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混合式机器人在直肠癌根治术中的应用效果和潜在优势的Meta分析
目的：系统评价混合式机器人手术在直肠癌根治术中的应用效果以及相对于腹腔镜手术的潜在优势。方法检索2007年1月至2013年12月Medline（PubMed）、Cochrane、EMBASE、OVID、中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库和手工检索发表的资料和会议论文并追索纳入文献的参考文献，查找国内外关于混合式机器人手术与腹腔镜手术在治疗直肠癌中应用比较的相关文献，采用RevMan 5．2软件进行Meta分析。结果经过文献质量评估，筛选出7篇文献，共计884例患者，其中混合式机器人手术者430例，腹腔镜手术者454例。相对于传统腹腔镜手术，混合式机器人直肠癌根治术的手术中转率、术中出血量明显下降，但手术时间延长。术中获取淋巴结数目和术后患者排气时间、住院天数以及术后并发症发生率两者差异无统计学意义（均P＞0．05）。结论与腹腔镜手术相比，混合式机器人手术具有手术中转率低和出血量少的潜在优势。但目前支持机器人手术推广应用的证据依然有限。
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达芬奇机器人胃癌根治术41例
目的 探讨达芬奇机器人胃癌根治术的安全性及可行性.方法 回顾性分析2010年3月至2011年12月间第三军医大学西南医院普通外科中心收治并实施达芬奇机器人胃癌根治术的41例患者的临床资料,其中根治性全胃切除术12例,远端胃大部切除术29例.结果 41例患者中1例中转开腹手术,1例中转传统腹腔镜手术；其余患者均顺利完成达芬奇机器人胃癌D2根治术.39例患者中28例远端胃大部分切除术手术时间(225±39) min,术中出血量(150±127) ml;11例全胃切除术手术时间(285±61) min,术中出血量(180±157) ml;全组清扫淋巴结(34.2±18.5)枚.术后胃肠功能恢复时间(3.1±1.2)d,下床活动时间(2.7±1.5)d,进流食时间(3.7±1.5)d；2例出现并发症,其中1例切口感染,另1例肺部感染.术后随访1～21(中位随访11)个月,4例患者因腹腔种植转移死亡,1例带瘤存活,其余36例患者均无瘤存活.结论 达芬奇机器人胃癌根治手术安全可行,具有手术视野放大清晰、解剖分离精细灵巧、创伤小、恢复快等优点.
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机器人直肠癌术后吻合口漏的预防策略
随着机器人手术系统的普及,机器人直肠癌手术量不断增加.在机器人直肠癌围手术期不同阶段均应采取适当的预防措施,以降低吻合口漏的发生率.首先,术前要全面了解患者基本情况,评估患者吻合口漏发生风险,但术前接受过新辅助放化疗并不一定增加直肠癌术后发生吻合口漏的风险;同时,应重视患者全身情况的纠正,积极改善患者的基础条件.而术前是否进行常规肠道准备对于预防吻合口漏发生的作用仍需证据支持.其次,术中的手术技巧对预防吻合口漏至关重要.术者应慎重选择手术方式及肠管切除范围,术中精细操作,充分游离近端结肠,处理吻合口两端肠管时操作仔细,直视下进行吻合,同时,注意吻合口血供及张力情况.本中心采用低位结扎方式处理肠系膜下动脉,常规保留左结肠动脉以尽量保护吻合口血供;达芬奇机器人手术系统可以通过吲哚菁绿(ICG)荧光成像技术识别肠系膜下动脉区域的血管和分支情况.对于吻合口漏的高风险患者,术后也可通过盆腔引流、预防性造口以及放置肛管等措施预防吻合口漏的发生.对于已发生吻合口漏的患者,早期诊断和治疗至关重要.
