起搏器患者合并心肌梗死心电图诊断的研究

目的：探讨起搏器患者合并心肌梗死心电图的诊断方法。方法对12例不同类型起搏合并不同分期心肌梗死患者的心电图进行分析研究。结果置入起搏器后，当自身心室下传时，不同分期心肌梗死的心电图特征不会被掩盖；而心室起搏时，心肌梗死分期的Q波、ST-T改变部分可被掩盖，有时不易辨认，这主要取决于置入起搏器的类型、工作模式、电极置入的部位及心肌梗死的部位、分期等诸多因素。结论心脏起搏器置入患者合并心肌梗死的心电图有一定的特殊性，在诊断分析时，必须密切结合临床，动态观察心电图变化，必要时改变起搏方式，以保证诊断的正确性。

aVR 导联四步流程对宽 QRS 波心动过速的诊断价值

目的：分析aVR导联四步流程对宽QRS波室性心动过速的诊断价值。方法应用Vereckei的aVR导联四步流程对100例已确诊为宽QRS波室性心动过速患者的12导联体表心电图进行回顾性分析，观察Vereckei法aVR导联四步流程对宽QRS波室性心动过速的诊断准确性。结果 Vereckei法aVR导联四步流程诊断宽QRS波室性心动过速的准确度为92％。结论 Vereckei法aVR导联四步流程分析方法简单易行，准确性较高，值得临床推广应用。

短 QT 综合征

心脏性猝死中具有正常心脏形态结构的猝死占20％［1］，包括长 QT 间期综合征（ long QT syn-drome，LQTS）、Brugada综合征、特发性心室颤动等。1993年，Algra ［2］等首次提出短QT间期与心脏性猝死密切相关， QT间期缩短者心脏猝死的危险性为QT间期正常者的2.4倍。2000年，Gussak［3］等提出短QT间期为一种新的临床症候群，而于2003年被Gaita［4］等将其正式命名为短QT综合征（ short QT syndrome，SQTS）。其特点主要表现为家族性猝死、短QT间期和恶性心律失常，以及通过程控电生理刺激诱发心室颤动，是一种常染色体显性遗传性疾病。短QT间期与恶性心律失常关系被逐渐揭示。笔者就特发性SQTS的发病机制、心电图表现、临床特点、诊断与治疗进行介绍。

QRS-T 夹角的循证医学新证据、新观点与新进展

QRS-T夹角是近年人们关注的一个无创心电向量学指标，其变化可反映心室复极的改变，具临床及预测意义。笔者就近期有关QRS-T夹角的相关研究做一综述。

QT间期与RR间期对LQTS患者心脏事件的预警价值

先天性长QT综合征（ long QT syndrome ，LQTS）是由于心脏钾离子或钠离子通道等基因突变（即离子通道病）产生的遗传性心律失常疾病［1］。此外，细胞膜电位改变也可诱发长QT综合征［2］。 LQTS发病率为1／7000-10000［3，4］。临床表现为突发室性心律失常，如尖端扭转型室性心动过速（ torsades de pointes，TdP），引起急性心脏事件---晕厥、心脏停搏或心脏性猝死（ sudden cardiac death ，SCD）等。

获得性 Brugada 综合征发生机制、诊断标准及其影响因素

Brugada综合征是一种遗传性心律失常，是由于心肌离子通道基因突变使其功能异常导致的综合征。近年来发现，一些后天因素也可引起与Brugada综合征相同的表现，称为获得性Brugada综合征：即在动作电位1相的末期持续增加外向电流的任何因素都可能增加或表现为ST段的抬高，使心电图出现与Brugada综合征相同的表现。常见的影响因素包括药物、电解质、自主神经活性及体温等。

交替性预激综合征1例

1病例报告患者男，53岁，以“间断头昏眩晕伴心脏偷停感”为主诉来诊，于心内科门诊诊断为心律失常，本病例为常规记录患者12导联动态心电图的Ⅱ导联选择片段。

长 RP 型窄 QRS 波心动过速的鉴别诊断

1病历摘要患者男，65岁，反复发作心悸10余年，呈突发突止，记录心电图（图1）示“长RP型窄QRS波心动过速”，并可经机械性刺激迷走神经终止。行心内电生理检查时给予ATP 0.2 mg／kg可终止心动过速（图2），心室程序刺激见图3。查房目的：明确心动过速的诊断和鉴别诊断。

