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多学科协作治疗局部晚期直肠癌(T4b)致直肠膀胱瘘合并出血、感染及不完全肠梗阻患者一例
患者男性,51岁.主诉"大便次数增多1个月余".患者自2010年10月开始无明显诱因出现大便次数增多,达6~8次/d,为不成形稀便,伴有里急后重,大便偶带鲜血,血与大便相混合,量不多.2010年11月上述症状加重,伴有发热,体温高达39 ℃,尿中伴有大便流出,且体重下降15 kg,直肠指诊:距肛门4 cm前壁可触及隆起型肿物,约占整个肠周,无触痛,表面不平,活动差,肠腔明显狭窄,上极不能触及,指套少量血染.
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多学科协作治疗T4 N1c M1期结肠癌一例
一、病例介绍
女性患者,55岁。主诉:因“体检发现肝多发占位1周”于2011年10月至我院就诊。该患者既往体健,否认肝炎、高血压及心脏病等慢性病史,否认家族性遗传病史。婚育史:已婚,育1子。体检:PS评分0分,浅表淋巴结无肿大,腹部查体未发现明显阳性体征。辅助检查:血常规、肝肾功能无明显异常,乙肝表面抗原阴(-),肿瘤标志物:CEA 为781.4 ng/ml,AFP为1.5 ng/ml,CA19-9为287 ng/ml。腹部CT、MRI和PET/CT检查示:结肠局部肠壁增厚,肠周多发性小淋巴结,肝内多发性低密度灶。结肠镜检查示:距肛缘35 cm处占位,肿物占肠腔一周,内镜不能通过,活检病理示:腺癌。基因检测为K-ras和B-raf基因均为野生型。 -
多学科协作治疗T4bNxM0期结肠癌一例
一、病例介绍患者男性,59岁.主诉:结肠癌胃空肠吻合术、回肠-横结肠吻合术后1个月.现病史:患者1个月前因结肠癌于其他医院行剖腹探查术,术中发现肿瘤位于结肠肝曲、约12 cm×15 cm×12cm大小,侵犯十二指肠、胰头、胆囊和肝脏,肿瘤向后侵犯较重,局部固定,未予切除肿瘤,为预防梗阻,行胃空场吻合术,回肠-横结肠吻合术.现患者有右上腹疼痛不适,伴乏力黑便.术前肠镜检查发现结肠肿物,病理活检提示腺癌.上腹CT提示上腹巨大肿物,考虑来源于结肠,与十二指肠、胰头、胆囊和肝脏关系密切.为进一步诊治收入我院.既往史和个人史无特殊.查体:全身浅表淋巴结未触及肿大,腹略膨隆,未见胃肠型及蠕动波,右上腹可触及约手拳大小肿物,质硬,活动度欠佳,肝脾未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常.直肠指诊:未发现异常.
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多学科协作治疗直肠癌伴同时性肝转移患者一例
一、病史简介
患者女性,69岁。2011年3月患者无明显诱因出现便血,伴排便次数增多症状,每日3~5次,时有里急后重,无黏液便,无腹痛、腹胀、腹泻。2011年6月症状加重,遂来我院就诊,肛门指诊发现直肠肿块。患者既往无高血压、糖尿病、心脏病等病史,个人史、家族史无特殊发现。直肠指检,发现距肛缘7 cm处可触及肿块下缘,质硬,活动度欠佳,退出可见指套染血。相关辅助检查:癌胚抗原为18.12 ng/ml,血常规、生化等检查无明显异常。肠镜检查:距肛缘8 cm处有一肿块,环绕肠腔全周,肠腔狭窄。取病理回报:中分化腺癌。K-ras基因检测为突变型。盆腔MRI检查:示直肠中下段肿瘤,有一骶前转移结节,肠周可见数枚肿大淋巴结。上腹部CT检查:右肝转移瘤。胸部CT检查无明显异常。患者及家属对治疗持积极态度,但经济条件一般。 -
