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无症状性脑出血5例
我们于 1 992年6月～1999年4月接诊5例经脑CT检查发现的无症状性脑出血.其中1例因再次中风出现失语就诊,CT检查发现新旧两个出血灶;余4例因其它原因就诊.
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r-PA 治疗超急性期脑梗死的疗效观察
目的：观察急性期脑梗死患者使用瑞替普酶（reteplase ，r‐PA ）治疗过程中不同血压对疗效的影响。方法39例超急性脑梗死患者，符合溶栓条件，美国国立卫生院神经功能缺损评分（National Institutes of Health Stroke Scale ，NIHSS）≥4分，采用r‐PA 36～54 mg行静脉溶栓治疗。动态观察患者溶栓过程中血压变化及NIHSS评分。比较2组入院时、溶栓24 h、溶栓2周后NIHSS评分和临床疗效。结果患者溶栓24 h及2周后NIHSS评分无明显差异，平均动脉压越高出血风险越大。Logistic回归分析显示，患者溶栓过程中平均动脉压≥105 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）是脑梗死溶栓出血的危险因素（OR＝10.833，95％ CI＝1.974～59.461）。结论 r‐PA治疗超急性期脑梗死安全有效，能有效控制患者血压。
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rPA治疗急性期脑梗死的临床研究
目的 观察重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物(Reteplase,rPA)治疗急性期脑梗死的疗效.方法 42例急性脑梗死患者,符中国脑血管防治指南规定的溶栓条件,NIHSS≥4分,用rPA 36～54 mg行静脉溶栓治疗,观察入院时及治疗7d后神经功能缺损评分(NIHSS)和临床疗效.结果 (1)标准剂量rPA对凝血功能影响较低剂量组大,特别是对活化部分凝血酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)的影响;(2) rPA溶栓安全有效,症状性脑出血(symptomatic intracerebral hemorrhage,SICH)发生与APTT异常有关;(3)4.5～6 h使用rPA与SICH无关.结论 rPA治疗急性期脑梗死安全有效,但应注意凝血功能,尤其是ATT的异常.
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急性缺血性脑卒中的溶栓治疗进展
急性缺血性脑卒中的溶栓治疗依然是现代医学研究的一个重要课题.急性缺血性脑卒中的溶栓治疗继发症状性脑出血的比例较高,存在较大的危险性,约80%～90%急性缺血性脑卒中是由血栓堵塞脑动脉所致,因而溶解血栓可特异性地逆转此病理过程.
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磁敏感加权成像在脑微出血中的应用
脑微出血(cerebral microbleeds,CMBs)由脑内微小血管病变所致,以微量出血为特点的一种亚临床脑实质损害。近年研究发现 CMBs 为中枢神经系统血管疾病的生物学标志,与症状性脑出血、脑梗死、脑淀粉样血管病(cerebral amyloid angiopathy,CAA)、认知功能障碍等密切相关,已成为脑血管病的研究热点。由于 CMBs 出血量少,临床无典型症状且常规影像技术不易探测,易导致漏诊及误诊。随着影像学技术的发展,以 T2?加权梯度回波序列为基础的磁敏感加权成像(susceptibility-weighted imaging,SWI)对组织间磁敏感性的变化极其敏感,易于显示小出血灶,对CMBs 的检出率高。现综述 SWI 对 CMBs 的检测在中枢神经系统血管病防治中的应用价值及研究进展。
