心电图(电子版)杂志
Journal of Electrocardiogram(Electronic Edition)
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仅凭心电图判断起搏器功能障碍宜慎重
随着起搏工程技术的发展,目前的起搏器不仅满足了治疗心动过缓的需要,同时其功能越来越复杂,越来越符合人体自身的生理变化。这些复杂的功能在体表心电图上可则表现出一些特殊的现象,且以传统的起搏概念无法解释,导致所谓“伪”异常心电图,甚至被误认为起搏、感知功能异常,并因此误行起搏电极重置或起搏器更换。因此,对心内科医生来说,必须了解和掌握各种起搏器的功能特点、算法及其在心电图上的表现形式,以便正确解读这些“异常”心电图,从中发现真正的起搏异常患者。临床常见的伪异常心电图主要表现为以下几个方面。
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起搏电极导线拔除的历史沿革和进展
起搏电极拔除(lead extraction)技术迄今已经走过40年的发展路程。从草创的20世纪60年代,到奠基的80年代,再到业已成为独立技术的今天,众多学者在这一领域投入了极大精力,展现出了非凡才华。从操作技巧到专用器械,从简单的徒手牵引到激光鞘的临床应用,可谓群星闪耀、熠熠生辉。笔者将沿着电极拔除技术的沿革为大家梳理这一技术发展的历史脉络及新进展。
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适合起搏器患者的AV间期
缓慢性心律失常的首选治疗方案是置入永久起搏器。自20世纪50年代开始,起搏器发展历经了单腔起搏器、双腔起搏器、自动化起搏器等多个阶段,其适应证也在不断拓展。20年前学者们已经认识到了AV间期对心脏功能的影响,应用了右心导管、超声心动图、阻抗心动描记、心音图等方法来优化AV间期,但因为多数为小样本研究,这些方法没有在临床推广应用。目前除了持续房颤患者外,均建议使用双腔起搏器或三腔起搏器。AV间期作为起搏器基本的参数,其可调控的范围是30~600 ms,甚至在AAI-DDD起搏模式之间转换,可以出现心室1次漏搏。对于高度或三度房室阻滞的患者,如何选择合理的AV间期?对于病窦综合征的患者,如何合理减少心室起搏对心脏功能的负性影响?这些都是为患者选择起搏器,程控起搏器时需要考虑的问题。为此,笔者结合自身体会阐述AV间期与心脏功能的关系。
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起搏器MVP功能不恰当开启致心功能恶化1例
1病例报告
患者,男性,87岁,离休干部。1年前因“病态窦房结综合征”置入美敦力公司的DDD起搏器,本次因反复活动后气急2周来院治疗。主诉置入该起搏器后,原先的“头晕、黑懵”等症状明显改善,但反复出现活动后气促,明显感觉走路时“力不从心”。临床诊断:冠状动脉硬化性心脏病,病态窦房结综合征,起搏器置入术后。X线胸片及心肌酶谱检查均未见异常;心脏超声示房室腔大小正常,心室舒张及收缩功能均减退,EF值30%;心电监护反复提示心动过缓并报警。次日行24 h动态心电图检查,图1为患者动态心电图检查过程中记录到的一段心电图。图中可见规律出现的钉样信号,频率60次/min,钉样信号均落在前一心动周期的T波尾端上,其后可见自身下传的QRS波群,起搏器呈AAI工作方式,QRS波群呈右束支阻滞型,AR间期580 ms。图2与图1为动态心电图连续记录,图中可见心房刺激A脉冲继续规律发放,但AR间期逐渐延长,从A1R(580 ms)逐渐延长至A4R(700 ms),第5个A脉冲后QRS波群脱漏,出现二度房室阻滞,随后起搏器在第6次A脉冲后80 ms发放心室备用脉冲并顺利起搏心室(箭头所示AV间期80 ms),表现出典型MVP功能运作时的心电图表现。在心室备用脉冲发放后,起搏器仍然以AAI起搏模式工作。 -
双腔起搏器置入后行食管心房刺激引发短暂心脏停搏1例
1病例报告