一例转移性直肠癌患者多学科协作多线治疗体会
一、病例介绍
男性患者,57岁,2008年6月出现排便次数增加,大便不成形,癌胚抗原( CEA)检测值为17.55 ng/ml,未诊治。2008年8月复查CEA为27.5 ng/ml,行纤维结肠镜检查示:直肠菜花样肿物,环肠腔一周,致肠腔狭窄,镜身不能通过。病理回报为:腺癌。该患於2008年8月18日行“直肠癌根治术”,术中见:直肠上动脉旁见数枚肿大淋巴结,大达8×10×8 mm 3。术中冰冻病理示:淋巴结内见癌组织,上下切端未见癌侵及。术后病理示:直肠溃疡型中分化腺癌,侵及浆膜层,上、下切端未见癌侵及,肠系膜淋巴结可见癌转移(5/14),直肠上动脉根部淋巴结(0/3)、左闭孔淋巴结(0/2)、右闭孔淋巴结(0/3)、右髂血管旁淋巴结(0/2)、左髂血管旁淋巴结(0/1)未见癌转移;腹主动脉右髂旁软组织未见癌侵及。术后于外院应用 FOLFOX 方案化疗6周期。2010年3月5日行腹部核磁检查示:考虑肝内转移瘤(图1)。行PET-CT检查提示:肝脏占位性病变葡萄糖代谢浓聚( FDG)代谢异常增高,结合病史,考虑为直肠癌术后肝脏转移。 -
一例晚期转移性结肠癌患者多学科协作多线治疗体会
一、病例介绍
患者女性,45岁。于2008年7月因右腹部疼痛、伴腹胀就诊,行腹部CT检查回报:升结肠占位性病变,大小约6 cm,侵及全层,伴局部淋巴结肿大。肺部CT检查未见转移。结肠镜下病理活检示升结肠腺癌。癌胚抗原( CEA )为67 ng/ml。于2008年7月10日行结肠癌根治术,术中见升结肠肿物侵及肠壁全层,与右侧卵巢及输卵管粘连,遂行右侧卵巢及输卵管切除术。术后病理提示:升结肠低分化腺癌,侵及外膜(肿物大小6 cm ×5 cm ×5 cm ),脉管可见癌侵及,神经及两切缘未见癌,系膜淋巴结3/13枚可见癌,输卵管系膜及卵巢表面可见癌侵及。术后诊断为结肠低分化腺癌ⅢC期(T4bN1bM0),复查CEA恢复正常。术后1个月在外院行辅助化疗,5-氟尿嘧啶联合亚叶酸钙5天方案,应用6个疗程。术后随访14个月,患者病情稳定。2009年9月复查,发现CEA升高为27 ng/ml。行PET-CT检查提示右侧髂血管旁、腹主动脉旁多个淋巴结代谢活跃,大者约为1.8 cm ×1.9 cm,边界不清;余未见异常,来我科进一步治疗。 -
开创胰腺疾病诊治多学科协作的新模式
[编者按] 本专论结合提高几种主要胰腺疾病的诊断、治疗水平的临床现状和发展前景,再次强调多学科协作的重要性.随着学科发展的不断深化,专业水平越来越精,也必然越来越窄.基于这种发展趋势的特点,多学科协作在临床工作和科学研究中的重要性必然越来越突出.正如本专论的作者所指出,多学科的协作不仅需要有各学科互相虚心学习、互相支持的良好氛围,也需要建立合适的模式和基地.我刊希望今后能得到更多的多学科协作以提高诊断和治疗水平的稿件.
