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混合痔并直肠黏膜脱垂PPH术后致肠瘘
1 病情简介患者女,27岁,既往体健.因“肛门肿物脱出2年余”于当地医院门诊就诊,经体格检查等,诊断“混合痔并直肠黏膜脱垂(Ⅲ度)”.入院当天在门诊局部麻醉下行直肠黏膜环钉合术(PPH手术).手术后入病房行静脉补液、观察治疗.术后病人诉腹痛、腹胀明显,肛门有少量鲜血流出,各项生命体征平稳,因手术医生有事未在病房,当班医生看病人后,考虑术后正常反应,未予特殊处理.术后第2天病人腹部胀痛症状持续加重,伴血压下降、脉搏细快等休克症状,查体腹膜炎症状明显,肛门指诊未见血块.化验检查白细胞明显升高.腹部平片提示腹腔有游离气体.临床考虑PPH术后肠瘘.急诊剖腹探查,术中见腹膜反折部上方直肠前壁穿孔长约1cm大小,局部粪性物流入腹腔,遂行腹腔冲洗,肠穿孔修补,末端回肠腹壁造瘘,腹腔置管引流.
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自发性食管破裂1例报告
患者男,43岁,因突发左侧上腹部剧烈疼痛3h,于2011年5月20日入我院就诊.患者无明显胸闷、憋喘等症状.急诊查血常规WBC 11.0×109/L、NE% 58.3%、RBC 4.97×1012/L、Hb 164 g/L;血淀粉酶20.0 U/L;尿常规RBC 12个/μl;心电图无异常.肌注山莨菪碱10 mg,效果欠佳,为求进一步治疗收住泌尿外科.入院查体:T 36.8℃,P90次/min,R25次/min,BP 130/80 mmHg,神志清,精神差,痛苦貌;腹部平坦,全腹腹肌紧张,左上腹压痛,无反跳痛,肠鸣音4次/min;双肾区无叩痛.肌注黄体酮20mg、强痛定100mg,腹痛无缓解.行腹部B超检查,泌尿系未见明显结石影;行腹部透视检查,膈下未见游离气体;顺行胸部透视,发现左侧胸腔大量积液、积气.
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肝脏血管瘤破裂大出血2例
我们收治肝脏血管瘤破裂大出血患者2例,现举1例报告如下。患者男,43岁,因剧烈运动后持续性腹痛,伴恶心、呕吐、头晕、心慌,发病4小时入院。平时感右肝区不适、发胀、隐痛等,无胃病及传染病史。查体:体温36.8℃,脉搏96次/min,呼吸24次/min,血压12/8kPa。神志清楚,表情痛苦,心肺正常,腹部膨隆,全腹肌紧张,有压痛、反跳痛,尤上腹为著,叩诊移动性浊音阳性,肝浊音界正常,肠鸣音较弱。实验室检查Hb85g/L,RBC2.8×1012/L,WBC12.0×109/L,N0.80,L0.20。X线检查示膈下无游离气体。腹穿于右下腹抽出不凝血。诊断为内脏破裂。在硬膜外麻醉下行剖腹探查术。术中切开腹膜见有大量陈旧性血液溢出,吸出积血约2500ml,肝右叶肋面有较大凝血块,见一约8cm×10cm×6cm暗红色血管瘤破裂,仍出血不止。立即将瘤体及右叶部分肝脏一并切除。术中出血约3200ml,输血2600ml。术后伤口1期愈合,住院18天痊愈出院。 讨论:肝脏血管瘤直径<5cm者在临床上多无任何不适,直径>5cm者仅有上腹部不适、发胀、进食后膨胀感、易劳累、隐痛,但多未引起临床注意。本文2例患者均有上述症状,但从未就诊或做相关检查,故导致腹腔大出血、休克等危及生命的严重后果。我们体会,肝脏血管瘤一经确诊,对瘤体直径<5cm者应严密观察,定期复查,注意防止肝部外伤及行肝穿刺等;对直径>5cm、年龄<60岁者可考虑手术治疗,以防瘤体自发破裂引起大出血。
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损伤控制外科手术治疗直肠癌伴消化道穿孔1例报告
患者女,71岁.因腹痛半月、伴心慌、尿少3d急诊入院.入院查体:体温35.3℃,心率124次/min,血压70/40 mmHg.患者痛苦面容,腹部膨隆,腹式呼吸减弱,未见肠型及蠕动波,无腹壁表浅静脉曲张,腹肌紧张,全腹部压痛、反跳痛明显,腹部未扪及明显包块,肝、脾于肋缘下未触及,肝浊音界消失,无液波震颤,无振水音,肠鸣音消失,未闻及血管杂音,移动性浊音(+).腹部平片:双侧膈下可见月牙形密度减低区.腹部CT:腹腔内肠管明显扩张、积气,肠管间可见片状液性低密度影及散在游离气体影.