关键词： 直肠肿瘤 机器人手术 吻合口漏 预防策略 吲哚菁绿荧光成像技术 -
机器人与腹腔镜全直肠系膜切除术的比较
腹腔镜全直肠系膜切除术(TME)目前已较普遍用于中低位直肠癌的手术治疗,但传统的腹腔镜系统因其2D视野及应用普通腔镜器械的局限性,导致腹腔镜TME手术难度大、学习曲线长.而机器人手术系统的3D视野及仿真手腕手术器械则可以克服传统腹腔镜的缺点,并有利于在深部狭窄的盆腔操作,灵活分离直肠远端周围间隙,进行TME.且机器人TME具有学习曲线短、手术中转率低等优点,没有腹腔镜手术经验的医生也可以直接开展.但根据已有的临床研究结果,目前尚无法肯定机器人TME手术优于腹腔镜TME手术.要肯定机器人手术的疗效,仍需要更多高级别的循证医学证据.目前,机器人手术系统临床推广应用存在的大问题是费用过于昂贵;但明显的好处是,外科医生操作机器人手术系统的舒适度高于腹腔镜手术操作,有利于进行长时间的复杂手术操作.可以肯定的是,机器人手术是科技发展的进步,是未来发展的方向.随着达芬奇手术系统专利保护期的结束,更多不同品牌的机器人手术系统问世,可能会大幅度降低手术费用而便于迅速推广.现在的青年医师学好腹腔镜TME,将来可迅速掌握机器人TME.
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加速康复外科时代机器人胃癌外科
加速康复外科(ERAS)是通过术前宣教、口服碳水化合物、 硬膜外或局部麻醉、术后早期肠内营养、术后早期活动及多模式镇痛等一系列优化措施为基础的围手术期处理方案.ERAS的核心内容是降低或逆转手术应激反应,以达到改善患者临床结局的目的.机器人胃癌手术的围手术期处理也应遵循ERAS的基本原则和临床路径,将机器人胃癌根治术的优势放大,从而降低外科应激、缩短住院时间、改善生活质量.其机制与ERAS方案减轻炎性反应和胰岛素抵抗、 降低静息能量消化及保护线粒体功能有关.对于机器人胃癌手术,应充分理解其围手术期病理生理学改变,严格执行经过循证医学优化的ERAS路径,倡导多学科团队密切合作,动态观察和处理术后并发症.今后需要定期审视和完善ERAS处理方案对患者临床结局所造成的影响,并根据国际规范对新的干预措施进行评价.
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新技术在胃癌手术应用中的并发症及其防治
随着微创新技术的迅速发展,腹腔镜和机器人手术已成为胃癌微创外科领域主要的发展方向.已有证据表明,腹腔镜手术应用于早期胃癌和进展期胃癌安全可行.由于胃的血供丰富及周围解剖层次和淋巴转移路径复杂,胃肠外科医生需对腹腔镜胃癌手术后并发症加以更多关注.腹腔镜胃癌术后常见的并发症主要有与腹腔镜器械和操作相关的并发症﹑腹腔出血﹑吻合口出血﹑吻合口瘘﹑胰漏﹑十二指肠残端瘘和淋巴漏等.本文主要探讨腹腔镜胃癌术后常见并发症的原因及防治.
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“胃肠微创”话乾坤
掌握外科膜解剖原理是实现无血手术梦想的基础（福建医科大学协和医院池畔）：近年，微创外科界存在着一种普遍的认识：认为手术切口越小、无切口就是微创；认为我会做机器人手术、3D手术就比你只会做传统腹腔镜手术更加微创、更高一层。我们随处可见的手术演示或视频大赛，经常可见术中解剖层次不清、血肉模糊的状态，原因何在？我想有一个共识大家是认同的，手术少出血、微出血、不出血就是大的微创！那么大微创的基础是什么？就是对我们已从器官解剖、血管解剖进入到外科膜解剖认识不足所致。现有的外科膜解剖认识告诉我们，由于所有的消化器官都有完整的被膜包裹（信封样包裹），因此，器官间或与后腹膜间的间隙是没有、或少有血管的，找到正确的膜间隙，沿着膜间分离，既能完成真正的CME和TME，又能做到少出血或零出血，达到真正的艺术化手术境界，从而实现无血手术这个大的微创手术理想。因此，我们的中青年医生，要努力研究和学习外科膜解剖原理，才能实现这一梦想，而我自己也不例外。
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机器人辅助胃癌根治术的应用评价
微创技术与器械设备的进步给外科治疗模式提供了广阔的发展空间.在这一进程中,手术机器人系统正在扮演着重要角色,已经并将继续带给医生更多潜在的技术获益及患者更大的疗效获益.胃癌手术是外科常见的手术之一.已有许多研究证实,机器人胃癌手术具有满意的短期疗效(如快速的术后康复),而且与开腹手术具有相同的根治效果.但是,机器人胃癌手术也存在一些不足和隐患,如手术时间延长,费用较高,远期疗效不明确.因此,机器人胃癌手术的作用还存在争议.本文基于现有的循证医学证据,对机器人胃癌根治手术的技术特点和疗效及临床应用前景进行评述.