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高压氧治疗糖尿病足的研究进展
糖尿病足是严重的糖尿病并发症之一,其常规治疗需多学科协作,包括控制血糖、抗感染、改善血循环、局部清创换药、营养神经、减压、定期足部护理及教育、合适鞋袜保护等[1]。此外,还应考虑辅助治疗如高压氧、负压吸引、新型敷料等治疗措施[2]。其中,高压氧治疗作为糖尿病足溃疡的辅助治疗已有50年的历史[3],它是一种将患者置于高于绝对大气压的环境下,短时间内呼吸100%氧气,通过呼吸道和血液循环将氧气输送到缺氧组织,以促进局部溃疡愈合的治疗方式。有报道指出,高压氧可使伤口愈合率从29%升至52%[4],使截肢率从30.07%降至13.63%[5]。本文将就高压氧的原理、适应证和禁忌证、副作用及临床应用等方面对其进行综述。
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糖尿病足血管病变的外科治疗
自1955年Oakley和Cohen[1]首先提出糖尿病足的概念以来,糖尿病足现已发展为糖尿病患者严重和治疗费用高的慢性并发症之一。WHO对糖尿病足的定义为:与下肢远端神经异常和不同程度周围血管病变相关的足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏[2]。2003年北京协和医院Guan等[3]组织了全国7大城市多中心资料,纳入1397例50岁以上糖尿病患者,调查显示我国糖尿病人群下肢动脉病变发生率为19.47%。糖尿病患者足部溃疡的患病率为4%~10%,糖尿病足是导致糖尿病患者截肢主要的原因,在所有非外伤性低位截肢手术中,糖尿病患者占40%~60%[4]。糖尿病足的发生主要与糖尿病下肢动脉疾病、周围神经病变、足部感染及损伤有关,它不只是糖尿病的一组症状,而是一组由糖尿病引起的足部综合征,治疗应该针对其病理生理机制进行,涉及内科(扩张血管、抗凝、抗血小板、调节血糖、血压、血脂,营养治疗、增强免疫力、抗感染等)、外科(创面处理、重建血运等)、基础医学科(分子生物学、细胞学)以及康复医学科等多学科综合治疗,单一依靠某一个科室是不可能的,必须体现多学科协作的理念[5]。在多学科协作的综合治疗方法中,糖尿病足血管疾病的治疗主要依靠血管外科的各种治疗手段重建通向溃疡及其邻近组织的周围动脉血流,改善溃疡及其邻近组织的微循环与氧代谢,为缺损组织的修复创造有利条件,从而实现溃疡愈合和保肢的治疗目标[6]。血管外科重建下肢动脉血流的方法主要包括动脉旁路移植、血管腔内成型和下肢干细胞移植等方法。
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糖尿病足介入治疗的临床应用与探索
糖尿病足是糖尿病严重和治疗费用高的慢性并发症之一,重者可导致截肢[1]。资料显示,与2004年相比,2012年我国11个省市15家三甲医院中,糖尿病足病患者合并症及并发症更多、足溃疡更严重、总截肢率更高,但大截肢率降低、愈合率升高、住院天数缩短[2]。糖尿病足病的发生主要与糖尿病下肢动脉疾病、周围神经病变、足部感染及损伤有关。相对于其他的糖尿病并发症,足病并发症的处理更强调专业化的多学科合作,强调预防为主[3]。在多学科协作的综合治疗方法中,糖尿病足的介入治疗采用微创技术重建通向溃疡及其邻近组织的周围动脉血流,可改善溃疡及其邻近组织的微循环与氧代谢,为缺损组织的修复创造有利条件,与其他治疗方法相辅相成,可比较好地实现溃疡愈合和保肢的治疗目标。
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加强多学科协作,提高糖尿病缺血性足溃疡的治愈率
糖尿病足具有较高的致残率和致死率,是糖尿病患者住院的主要原因。在我国,糖尿病足溃疡已成为慢性创面的主要原因[1],其年发病率为8.1%,年截肢(趾)率5.1%,年死亡率为14.4%[2]。在三甲医院中,27.3%的截肢患者是糖尿病足所致,占非创伤性截肢的56.5%。此外,糖尿病足花费巨大,约为非足病患者的2倍[1]。因此,糖尿病足给患者、家庭以及社会造成极大的负担。
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糖尿病足病防治中应贯彻的基本原则:专业化处置、多学科协作和预防为主
糖尿病足是常见的糖尿病慢性并发症之一,给社会经济带来沉重负担.美国2007年的糖尿病医疗费用高达1160亿美元,其中糖尿病足溃疡的治疗费用占到33%以上[1].虽然我国尚无包括医疗费用在内的全国性糖尿病足病相关数据,但近调查显示,糖尿病足溃疡已成为我国住院患者中慢性溃疡的主要原因,在慢性溃疡患者中所占的比例已从1996年调查时的4.9%升至2008年调查时的33.0%[2].糖尿病患者截肢后预后较差,李翔等[3]报道患者截肢后5年的病死率接近40%.因此,糖尿病足的防治有着重要的临床意义.国外糖尿病足防治和截肢率下降的成功经验告诉我们,在糖尿病足防治中应该贯彻3项基本原则,即专业化处置、多学科协作和预防为主.