宽 QRS 波心动过速的鉴别诊断（二）

1通过病史鉴别（见上期）2通过心电图单项指标鉴别（见上期）3通过心电图复合指标及流程图鉴别3．1 RBBB型心动过速Wellens等1978年提出RBBB型心动过速诊断为室性心动过速的4条心电图标准，专用于左室室性心动过速的诊断：①QRS波时限＞140 ms；②电轴左偏；③V1导联QRS波呈RS或RSr′（兔耳征）形， V6导联QRS波呈QR或QS形；④房室分离及心室夺获。

起搏器介导性心动过速的自动诊断与处理

起搏器介导性心动过速（ pacemaker mediated tachycardia，PMT），是指置入双腔（或三腔）起搏器患者因各种原因使心室激动经房室结（或房室旁路）逆传激动心房，且逆传的心房激动脱离起搏器的心室后心房不应期（ post ventricular atrial refractory period，PVARP），该心房激动启动感知的房室间期（ sensed atrioventricular interval ， SAV ），并在SAV间期结束时发放心室脉冲，心室脉冲夺获心室后激动再经房室结逆传激动心房，如此周而复始形成折返性心动过速，起搏器作为PMT折返环的必需组成部分（前传支）参与折返，它对PMT的发生和维持必不可少，若起搏器停止发放心室脉冲，PMT便终止［1］。PMT的频率取决于程控的SAV间期和室房逆传时间，同一患者程控参数不变的情况下，不同次PMT发作其频率的不同主要取决于室房逆传时间， PMT的频率一般不会高于上限跟踪频率。

心房不同部位起搏的心电图特征

当起搏电极置于心房（无论心房内膜还是心房外膜）起搏时，心房起搏脉冲刺激心房肌使之激动并产生心房起搏的P波。随后，激动沿房室结、房室束、束支及浦氏纤维下传激动心室，再产生QRS波群及相应的ST段及T波。心房起搏在心电图上呈现“脉冲信号-P 波-QRS 波-T 波”顺序（图1）。

房室分离的定义与临床心电图分析应用

房室分离是一种心房与心室之间失去同步关系的特殊心电现象。在多种心律失常中都可出现房室分离现象，如心房颤动、阵发性室性心动过速、三度房室阻滞、电解质紊乱和洋地黄中毒等引起非阵发性交界区心动过速等。上述心律失常在基层医院门诊发生率较高，但全科医师对房室分离现象的心电图认识不足，容易造成误诊和漏诊，导致处置不合理，因此，掌握房室分离心电现象对正确诊断心律失常具有重要的临床意义。

急性肺栓塞后心电图改变及其临床意义

由于肺动脉堵塞程度、速度和肺小动脉痉挛情况的不同，急性肺栓塞的临床表现差异较大，特别是心电图表现多样（达28种），以至成为造成临床漏诊和误诊的主要原因。现对1例急性肺栓塞患者溶栓治疗过程中心电图的动态变化结合临床对照分析，进一步讨论急性肺栓塞心电图改变的特点及其临床意义。

左心室肥厚与 ST-T 改变

左心室肥厚时，常可伴有心室肌复极异常，在心电图上表现为ST-T改变：R波为主的导联中T波倒置或伴ST段压低，S波为主的导联中T波直立或伴ST段抬高。1机制及定义正常时，心室肌除极方向是由心内膜下向心外膜下，除极完成后，由心外膜下开始复极，然后逐渐向心内膜下复极。当左室肥厚时，除极时间延长，在心外膜下除极或尚未除极时，心内膜下已经开始复极，心室的复极顺序发生改变，表现为ST-T异常。根据AHA／ACC／HRS 2009年《心电图标准化与解析建议》（简称《建议》）：左室肥厚伴ST-T改变，不再用“劳损”和“典型劳损”，而改称为“继发性ST-T改变”。《建议》强调：目前尚无证据表明“典型劳损”图形较轻度ST-T改变的临床意义更大；也没有证据表明，在无QRS波电压增高时，单凭ST-T改变就可诊断左室肥厚；或存在ST-T异常改变时是否需要修改QRS波电压标准。

