双室起搏兼顾“房室结优先”模式对 QRS 波宽度的影响

目的：探讨双室起搏兼顾“房室结优先”模式对QRS波宽度的影响。方法符合CRTⅠA类适应证、成功置入CRT-P/D的心力衰竭患者44例，先后程控为传统双室起搏和双室起搏兼顾“房室结优先”两种模式。传统模式设定偏短的房室延迟（ AVd）和心室间延迟（ VVd），确保左/右室电极100％夺获双侧心室。兼顾模式滴定式程控AVd和VVd，确保双室电极100％夺获心室前提下，经房室结下传的兴奋与双室起搏刺激共同激动心室，表现为“真融合”且窄的QRS波群。每种模式随访1～3个月，比较两种模式的QRS波宽度变化，以P＜0.05判为差异有显著性。结果44例均成功实现传统模式和兼顾模式优化。传统模式程控后即刻的平均QRS波宽度比术前缩窄，但随访结束时比术前相比无显著性缩窄。兼顾模式程控后即刻和随访结束时平均QRS波宽度均比术前缩窄，且窄于传统模式。兼顾模式的平均QRS波宽度程控即刻与随访结束时比较无显著性变化。兼顾模式的佳AVd长于传统模式，与术前患者自身PRd无显著性差异，传统模式AVd较术前患者自身PRd显著缩短。结论传统CRT弃用自身房室传导，QRS波缩窄程度有限，双室起搏兼顾“房室结优先”可使QRS波更窄，中心型心室激动、多位点起搏、弱化CRT硬件缺陷等可能是QRS波进一步变窄的机理。窦性心律、PR间期偏短、术前QRS波增宽不明显或术后QRS波“缩窄”不明显甚至更宽的心力衰竭患者，可能从双室起搏兼顾“房室结优先”使术后QRS波进一步变窄中获益。

睡眠呼吸暂停低通气综合征患者动态心电图时间 RR 间期散点图的变化

目的：探讨睡眠呼吸暂停低通气综合征（ SAHS ）患者动态心电图中24 h和夜间睡眠时1 h时间RR（ t-RR）间期散点图的改变。方法对70例确诊SAHS患者进行整夜（＞7 h）便携式睡眠分析仪监测，同时同步进行24 h动态心电图监测检查。70例健康体检者且无睡眠呼吸疾病作为对照组。计算SAHS患者整夜睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI），并观察其动态心电图中24h和夜间睡眠时每1h t-RR间期散点图的变化。结果70例SAHS患者体重指数为28±3 kg/m2，有10例（7％） SAHS患者有高血压，差异有统计学意义（P＜0．05）。 SAHS患者中14例患者5次/h≤AHI＜15次/h，40例患者15次/h≤AHI＜30/h，16例患者AHI≥30次/h，56例（80％）动态心电图24h t-RR间期散点图和睡眠时每1h t-RR间期散点图具有典型的24 h t-RR间期散点图昼夜变化规律，以及锯齿状1 h t-RR间期散点图改变，其中48例（85．7％）中、重度SAHS患者具有典型的24 h和1 h t-RR间期散点图改变。结论 SAHS患者动态心电图24 h和夜间睡眠时1 h t-RR间期散点图具有特征性改变，因此t-RR间期散点图可作为临床上SAHS辅助诊断的新方法。

P波形成机制及其临床意义

体表心电图P波为左、右心房除极形成。正常人群为窦性P波，是由窦房结发放冲动引起左、右心房除极的结果。临床工作中，P波形态具有非常重要的临床意义，对于疾病诊断、治疗和预后判断均有重要作用。

尖端扭转型室性心动过速1例心电图分析

1病例报告患者女、85岁，因“间断发作意识丧失1天”入院。1天前无明显诱因出现意识丧失，伴肢体抽搐，无大小便失禁，1天来间断发作5次，每次持续约2 min，均自行恢复，急诊入院。查心电图（图1）提示：ST-T改变， QT间期延长，阵发性尖端扭转型室速，查血钾3．24 mmol／L。诊断：尖端扭转型室速。

变异型心绞痛致高度房室阻滞1例

1病例报告患者男，55岁，主因反复发作胸部闷痛、晕厥4年余，于2011年11月19日就诊于我院门诊。患者于2007年12月起间断出现胸部闷痛、晕厥症状，多在凌晨静息时发作，伴大汗、黑矇，持续10余分钟可自行或含“救心丸”后缓解，严重时伴晕厥发作，一般10余秒后意识恢复，不伴大小便失禁。曾在当地医院检查，未发现异常，未明确诊断，未治疗。2010年7月症状再发，当地医院行脑电图检查未见明显异常，颈动脉超声检查示“双侧颈动脉粥样硬化，左侧椎动脉闭塞可能”，运动心电图检查阳性，诊断冠心病，予阿司匹林、倍他乐克及他汀类药物治疗。经治疗后症状仍间断发作，严重时反复发生晕厥。2011年3月症状再发时，当地医院查血生化：三酰甘油偏高，肝肾功能、血糖、心肌酶及电解质无异常，心电图、超声心动图及倾斜试验检查未见异常。颈动脉超声示颈动脉粥样硬化，未见明显狭窄。动态心电图检查发现症状发作时ST段上抬，诊断为变异型心绞痛。2011年4月当地医院冠脉造影检查示间隔支开口约85％局限性狭窄，右冠状动脉第二转折后约60％局限性狭窄。诊断为冠心病（未注明变异型心绞痛）。给予倍他乐克、阿托伐他汀、阿司匹林治疗仍间断发作胸部闷痛、晕厥。