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高龄髋部骨折髋关节置换术围手术期多学科协作处理的经验
目的 探讨高龄髋部骨折患者髋关节置换术围手术期风险和多学科协作处理措施及效果.方法 笔者自2011-09-2015-02对135例高龄髋部骨折行髋关节置换术.入院后详细询问病史及术前检查,了解基础病,通过多学科协作处理作好充分的术前准备,在恰当的麻醉下进行髋关节置换术,术中加强各系统监测及早期干预,术后继续各系统监测及并发症防治.结果 所有患者均顺利完成手术,术中血压下降58例,心律失常32例,血氧下降36例.术后肺部感染23例,心功能不全31例,心律失常42例,低蛋白血症93例,贫血87例,电解质紊乱64例,认知功能障碍52例,急性脑血管意外8例,多系统异常68例.经多学科协作处理,除2例多器官功能衰竭放弃治疗外,其余患者均康复出院.结论 高龄髋部骨折患者行髋关节置换术风险较大,围手术期多学科协作处理是其成功的重要保证.
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复合手术室在脑血管畸形切除中的优势及配合
复合手术室(Hybrid Operation Room , Hybrid-OR)又称"镶嵌手术室"是指将数字减影血管造影(Digital Subtraction angiography)简称"DSA"系统直接安装在手术室中,使外科医生在手术室内不仅可以进行常规外科手术,还能够直接进行血管造影和介入治疗,也可以与内科医生合作共同完成开放手术与介入手术,在影像学信息的辅助下大大提高了手术效率和成功率.于7月8日福建省首家复合手术室在福建医科大学附属泉州第一医院正式投入使用,为我院外科系统及多学科协作的发展创造了良好的条件.近我院也在设备先进的复合手术间行首例脑血管畸形切除手术,定位清晰,切除效果好,出血少、创伤小、病情稳定、术后效果好、恢复快.采用这种手术方法,在1次手术中完成外科手术和介入治疗的结合.
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老年人股骨粗隆间骨折的治疗进展
股骨粗隆间骨折( intertrochanteric fracture )是指股骨颈基底至小粗隆下方区域的骨折,又称转子间骨折. 老年人股骨粗隆间骨折患者好发于身体衰弱的高龄老年人群,患者的平均年龄比股骨颈骨折患者大5~6 岁. 女性多于男性. 老年股骨粗隆间骨折发生的主要原因跌倒和骨质疏松. 据世界卫生组织报道,1990年全世界髋部骨折约170 万例,2050 年达到630万例/年,老年粗隆间骨折发生在发病率占髋部骨折的45 .26%,占所有骨折的3% ~4%. 老年粗隆间骨折多合并有严重心脑血管、内分泌系统、呼吸系统和造血系统等内科疾病且年龄较大,各脏器功能代偿能力有限,对手术的耐受能力差,手术风险较高,尤其是不稳定的粗隆间骨折内固定失败率高.保守治疗需长期卧床并制动,不仅引起肺炎、泌尿系感染、深静脉血栓等严重的并发症,还可加重原有的基础疾病,危机患者的生命. 无论采取何种治疗方法,对老年患者本身都是具有一定风险的选择.近40 年来,虽然外科手术和麻醉技术有了很大的进步,但是粗隆间骨折的死亡率并没有显著的变化[1]治疗老年粗隆间骨折需多学科协作综合治疗,在现代医学领域仍然是个挑战.