患者男性,55岁,3年前因病态窦房结综合征、三度房室阻滞置入双腔起搏器。近半年来,反复胸闷、心悸,1周前无明显诱因下突发心悸伴头晕,心率190次/min,持续约1 h,当地医院拟诊“阵发性室上性心动过速”,为行射频消融术转来我院。查体:呼吸:12次/min,血压:135/89 mmHg,心律不齐,可闻及早搏。常规心电图示:双腔起搏心律(房室顺序起搏),频发室性早搏,起搏器功能未见异常。由于未见到发作时心电图,为明确诊断行食管心脏电生理检查。 -
起搏器电极导线绝缘层破裂致长时间心室停搏1例
1病例报告
患者6年前因三度房室阻滞置入圣犹大5256双腔起搏器,术后自我感觉良好,近5d晨起起床时出现头晕伴黑蒙,无晕厥,无肢体活动不灵,无恶心、呕吐,休息后逐渐缓解,伴有起搏器周围肌肉跳动感,为求进一步诊断及治疗入院。入院检查:患者神志清楚,查体合作,步态正常。体温:36.3℃,脉搏:79次/min,呼吸:17次/min,血压:140/70 mmHg;听诊:心率:79次/min,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。行动态心电图检查显示(图1):窦律,DDD起搏心律,平均心律68次/min,小心率60次/min,为起搏器基础起搏频率,大心率98次/min,多形室早1057次,部分时间可见自身心房波或起搏心房波后无QRS波群跟随(心室无起搏脉冲发放),出现长RR间期,长RR间期达6.87 s,提示起搏器心室感知过度,活动日志记录“头晕”时心电图见长RR间期,心电图改变与患者症状相符,偶见自身心房波未被感知,其后仍发放心房起搏脉冲,提示心房间歇性感知不良,随即进行起搏器程控(图2)。调出起搏参数显示: DDD起搏模式、心房起搏(AP):30%、心室起搏(VP):91%,测心房阈值0.5V、心室阈值1.0V、心房感知1.5-1.9、心室感知未测、心房阻抗518Ω(上一时段510Ω)、心室导线阻抗显著下降<200Ω(上一时段378Ω),嘱患者模拟起床动作,并留心腔内电图(图3)。同步记录体表与腔内电图中,体表心电图可见自身P波无QRS波群跟随出现长RR间期,而腔内图起搏器可见连续心室感知(VS),提示心室感知器将非心电信号误认为心室除极感知,并抑制了心室起搏脉冲的发放。腔内图还可见自身正常的P波,显示为不应期感知。胸片检查:提示起搏器电极导线绝缘层破裂。 -
心电图试题集锦(8)
关键词: 心电图 -
三腔起搏心电图(一)
三腔起搏器分为两种,一种是双心房单心室三腔起搏器,另一种是单心房双心室三腔起搏器,其中后一种较常用,在此先于介绍。
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食管心脏电生理检测窦房结功能(一)
食管心房调搏测定窦房结功能是一种无创电生理检查方法,与有创窦房结功能检查内容基本相同,而且简单、易行,结果可靠。
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肥胖对P波大时限及离散度的影响
目的:观察肥胖对P波大时限(Pmax)及其离散度(Pd)的影响,探讨肥胖导致房颤的可能机制。方法选取肥胖患者40例,按照年龄、性别匹配的原则选取20例作为对照组;描记12导联心电图,测量P波大时限(Pmax)、P波小时限(Pmin)及P波离散度(Pd)。结果两组间年龄、性别、高血压、糖尿病比例及血脂水平无显著性差异;肥胖组体重指数及左房直径较对照组明显增加(P<0.01)、P波大时限和P波离散度较对照组明显延长(P<0.01)。结论肥胖可导致P波大时限和P波离散度显著延长,并可能参与房颤的发生。
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心源性猝死患者的临床特点及动态心电图特征
目的:探讨心源性猝死患者临床特点及动态心电图心律失常发生情况。方法5例动态心电图监测过程中心源性猝死患者,分析其基础疾病、动态心电图演变及心律失常的发生情况。结果冠心病4例,扩张型心肌病1例。死于室速、室颤3例,缓慢性心律失常2例。结论预防心源性猝死应对高危患者进行危险分层,包括动态心电图、射血分数、基础疾病评估等无创检查方法,尤其要重视高危患者心脏缺血事件。