异常P波的鉴别

1病历摘要患儿男，5岁，主因“查体发现心律失常15天”就诊。15天前，患儿受凉后咳嗽，当地医院查体发现心律失常，心电图示“房性期前收缩二联律”。化验：白细胞10．49×109／L， AST、LDH、CK、CKMB均正常。 Holter示：平均心率108次／min，房性期前收缩3659次，成对90对，房速11阵，共35次。 X线示：双肺纹理增粗、心外形稍饱满。超声心动图示：左房稍大、二尖瓣、三尖瓣及肺动脉少量反流。诊断为“心肌炎”，给予青霉素、辅酶Q10、维生素C等治疗，为进一步诊治就诊。

宽 QRS 波心动过速的鉴别诊断

宽QRS波心动过速是指QRS波宽度≥120 ms，频率＞100次／min的心动过速，是心血管病常见的重症和急症，需要快速做出诊断并给予有效的治疗。其鉴别要点如下。

长 QT 综合征的分型与治疗

1病历摘要患者女，29岁，主因“反复晕厥10年”入院。10年前，患者于晨起时突然出现意识丧失，伴小便失禁，5 min后自行苏醒，未就诊。此后反复发作类似晕厥3次。入院4天前患者被铃声惊醒后感心悸，再次出现意识丧失，大小便失禁，数分钟后清醒，伴胸闷、呕吐。就诊时心电图提示“QT间期延长，尖端扭转型室速（ TdP ）”，给予氯化钾、门冬氨酸钾镁（潘南金）及普萘洛尔等治疗后症状缓解。其母有晕厥史，QTc 490 ms。患者生育二女一子，均无晕厥发作史。长女QTc 479 ms，次女QTc 414 ms，子QTc 467 ms。查体未见异常。血尿常规、血电解质、肝肾功能及血糖均正常，超声心动图未见异常。发作当天心电图：窦性心律， Tdp，短阵室性期前收缩二联律，QTc 630 ms。两天后心电图：窦性心动过缓，QTc 634 ms，T波单相直立、基底宽大。临床诊断：长QT综合征，尖端扭转型室速。目前治疗：曾萘洛尔40 mg 3／d。

房室同步

房室同步与“电机械耦联”关系密切，如心房颤动时，RR间期的绝对不整，尤其伴有心室率增快时，快而短的RR间期能更进一步损害心功能，即收缩和舒张功能都严重受损。

心电图试题集锦（2）

心室不同部位起搏心电图

起搏电极置于心室不同部位（无论心室内膜或心室外膜）起搏时，起搏脉冲刺激心室肌使之发生除极和复极，心电图上表现为在起搏脉冲后紧跟QRS波及T波，即呈“脉冲信号-QRS波-T波”顺序。心室起搏时，心室激动顺序是自起搏刺激点开始向周围心肌扩散，由于心室肌除极顺序改变及时间延长，故其QRS波群宽大畸形，时间≥120 ms；又由于除极异常致使复极也发生相应的改变，其后的T波多与QRS波群主波方向相反（图1）。心室起搏时QRS波群的具体形态及电轴随电极刺激心室的部位不同其心电图形态亦不同。

左束支阻滞对合并急性心肌梗死的心电图的影响及其诊断步骤

当左束支阻滞（ left bundle branch block， LBBB）合并急性心肌梗死时，会造成对急性心肌梗死早期心电图判读困难，影响对其快速诊断和严重性评估，而妨碍快速做出抢救决策或方案。另外，LBBB可改变正常心电激动传导顺序，如使右心室激动先于左心室，出现类似于右心室起搏的激动顺序，使心电图表现为QRS波群的初始向量朝向左前上（但整个左心室的综合向量指向左后下）。因此，即使是经验丰富的专科医师，尤其是基层全科医师很容易出现误诊或漏诊。为提高对LBBB合并急性心肌梗死的快速诊治水平，笔者综合分析近20年的临床研究，总结出LBBB 对急性心肌梗死心电图的影响和QRS波群、ST-T波形的特征，以及诊断步骤，以馈读者。