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不断提升体外循环专业的血液管理水平
从1958年苏鸿熙教授完成中国第一例体外循环支持下的心脏手术起,有关血液的保护一直是体外循环专业关注的重点.从早期单纯的节约用血,到各种血液保护技术的实施,再到今天血液管理理念的提出,心血管手术“血液保护”的临床应用和理论研究体系日趋完善.近年来,随着精准医学和微创治疗理念的兴起,又对“血液保护”提出了更高的要求.体外循环技术所涉及的几乎所有临床环节都与血液有关,再加上体外循环独特的专业特点,使围术期体外循环专业血液管理尤显重要.因此,结合专业特点积极开展血液保护的相关研究,规范和推动血液管理理念被临床人员广泛接受有重要意义.
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肝癌合并门静脉高压症外科治疗决策的思考
肝炎后肝硬化门静脉高压症在我国属常见病,也是威胁我国人民健康的主要疾病.尤其是在此基础上,又罹患了肝癌,更是雪上加霜.此刻,作为外科医生面临此类病人而言,在多数情况下诊断确立后治疗原则比较容易确定.但是在有的情况下,绝不那么简单.肝癌需要外科处理,既具手术指征又具手术条件及良好的手术耐受性.同时门静脉高压症、脾亢、胃底食管静脉曲张可能随时即发破裂出血的问题,肝功状况又不容手术过于复杂之时是否需要多学科协作,是否能外科一箭双雕、一刀解决两个疾病的问题,如拟解决又应采用什么样的术式,注意什么问题等,诸如此类都是常遇到的问题,又是外科治疗决策前需要思考的问题.
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结直肠癌肝转移转化治疗的相关问题
2012年全美约有103170例结肠癌和40290例直肠癌的新发病例,同年估计有51690例患者死于结直肠癌(colorectal cancer,CRC)[1]。国内CRC发病率和死亡率逐年上升,发病率已跃居恶性肿瘤的第3~5位[2]。约50%~60%的CRC患者终发生结直肠癌肝转移(colorectallivermetastases,CLM),其中同时性CLM约占20%~34%,在根治性切除术6个月后随访中出现异时性CLM约占30%~40%。约80%~90%的CLM初始为不可切除的[3-4]。肝转移灶完整切除是CLM唯一可能获得治愈希望的治疗手段,但传统的外科理念认为,只有10%~15%的CLM适合手术切除。随着多学科协作诊治模式(multi-disciplinary team, MDT)的应用与推广,转化治疗可使10%~30%初始不可切除的CLM患者经有效治疗后转化为可切除,合理地扩大了CLM手术适应证,切除原发灶和肝转移灶的患者术后5年生存率可达30%~50%,10年生存率达15%,未经手术的CLM其5年生存率仅0~5%[3-4]。转化治疗对提高CLM患者手术切除率、延长生存时间和改善预后具有重要意义,现就目前关注的CLM转化治疗的相关问题加以论述。
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2014 ASCO胃肠肿瘤研讨会有关结直肠癌领域的进展总结
2014年1月16~18日,美国临床肿瘤学会(ASCO)胃肠肿瘤(GI)研讨会在美国旧金山召开。3天会议中,各国专家针对消化道肿瘤相关研究进行报告与讨论,数百项研究成果亮相,涉及胃肠肿瘤的预防、筛查、诊断、转化研究及多学科协作治疗等多方面。研讨会的后一天聚焦于利用预后/预测遗传信息改善结直肠癌患者的预后。
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当今国内甲状腺癌发展趋势之面对
近年来,甲状腺癌已经迈进常见恶性肿瘤行列,在国内不同省市,女性恶性肿瘤顺位已经位居第1至8位[1]。如何更好地、科学地面对患病率快速攀高、微小癌权重增加、多学科协作诊治模式(multi-disciplinary team, MDT)理念不断深化等快速涌现的专科学术形势,是专业工作者目前面临的巨大问题。现就目前甲状腺肿瘤专科发展之诸项趋势加以论述。