心肌水肿致孤立性T波改变

1982年，荷兰学者Wellens 首次发现有一组高危不稳定型心绞痛患者，以胸前导联T波对称性深倒置伴QTc间期延长且呈动态演变，而通常不伴ST段偏移为心电图主要特征，并认为其实质是由于粥样硬化性左前降支近段的次全闭塞所致。后来，有学者称此类患者的表现为“Wellens 综合征”，2009年AHA／ACC／HRS心电图标准化解析建议：将其归为心肌缺血后T波改变。而Wellens样心电图表现也见于其他心脏疾病和中枢神经系统疾病等，笔者结合国外报道，概述其可能机制。

体表心电图判断 CRT 左室失夺获的新方法

CRT应用于适宜人群进行心衰的治疗可以改善心功能，降低病死率。 CRT治疗有效性的前提是保证左室夺获。 Vincent Gani ère等在Europace上的一篇文章提出了一个新的判断CRT左室失夺获的方法。通过一系列心电图的分析，作者提出了如下的判断起搏刺激夺获心室变化的Geneva法则。

aVR 导联假 r′波有助于房室结折返性心动过速的诊断

Majid Haghjoo 等在JACC发表文章指出， aVR导联的假r′波有助于房室结折返性心动过速的诊断，且其敏感度及特异度均高于V1导联假r′波及下壁导联假s波等传统鉴别方法。

平板运动试验应注意的几个问题

平板运动试验（ treadmill exercise test ）是一项检测心血管疾病的便捷而应用广泛的检查方法。现简述检查时应注意的几个问题。1确定负荷量［1］1.1平板运动试验是临床上常用的分级运动试验方法，运动量自低逐级增加，每级运动时间3min，直至达到运动终点。次极量平板运动试验是指患者运动量为极限运动量时的85％～90％（极限运动量通常采用统计所得的各年龄组预计高心率为指标。高心率粗略计算为220-年龄），以达到高心率85％～90％为目标心率。临床上多采用Bruce方案或改良Bruce方案（适用于老年人或体质较弱者）的次极量平板运动试验方法。

Lev 病

Lev病，亦称左室支架硬化症，是一种老年性疾病。于1964年由Maurice Lev首次描述后并命名，主要指室内传导束附近的左室支架（包括中心纤维体、室间隔膜部、室间隔肌部的顶部、二尖瓣环、主动脉瓣环等）（图1）的纤维化或钙化，累及传导系统的双侧束支，即伴有双侧束支阻滞的左室纤维支架硬化症。

通过室性期前收缩心电图特征快速诊断急性心肌梗死的启示

心电图是诊断心肌梗死有用的检查手段，临床上约有90％以上的心肌梗死可以通过常规心电图做出诊断，但有少部分患者常规心电图改变不足以做出早期诊断。有作者报道，当窦性搏动不能显示心肌梗死的心电图特征时，室性期前收缩有时可能是早和惟一能提供心肌梗死证据的线索。

间隔支的解剖与心电图

间隔支的解剖与心电图是一个已经延续百年的课题，并且曾在20世纪70～80年代掀起研究热潮。近年，关于间隔支的心电图表现和临床意义再次引起了一些学者的关注。笔者就间隔支的解剖与心电图形成机制做一简要回顾。

心房颤动的治疗需要返璞归真

心房颤动导管消融治疗是近十余年来心血管领域的热点之一，也取得了有目共睹的、长足的进步，但是，总体疗效，尤其是长期疗效依然差强人意。2012年，Calkins H 报道［1］，单就阵发性心房颤动而言，其导管消融的成功率仍然未超过70％，1年后的复发率竟高达30％。若想百尺竿头更进一步，有些关键性的问题不容回避。

Einthoven 公式：Ⅱ＝Ⅰ＋Ⅲ

随着心电学理论与技术的发展，越来越多的新理论、新方法应用于临床，心电学工作者更加专注于对新知识的追求，渐而忽略了那些为基础的理论。为此，笔者将阐述一种常见的心电图现象，即Ⅱ导联心电波形振幅等于Ⅰ导联与Ⅲ导联心电波形振幅的代数和。

经食管心脏电生理检查的研发概况

早在1774年，内科医生Squires首次提出，体外电刺激可以作用于人的心脏。次年，丹麦的内科医生Abildgaard 进行了电刺激作用于心脏的研究。1952年，美国哈佛大学医学院Paul M．Zoll 医生首次在人体胸壁的表面施行脉宽2 ms，强度为75～150 V的电脉冲刺激心脏，成功地为1例心脏停搏患者进行心脏复苏。此后拉开了心脏电刺激与心脏电生理研究的序幕。

心电图试题集锦（3）