复杂性左束支分支阻滞的心电图诊断困惑（一）

近年研究发现，左侧分支阻滞具有重要临床意义，但其心电图表现不典型，且易与心肌梗死图形相混，复杂多变。因此，正确认识其心电图与心向量图特征，有助于临床诊断与危险度分层。笔者结合实例介绍复杂左前分支阻滞（ LAH ）与左后支阻滞（ LPH）的心电图诊断线索。

室性期前收缩的代偿间歇

从表面上看，从室性期前收缩起点至下一个基本心律的心搏起点之间有一段较长的间歇，似乎是对已经缩短的联律间歇的代偿，称为代偿间歇（ compensatory pause ）。

影响 QRS 波电压的因素与左室肥厚诊断解读--举例分析

QRS波电压是诊断左室肥厚常用的指标，有许多诊断标准（表1），其中常用的电压标准包括RⅠ和SⅢ振幅之和，SV1和RV5或RV6振幅之和，以及SV3及RaVL振幅之和三种。 QRS波的电压受很多因素的影响，除了左室的大小外，还受性别、年龄、种族及体型等因素的影响。对于年龄因素，常用的QRS波电压的诊断标准是针对35岁以上人群的，适用于16～35岁人群的诊断标准尚未建立。左室肥厚QRS波电压改变的示意图见图1。

正常心肌除极及早后除极介导的双波传导及其意义

新研究报道了一种新的动作电位扩布（波传导）方式：特殊情况下同一均匀组织可以同时存在钠通道（INa）和L型钙通道（ICa-L）介导的性质完全不同的波传导，且两种波能够转换，类似双稳态系统。这种双波传导是早后除极介导的心律失常的重要机制。

第三版全球心肌梗死相关问题修订简介

在全世界范围内，心肌梗死是致死致残的重要病因，它可以通过一些临床特征（包括心电图表现、心肌坏死标志物升高以及影像学检查甚至病理学检查）被识别。“心肌梗死”一词对于个体和社会而言具有重要的心理及法律意义。世界卫生组织（ WHO）曾经根据症状、心电图异常及心肌酶学变化对其进行定义。2000年、2007年第一届、第二届全球心肌梗死特别工作组两次给出心肌梗死的定义。2012年由欧洲心脏病学会（ ESC ）、美国心脏病学会基金组织（ ACCF ）、美国心脏协会（ AHA ）及世界心脏联盟（ WHF）认可，第三届全球心肌梗死特别工作组制订了第三版全球心肌梗死定义。

急性右室梗死发病情况及心电图诊断要点

急性右室梗死（ acute right ventricular infarction ， ARVI）的发生率虽然低于急性左室梗死，但在临床上并不少见，要做出正确诊断较难，主要是容易忽视或不识别。由于ARVI的治疗原则与左室梗死明显不同，早期确诊ARVI ，给予正确治疗，可提高AR-VI的生存率。

容易忽略的急性心肌梗死心电图

急性心肌梗死（ acute myocardia infarction ，AMI）的诊断，不论是国内或ESC／ACC的诊断标准中，心电图都占有非常重要的地位。在当今急诊PCI普遍开展并成为佳救治手段时，心电图则更突显重要而不可替代的作用。典型的AMI心电图改变为出现病理性Q波及ST段抬高或压低（图1），但对一些特殊时期、特殊状态或小灶性梗死，其心电图表现容易被忽略。为引起大家重视，笔者介绍几种容易被忽略的AMI心电图。

心肌梗死超急性期心电图新认识

随着冠状动脉血运重建治疗的广泛开展，尽早开通梗死相关冠状动脉可使急性心肌梗死患者大获益，因而早期（尤其是超急性期）诊断极为重要。心电图是诊断急性心肌梗死有效、便捷和可靠的方法。

食管导联心电图的记录

食管导联心电图（简称食管心电图）是通过食管内电极导管描记到的心电波形。它具有P波高大清晰、容易辨认的特点，在诊断心律失常方面具有明显优势。目前，食管心电图已成为诊断心律失常的主要方法之一，因此熟悉和掌握食管心电图的检查、诊断，是心血管、心电图专业医师必须掌握的方法。

冠状动脉左主干狭窄的发生特点与心电图特征

冠状动脉左主干（ left main coronary artery ， LM-CA）（左主干）是指左冠状动脉起自左冠状窦至分成两支（左冠状动脉前降支和回旋支）之前的近段部分。对于大多数人来说，左主干供给75％的左室心肌体积。当左主干完全或次全闭塞时，患者有发生致命性左室功能不全和恶性室性心律失常的危险性。因此，对于左主干冠脉的临床正确评估十分重要，但仅依据冠脉造影的结果来评估，其结果可能不可靠。

年轻无症状WPW患者的处理建议

Cohen MI等2012年6月在Heart Rhythm上发表了“PACES／HRS关于年轻无症状WPW患者处理的专家共识”［1］，现对该专家共识要点节译和大家共同学习。