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机器人辅助后盆腔脏器切除(经盆ELAPE联合子宫双附件切除)
目的 报道1例低位直肠癌的机器人辅助后盆腔脏器切除(经盆入路肛提肌外腹会阴联合直肠切除加子宫双附件切除)手术.方法 福建医科大学附属协和医院结直肠外科于2017年9月27日联合妇科,为一例女性91岁直肠腺癌(cT4bN2M0,肿瘤侵犯阴道后壁)患者一次性完成原发灶及其他脏器的联合切除手术.结果 手术时间340 min,术中出血量50 ml.术后30 h肠造口排气,术后48 h肠造口排粪,术后无切口感染发生.术后第2天拔除盆腔引流管,术后第5天拔除会阴部引流管,术后第7天出院.结论 机器人辅助联合脏器切除安全、可行、有效.
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微创技术在结直肠肿瘤手术功能保护的优势与弊端
20年前新兴而起的微创技术,作为一种手术理念和手术技术用于结直肠肿瘤手术的明显优势已得到认可.腹腔镜技术作为其中主要的一个技术平台,对结直肠肿瘤手术学和肿瘤学的安全性和有效性方面已得到大量循证医学证据的支持,其在术中对解剖层面的显露、自主神经的辨识、盆底解剖结构的保护、血管的精细解剖与保留等方面显示出相当的优势.但腹腔镜因技术本身特点所限或因病例困难程度不同,而依然存在一些不可避免的缺陷与不足,包括缺乏手触摸和缺乏立体视野等问题,另外对于低位直肠癌,特别是男性、体型肥胖、骨盆狭小、肿瘤较大者,腹腔镜镜头和腹腔镜器械很难获得良好的操作角度.不过,一系列新的微创技术平台的出现正在不同程度上弥补上述各种缺陷与不足.机器人手术系统具有立体视野、放大倍数更高、机械臂仿真手腕自由度高、且可滤除震颤、稳定性更高的优势;但存在缺乏力觉反馈、手术时间长、手术成本高以及购置价格昂贵等缺陷.3D腹腔镜手术系统在视觉体验上的感受与机器人手术中的3D视野相似,且操作技能与2D腹腔镜亦完全相同,学习曲线短,价格适中,因此近年来在国内的普及程度较高.而经肛门全直肠系膜切除术(taTME)通过改变传统腹腔镜经腹腔盆腔的手术入路,对盆腔狭小的男性病例和肿瘤较大病例可能有一定优势,且符合经自然腔道的技术理念,具有更微创、更美观的特点,可以看作是传统腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术(TME)手术在技术上的一种补充;但该技术亦有自身缺陷,如先经肛门操作、或完全经肛门手术者不能先处理结扎供血血管根部,不能先探查腹腔,需较腹腔镜更长的学习曲线.我们相信,随着技术的不断进步与发展,设备平台的不断改良与革新,结直肠肿瘤手术在确保手术安全与肿瘤根治的同时,患者的器官功能也会获得更多的保护.