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发热、腹痛、便血
病历摘要患者男,30岁,煤矿工人.因发热、腹痛、腰痛7天,便血2天收入院.2年前曾患急性阑尾炎.7天前出现发热,体温高达39.8℃,伴畏寒、全腹持续性隐痛、腰部胀痛,食欲差,恶心、呕吐数次,呈非喷射性,内无血凝块及咖啡样物.曾在当地按慢性阑尾炎急性发作予以抗感染治疗,5天后体温正常,但仍腹痛,并连续便鲜血3次,量共约800ml;尿量一过性减少;查血小板52×109/L,血清HFRS-IgM(+),按肾综合征出血热(HFRS)转我院.查体:36.8℃,P70次/min,R21次/min,Bp120/75mmDHg(1mmDHg=0.133kPa).急性痛苦貌,皮肤三红征(+),前胸部及两腋下可见条索状出血点,眼结合膜轻度充血,球结膜水肿Ⅱ°,咽及软腭部网状充血,可见点状出血.心肺听诊正常.腹平坦,腹肌轻度紧张,全腹压痛、反跳痛明显,莫菲氏征(-),两肾区叩击痛,腹部移动性浊音可疑,肠鸣音活跃.化验:血W BC5.5×109/L,HGb145g/L,PLT41×109/L,WLCR 0.727;尿蛋白+++,尿糖+,尿潜血±,镜检白细胞极少;大便呈血样便,红细胞满布视野,OB++++;肝功能示ALT229U/L,AST178U/L,A34g /L,G2 3g/L;抗-HBs(+),抗-HBc(+);血生化正常;血清HFRS-IgM(+).腹部B超示双肾前后径增大;少量腹水.腹部X线平片示膈下无游离气体.入院诊断为H FRS少尿期并下消化道出血.入院后,即采用输入白蛋白、平衡盐液等抗外渗、扩充血容量治疗,口服凝血酶、肌注立止血、静注甲氰咪胍、输凝血酶原复合物等止血治疗,但患者仍便鲜血不止,每日500~600ml,连续3天便血1500~1800ml.继之输同型鲜血1600ml以纠正贫血,防止休克,维持患者血压在120~150/75~1 05mmHg,HGb由162g/L降至122g/L.行腹腔穿刺,抽出淡红色腹水.
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自发性食管破裂误诊为急性胰腺炎、急性心梗1例
患者男,60岁。因腹痛9小时入院。发病前无恶心、剧烈呕吐,既往有脑出血、阵旧性前间壁心梗病史。查体:T38.5℃,P96次/min,Bp120/80mmHg(1mmHg=0.133 kPa)。右肺呼吸音低,双肺无干湿性罗音,上腹肌紧张、压痛,反跳痛(±),以剑突下明显,Murphy征(-)。实验室检查:血常规WBC15.1×109/L,GR76%,血淀粉酶590U,尿淀粉酶1200U,心肌酶谱无异常。腹透排除隔下游离气体及液气屏。初步诊断为急性胰腺炎。 入院后禁饮食,行胃肠减压,给予乐复星、灭滴灵、654-2及极化液治疗1天后,腹痛未减轻,出现心慌、胸闷、呼吸困难,不能平卧。听诊双肺遍及哮鸣音,双肺底湿性罗音。ECG出现频发室早。复查心肌酶谱ALT60.8U/L,AST75.9U/L,r-GT121.4U/L,HBDH497.8U/L,CK-MB41.4U/L。诊断为急性心梗(早期)、左心衰竭。给予地高辛、双氢氯噻嗪、安体舒通、喘定、消心痛注射液、可达龙、奈特、克林霉素治疗4天后,憋喘减轻,早搏消失。26日胸部CT发现右侧胸腔包裹性液气胸,后下纵隔炎症改变,左侧胸腔少量积液。行右侧胸腔闭式引流,见胸水中有大量食物残渣,胸水培养为混合菌感染。口服亚甲蓝后从胸腔闭式引流中流出。后诊断为自发性食管破裂。患者已失去一期食管修补机会,建议行食管外置、空肠造瘘术,但患者拒绝,自动出院。
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新生儿肝包膜下出血1例
患儿,男,17h,第3胎,第2产,自然分娩,无产伤及窒息.生后一般情况好,体重2850g.入院前1h突然出现面色苍白,反应差.查体:T36.5℃,P112次/min,R60次/min,BP4.2/3.7kPa,反应差,哭声低微,呻吟,重度贫血貌,肢端冷.前囟平,张力不高,双肺无珠,心音低钝,腹膨隆,肝右肋下3cm,剑下3cm,质中,右上腹丰满,脾未及,腹肌稍紧张,肠鸣音弱.血Hb88g/L,RBC24×1012/L,WBC24.4×109/L,N0.56,L0.42,M0.02,plt125×109/L,血电解质正常,大便隐血阴性.X线检查:心肺正常,胃肠充血呈蜂窝状,未见腹腔内游离气体,无阶梯状液平.腹部B超:腹腔左侧查见液性暗区2cm,右肝斜径5.1cm,肝周有液性暗区1.3cm.腹腔穿刺抽出不凝血液约1ml.诊断为肝破裂包膜下出血,失血性休克,重度贫血.经输注红细胞悬液135ml,患儿贫血无改善,复查血红蛋白85g/L.家属放弃治疗.