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达芬奇机器人辅助根治性全结直肠切除术
作为全新的微创外科技术平台,达芬奇手术机器人已经成功应用于结直肠肿瘤的手术治疗,有多篇报道证实了其辅助右半结肠、左半结肠和直肠切除术的有效性. 但达芬奇手术机器人应用于全结肠切除手术的相关报道还较少,其中因结直肠恶性肿瘤而行根治性全结直肠切除方面的报道尤为罕见.中国人民解放军兰州总医院结直肠肛门外科近期对2例家族性结肠息肉病恶性变患者实施了达芬奇机器人辅助根治性全结直肠切除术,手术非常成功,现报道如下.
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完全机器人与机器人辅助右半结肠切除术治疗结肠癌的疗效对比
2002年,Weber等[1]首次使用机器人手术系统成功开展右半结肠切除术.至今,机器人手术系统已经应用于结直肠良、恶性肿瘤的手术治疗[2-6].机器人右半结肠切除术有全机器人和机器人辅助两种手术方式,但目前国内缺乏完全机器人与机器人辅助右半结肠癌根治术对比的相关研究.本文回顾性总结分析南昌大学第一附属医院普通外科近两年来对右半结肠癌患者行机器人右半结肠切除术治疗的临床资料,以评价的其安全性及有效性.
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双镜联合在结直肠肿瘤手术中的应用
近年来,结直肠肿瘤手术治疗方面的一个主要进展是微创技术的普及.结直肠肿瘤的微创手术包括结肠镜下肿瘤切除术、腹腔镜手术及以其为基础发展起来的机器人手术和经肛门内镜显微手术三大类.
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微创与开放低位直肠癌前切除术后吻合口瘘的危险因素比较
为了比较微创与开放低位直肠癌前切除术后出现吻合口瘘的临床表现和危险因素，本研究回顾性分析了2004年4月至2012年12月间于韩国首尔西富兰斯医院连续行择期低位前切除加结肠直肠吻合术而未行预防性造口的1704例直肠癌患者的临床资料，其中开放手术550例（开放组），微创手术1154例（微创组，其中腹腔镜手术763例，机器人手术391例）。全组吻合口瘘的发生率为6．4％，其中开放组5．8％，微创组6．7％，两组比较差异无统计学意义（P＝0．501）。微创组较开放组确诊吻合口瘘的时间提前［（6．3±6．3） d 比（10．9±8．5） d，P＝0．008］，初次术后至二次手术的时间间隔缩短［（6．9±6．3） d 比（12．7±10．1） d，P＝0．008］。对二次手术的术式选择，微创组77．8％（49／77）吻合口瘘患者接受了二次微创手术治疗，明显高于开放组（0／32，P＜0．001）。多因素分析发现，男性［HR＝2．102（95％CI：1．116～3．958），P＝0．021］、有吸烟和饮酒史［HR＝7．435（95％CI：3．862～14．312）， P＜0．001］、既往有腹部手术史［HR＝3．470（95％CI：1．627～7．399），P＝0．001］、手术时间长于或等于200 min ［HR＝4．349（95％CI：2．308～8．195），P＜0．001］、肿瘤位置低位［HR＝2．834（95％CI：1．470～5．463），P＝0．002］、使用2排或更多吻合钉［HR＝6．679（95％CI：3．786～11．780），P＜0．001］是微创组吻合口瘘的独立危险因素；而开放组吻合口瘘的独立危险因素为有吸烟和饮酒史［HR＝12．890（95％CI：4．755～34．943），P＜0．001］、手术时间长于或等于200 min［HR＝4．325（95％CI：1．804～10．369），P＝0．001］、术中出血量大于或等于150 ml［HR＝2．969（95％CI：1．011～8．724），P＝0．048］。
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机器人与腹腔镜胃癌手术临床疗效对比的Meta分析
目的：比较机器人与腹腔镜胃癌手术的临床疗效。方法计算机检索2015年7月以来，在万方数据库、中国期刊全文数据库（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）、 Pubmed、Embase、Cochrane Library及Web of Science等数据库公开发表的比较胃癌机器人手术与腹腔镜手术临床疗效的研究，采用Stata12．0统计软件进行Meta分析，应用加权平均值差（WMD）以及优势比（OR）来比较两组患者术中及术后情况。结果共纳入16篇文献的5764例胃癌患者，其中机器人组1593例，腹腔镜组4171例。 Meta分析结果显示，机器人组手术时间更长[WMD（95％ CI）：49．68（35．54～63．82）， P＝0．000]，但术中失血量更少[WMD（95％ CI）：－26．10（－42．90～－9．31）， P ＝0．002]，术后住院时间更短[WMD（95％ CI）：－0．72（－1．35～－0．09）， P＝0．024]。两组胃癌手术的中转率、围手术期病死率、术后并发症发生率、近端和远端切缘以及淋巴结清扫数目的差异无统计学意义（均P＞0．05）。在远端胃癌切除术和早期胃癌的Meta分析结果中，机器人手术清扫淋巴结数目比腹腔镜手术多[远端胃癌：WMD（95％ CI）：2．23（0．33～4．13）， P＝0．021；早期胃癌：WMD（95％ CI）：2．58（1．05～4．12）， P＝0．001]。结论与腹腔镜手术相比，机器人手术同样能够达到胃癌根治性切除，且具有术中失血量少，清扫淋巴结数目多等优势。
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机器人辅助胫骨髓内钉内固定手术系统临床安全应用研究
自1995年开始,第一个关于机器人应用于外科手术的程序被FDA所通过以后,至2000年,开始有大规模的应用在临床的趋势.在提高手术效果和精度的同时,也不断开展创新的手术,并向其他领域扩展[1-7].如何保证机器人系统临床应用的安全性,在远程遥操作中如何保证数据安全,是研制与临床应用中的一个关键问题.目前,对外科机器人安全性的研究,还没有一个专用的标准,大多是基于传统工业机器人的安全理论和方法,采用操作人员避开机器人工作区域的安全策略来讨论机器人安全[8].而骨科机器人手术过程中,机器人和手术者的工作空间必然要发生重叠.对骨科机器人安全性的研究,不能将机器人系统独立于手术服务环境,只研究机器人本身的安全可靠性,而应该从手术环境、手术方案的角度来综合研究应用机器人手术的安全性.
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机器人胰腺手术1010例经验与教训
目的 通过单一手术团队大样本量机器人胰腺手术(RPS)深入论证手术安全性、可行性及优越性.方法 2011年11月～2017年9月解放军总医院刘荣手术团队共完成1010例RPS,前瞻性收集、回顾性分析相关临床资料.手术主要采用第三代达芬奇机器人手术系统完成.结果 全组手术中机器人胰十二指肠切除术417例、远端胰腺切除术428例、中段胰腺切除60例、胰腺肿瘤剜除术53例、Applyby3例、其他手术49例(包括创新性机器人后腹腔镜4例,肿瘤剜除联合主胰管架桥修复4例、单孔机器人胰腺肿瘤剜除术1例和中段胰腺切除联合端端对吻胰腺重建术2例).中位手术时间210 min(30～720 min),中位术中出血量80 mL(10～2000 mL),中转率4.06％(41/1010),输血率6.7％(68/1010),术后住院时间10.87±6.70 d,Clavien-DindoⅢ级以上并发症发生率8.0％(81/1010)、B级以上胰瘘发生率9.21％(93/1010),30 d死亡率0.69％(7/1010)、90 d死亡率1.31％(12/934).RPS比例由2012年10.44％升至2017年72.06％.结论 本研究为目前全球大宗RPS病例组报道,临床实践表明随着经验的积累和方法的优化,RPS能够得以发展快速,并逐渐取代开腹和腹腔镜手术,成为胰腺手术首选术式.经过学习曲线后,包括胰十二指肠切除术、Appleby在内的所有RPS安全、可行,早期开展RPS时应借鉴成熟经验以减少并发症发生.