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肠扭转伴乳糜性腹水一例报道
病人:男性,47岁.病人于餐后拖地板时突发脐周绞痛,呈持续性并放射至腰背部.发病40 min后急诊入院.体检:神志清楚,急性痛苦病容.T37℃,P 130次/min,R 30次/min,BP73/40 mmHg.病人腹痛难忍,呈弯腰捧腹状,拒绝按压.肠鸣音弱,移动性浊音可疑,肾区无叩痛.呕吐2次,呕吐物为胃内容物.腹腔穿刺抽出少许无色液体.腹部立、卧位X线摄片未见游离气体,上腹部见一短小液平.腹部B型超声示:肝、胆、胰、脾、肾均未见结石及异常,腹腔探及少量积液.
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新生儿自发性胃破裂三例报道
例1:男,1 h.因面色青紫1 h入院.患儿为第一胎,孕34周,臀位娩出.生后出现面色青紫,Apgar评分3′~6′,即收住儿科进一步治疗.第2 d青紫好转,予以进奶,后出现腹胀伴呕奶,用生理盐水洗胃,开塞露通便,西沙比利应用,但腹胀呈进行性加重.第4 d腹部X线平片检查膈下大量游离气体而转外科.体检:体温不升,脉搏150次/min,呼吸42次/min.反应极差,呼吸浅促,面色苍白,口唇青紫,四肢厥冷,皮肤见花纹.腹部呈球形膨隆,腹壁皮肤紧张发亮,静脉怒张,全腹叩诊呈鼓音,肝浊音界消失,移动性浊音阳性,肠鸣音消失.
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流行性出血热引起弥漫性腹膜炎手术治疗一例报告
患者:女性,18岁,未婚,务农.因高热(体温39~40℃,弛张热型),伴剧烈腹痛,经当地治疗病情加重而入他院.B型超声提示肝脏无病变,腹部X线检查膈下无游离气体.追问病史:除高热、腹痛外,患者头痛、腰痛和眼眶痛.体检:球结膜充血水肿,口腔软腭粘膜见针尖状出血点,腋下、背部有抓痕样出血点,血压偏低,尿蛋白(卅~ ).根据发病季节诊断为"流性出血热”而进行5 d综合性治疗,但患者仍发热,腹痛不减,满腹压痛反跳痛,尿量每天1 500ml,解柏油样大便2次,于1998年11月4日转送我院.体检:患者颜面苍白,腹膨,移动性浊音阳性,腹穿易抽出暗红色混浊液体,白细胞(卅),决定剖腹探查.术中见腹腔有约1 500 ml紫红色混浊液体,吸尽后发现腹腔脏器无病变.探查见右侧后腹膜肾脂肪囊大量陈旧性沉积血块,取尽血块,腹腔冲洗.置2根腹腔引流管关腹.术后15 d,经积极综合治疗痊愈出院. 讨论本病例导致手术治疗确实少见.流行性出血热引起剧烈腹痛,肌紧张,压痛、反跳痛误诊为急腹症而手术的病例曾有报道.本例采取手术治疗是因为肾脂肪囊出血,血肿压力增加,大量渗入腹腔,同时由于肠系膜充血水肿,导致腹腔大量血性腹水加之患者抵抗力低下,又未能控制感染而引起弥漫性化脓性腹膜炎.