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机器人手术与传统开胸手术在心脏肿瘤患者治疗中的对比:倾向评分匹配分析
目的 分析对比心脏肿瘤患者行传统开胸手术与机器人手术的疗效、短期预后及患者选择.方法 采集1993年1月~2016年4月在我院行心脏肿瘤切除手术的225名患者(153名患者接受传统手术,60名患者接受机器人手术,12名患者接受右前外侧小切口手术)信息,对行机器人手术及传统开胸手术的心脏肿瘤患者进行筛选并根据重点基线数据进行倾向评分匹配(PSM),分析两组的疗效、短期预后及患者选择.结果 筛选后,PSM前传统手术组(125例)较机器人手术组(60例),肿瘤尺寸更大(P<0.001),心功能Ⅲ级或Ⅳ级患者比例更高(P<0.001).匹配后,两组患者基线数据上基本平衡(P=0.982).两组患者(各60例)在体外循环时间、主动脉阻断时间、院内死亡率、术后并发心律失常、延迟通气、胸部并发症及系统栓塞方面无显著差异(P均>0.05).两组患者术后6个月内生存率均为100%,且主要血管和脑血管风险事件发生率无显著差异(P=0.438).结论 机器人心脏肿瘤切除术具有良好的疗效且短期预后良好,对于首次、单发、低危的心脏肿瘤患者可作为选择性术式.
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3D 腹腔镜技术在肾癌手术治疗中的应用进展
肾癌（ renal carcinoma）亦称肾细胞癌（ renal cell carcino-ma，RCC），为常见的肾实质恶性肿瘤，占成人恶性肿瘤的2％～3％，各国或各地区发病率不同，发达国家发病率高于发展中国家，随着人平均寿命延长和医学影像学的发展，肾癌发病率较以往升高［1］。外科手术是局限性肾癌首选治疗方法，包括根治性肾切除术（ radical nephrectomy，RN）和保留肾单位手术（ nephron sparing surgery， NSS），局部进展性肾癌首选治疗方法为RN，而对转移的淋巴结或血管瘤栓需根据病变程度选择是否切除，对于转移性肾癌，外科手术为辅助性治疗手段，极少数患者可通过外科手术获得较长期生存［2－3］。自1990年Clayman等［4］第一次成功施行腹腔镜肾切除术以来，泌尿外科腹腔镜技术日臻成熟，已成为手术治疗领域不可或缺的重要组成部分。近年来，腹腔镜技术已由传统的腹腔镜进入机器人时代，但由于机器人手术系统购买、使用和维护费用昂贵，且系统庞大，现阶段难以在我国全面推广，3D腹腔镜系统在传统腹腔镜系统的基础上应用三维立体视野，其传承性与性价比较机器人系统更具优势。笔者对3D腹腔镜技术在肾癌手术治疗中的应用现状作一综述。
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精神分裂症合并肾功能不全患者行da vinci机器人手术的麻醉1例
患者男,55岁,诊断为十二指肠占位伴上消化道穿孔,拟在全麻下行da vinci机器人辅助下十二指肠切除术.患者"精神分裂症,躁狂型"病史20年,慢性肾功能不全病史3年.腹部 CT示上腹部胃及肠管积液,积气,可见液平,右侧横膈下游离气体.心电图示窦性心动过速.实验室检查示血清*9酌-谷氨酰转移酶96 U/L,尿素氮40.88 mmol/L, 肌酐 397.9 μmol/L, 总蛋白 32.4 g/L,白蛋白 26.9 g/L.患者术前尿量1 500 mL/d.患者入室后,目光呆滞、易怒,不能交流,入室BP 130/85 mmHg,心率105次/min,SpO2 95%.建立外周静脉通路,静脉给予地塞米松10 mg,东莨菪碱0.3 mg,咪唑安定2 mg,芬太尼0.1 mg.待患者精神淡漠,昏昏欲睡,右侧卧位行T8-9硬膜外穿刺置管,穿刺期间患者略有体动,硬膜外穿刺成功后置管时安静.