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小儿急性坏死性胰腺炎一例报告
患者:女,2岁半.以腹痛、腹胀,伴呕吐1d入院.体检:T 36.7 ℃,P120次/ min,R 40次/ min发育、营养良好,神志清楚,精神欠佳,体检不合作.皮肤、巩膜无黄染,心、肺正常.腹中度膨隆,无肠形及蠕动波.全腹轻度压痛,反跳痛不明显,未扪及包块.肝、胆、脾触诊不满意.未叩出移动性浊音,肠鸣音弱.腹腔穿刺阴性.尿、粪常规正常.WBC 29.2×109/L,N 0.87,L0.13,Hb 140 g/L.腹部透视仅见横结肠胀气,未见游离气体及气液平面.入院前1 d排稀便一次,无脓血.
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分娩并发坏死性结肠炎一例
患者: 27岁, 因妊娠足月伴阵发性腹痛2h, 于20h前在当地医院顺产一健康女婴. 产后腹痛呈持续性进行性加剧, 伴恶心、呕吐.腹泻7~8次, 为暗红色血样便.产后4h 出现高热、血压下降, 以产后感染中毒性休克转入我院.分娩前有便秘病史半个月.入 院体检: T 39.4℃, P 120/min, R 32/min, BP 80/60mmHg.神清, 面色苍白, 表情淡漠, 被动体位.四肢湿冷, 腹部略膨隆, 全腹肌紧张, 有压痛、反跳痛, 移动性 浊音(+), 肠鸣音消失.妇检未发现明显异常.白细胞21.0×109/L, N 0.92, L 0.08.大便潜血(+), 脓球(++), 蛔虫卵(+).腹部立位片: 两膈下未见游离气体 , 结肠扩张, 盲肠直径11cm.入院诊断: 急性弥漫性腹膜炎并感染性休克.经补充血容 量, 大剂量抗生素, 血管活性药物等治疗4h, 病情无好转, 急诊剖腹探查.术中见: 腹腔有淡黄色混浊恶臭液体约1 200ml, 盲肠、升结肠、结肠肝曲、横结肠及结肠脾 曲有5处直径约3~6cm片状坏死灶, 濒临穿孔.坏死肠段切除后行末端回肠造瘘.3个月后 行回肠、降结肠端端吻合, 痊愈出院.病检报告: 坏死性结肠炎.
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子宫坏疽穿孔三例误诊分析
例1: 71岁, 农民.以发热2 d急性腹痛1 h急诊入院.既往有胃病史22年.体检: 急性病容, 腹肌紧张, 压痛、反跳痛明显, 肠鸣音消失, 肝浊音界缩小, 腹穿抽吸出黄色稀脓液5 ml.腹部X线检查: 膈下可见新月型游离气体.实验室检查: WBC 25.9×109/L, N 0.92, L 0.08.诊断: 上消化道穿孔.术中见: 腹腔大量恶臭稀薄脓液, 约2 000 ml, 肠管表面散在有脓苔附着, 胃壁柔软, 未见瘢痕及肿块, 肠管未见病变.盆腔探查: 脓苔较多, 子宫体积明显增大, 宫体部分呈褐色, 右侧壁有一约2 cm×2 cm大小的裂孔, 边缘不整.双侧输卵管及卵巢有炎性改变.行子宫切除术, 冲洗腹腔留置引流.病理报告: 子宫内膜增厚, 表面溃烂有脓性分泌物附着, 化脓性子宫内膜炎, 子宫肌炎合并穿孔.经抗感染、营养支持治疗痊愈.
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上消化道破裂12小时裂口愈合一例
患者:男,39岁,农民.早餐后半小时(约上午9时),在田间劳动中被马踢伤上腹部,病人当即出现上腹疼痛,并逐渐加重.曾呕吐两次,为所进食物,内含少量血液.入院检查:体温37.5℃,脉搏120次/分,血压97.5/67.5mmHg(13/9kPa).急性痛苦病容,全腹压痛、反跳痛及肌紧张,以剑突下为甚.肝浊音界消失,肠鸣音减弱.X线检查:双膈下有游离气体.
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十二指肠损伤九例诊治体会
本组9例患者,男8例,女1例,年龄21~55岁,平均41岁.就诊时间为伤后半小时至伤后16h.损伤部位:十二指肠球部2例,降部6例,水平部1例.合并伤:肝脾破裂各1例,胰腺损伤2例,小肠、横结肠破裂1例,大网膜、结肠挫伤血肿4例,合并骨折4例,右肾挫伤1例.全部患者均有明确的上腹部外伤史,上腹部进行性疼痛,不同程度腹膜刺激征.其中腹穿有不凝固血性液体4例,休克2例,呕吐咖啡样物5例,3例X线检查于膈下有游离气体,2例于腹膜后积气,WBC计数升高者7例(15×109/L~21×109/L),血清淀粉酶升高者4例(420~960U/L).
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新生儿急性穿孔性阑尾炎一例
患儿,男,14日龄.因"发热7 d,腹胀3 d"入院.查体:T 39.5℃,P 172次/分,R 63次/分,BP 60/40 mm Hg,神清,烦燥,前囟平,反应差,双肺呼吸音粗,心率172次/分,律齐,心音有力,腹胀明显,肝脾触诊不满意,未见明显肠型及蠕动波,叩诊呈鼓音,可叩及移动性浊音,肠鸣音未闻及,四肢肌张力可.腹部立/卧位X线片示:膈下可见游离气体,部分小肠积气,未见液平面.诊断:新生儿消化道穿孔并弥漫性腹膜炎.
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胃泌素瘤致反复消化道穿孔一例
患者,男,25岁,于2003年2月2日因"突发上腹部痛3 h "就诊.3 h前无诱因突发上腹部剧痛,伴面色苍白,出冷汗,恶心呕吐,无畏寒、发热、黄疸及腹泻等症.查体:急性病容,强迫屈曲体位,全腹肌紧张,压痛、反跳痛明显,肝浊音界缩小.肠鸣音减弱.腹透示:双膈下新月型游离气体.术前诊断:上消化道穿孔并弥漫性腹膜炎.急诊在连硬外麻醉下行剖腹探查术.术中证实为十二指肠球部溃疡穿孔.行毕II式胃大部切除术.术后痊愈出院.2003年6月26日以"突发腹痛6 h"再次入院.术中发现为胃-空肠吻合口溃疡并穿孔.行再次胃部分切除、胃-空肠Roux-Y型吻合术.术后恢复良好,痊愈出院.
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非甲状腺手术并发甲状腺功能亢进危象的诊治体会
例1,患者,男,45岁,因上腹部疼痛2 h,加剧1 h抬送入院。诊断为弥漫性腹膜炎,胃十二指肠溃疡并穿孔。入院查体:T 36.8 ℃,P 100次/分,BP 110/70 mmHg,腹平坦,板状腹,全腹压痛、反跳痛。腹部平片提示膈下新月形游离气体。完善术前准备,急诊行胃大部分切除术。术中患者出现高热、燥烦不安,心率120~140次/分,大汗淋漓,甚至谵妄。予以胃肠减压,积极抗炎及对症治疗,上述症状持续加重。追问患者有甲亢病史,查T3 2.97 ng/ml,T4 133.5 ng/ml,FT3 17.18 pmol/L,FT4 66.30 pmol/L。考虑为甲状腺功能亢进(甲亢)危象,予以:(1)Lugol溶液2 ml+生理盐水20 ml灌肠,每天1次;(2)丙基硫氧嘧啶300 mg灌肠,每天1次;(3)心得安10 mg舌下含服,每4 h 1次; (4)利血平1 mg
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胆总管穿孔二例
例1,女,21岁,因阵发性腹痛持续加剧,停止排气、排便72 h就诊,入院诊断:弥漫性腹膜炎,麻痹性肠梗阻。查体:一般情况差,神清,T 38.5 ℃,P 110次/分,BP 90/70 mmHg,全腹胀,无肠型,弥漫性腹膜炎体征,膈下无游离气体。腹穿:胆汁样污染液,行急诊手术。术中见:腹腔积胆汁约1 000 ml,肠管之间粘连,胆总管上段扩张,直径约4 cm,有胆汁外溢,有积血块,内有泥沙样结石,探查胆总管下段狭窄,行胆总管T管引流,胆总管十二指肠吻合术,腹腔引流术,术后2周胆道造影,胆总管下段通畅进入十二指肠,闭管观察2 d,拔管,住院半个月,治愈出院。
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肾移植术后并发回肠穿孔三例
例1为男性,52岁,肾移植术后3年,使用硫唑嘌呤175mg/d、泼尼松25 mg/d预防排斥反应.因腹痛、发热2 d入院,既往有消化道结核、肺结核病史.入院检查,腹平片见膈下有游离气体,诊断"消化道穿孔",急诊行剖腹探查术,术中见穿孔位置位于回肠,距回盲部30 cm,切除病变部位回肠约50 cm.术后病理报告为"回肠增殖性结核",术后15 d痊愈出院.