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如何分析单腔起搏心电图
1单腔起搏器的基本功能
1.1起搏功能起搏功能是起搏器按一定的周期、电压、脉宽发放起搏脉冲并引起心房或心室除极。起搏功能正常时,起搏脉冲的钉样信号后有相应的心房除极的P波或心室除极的QRS波群。起搏功能障碍时起搏脉冲后无相应的心房或心室除极波跟随。 -
揭秘CRT心电图的多种表现
住院医师
今天查房的患者男性,63岁,因反复胸闷、乏力5年余,加重2周就诊。自述既往有扩张型心肌病病史。门诊以扩张型心肌病、心力衰竭收入院。入院体检:心率60次/min,呼吸21次/min,血压145/96mmHg,神清。双肺未及湿性啰音,无胸膜摩擦音。心界向左后扩大,心律齐,心尖部第1心音减弱。入院心电图示(图1):窦性心律、完全性左束支阻滞、室性早搏。超声心动图检查示:左心扩大,以左心室显著,左室壁运动弥漫性低下,左室收缩功能低下,EF值22%。超声诊断:扩张型心肌病,三尖瓣轻度反流,动脉硬化,升主动脉增宽。入院完善相关检查后给予心脏再同步化治疗(置入CRT)。术后3 d复查心电图示(图2):窦性心动过缓,心率57次/min,可见心室起搏脉冲信号与自身P波有固定关系,PV间期140 ms,但是心室脉冲后的QRS波群呈现两种图形。R1、R5、R8、R9在下壁及胸导联均呈QS型,在I、aVL导联呈R型,QRS波群时限达200 ms;剩余QRS波群时限160 ms,下壁导联呈rS型,I、aVL导联呈qR型,V1~V4呈QS型,V5、V6导联呈R型,顶端切迹,呈类似左束支阻滞图形。我的疑问是:①本次心电图中的两种QRS波群形态不一,是否均为起搏心室产生?②或者是部分完全心室起搏,部分为起搏与自身QRS波群形成的心室融合波?③该起搏器功能是否正常? -
起搏器窦房结节律优先功能与心电图
起搏器发展至今已有60多年的历史,从早期的单纯右室起搏发展到心房、心室双腔起搏,起搏器逐步向接近心脏生理传导系统的方向发展。窦房结节律优先(sinus preference),便是其中一种起搏器的特殊功能。
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起搏器心室阈值自动管理功能与心电图
起搏器阈值自动管理是现代起搏器功能的重要标志,它的应用不仅可以避免起搏阈值升高时失夺获、延长起搏器使用寿命,还可避免高输出引起的交叉感知、减少对心脏周围组织的刺激等。不同厂家起搏器阈值自动管理功能的原理、实现方式、心电学特点并不相同,根据起搏器阈值自动管理的心电学特点可基本确定起搏器的生产厂家。笔者结合起搏器的生产厂家、型号、程控参数分析起搏器阈值自动管理功能的原理、实现方式和心电学特点(表1)。
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双腔起搏器自动模式转换功能与心电图
自动模式转换功能是起搏器一项重要的自动化功能,该功能在运行中会引起相应的心电图改变。因此,了解自动模式转换功能及心电图改变对分析起搏心电图和进一步治疗有重要临床意义。
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双腔起搏器房室结优先功能与心电图
双腔起搏器房室结优先功能是指通过调整心脏起搏器的房室(AV)间期或转换起搏模式,保证自身心房激动能通过房室结顺传至心室,以获得正常的心室除极和收缩顺序的功能。
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aVR导联对在急诊心动过速鉴别诊断的作用
心动过速是常见心脏科急症,通常根据QRS波时限将心动过速分为窄QRS波心动过速(QRS时限<0.12 s)和宽QRS波心动过速(QRS时限≥0.12 s)。窄QRS波心动过速大多数为室上性心动过速(SVT),极少数情况下也可能是起源于希浦系统近端的室性心动过速;而宽QRS波心动过速中80%为室性心动过速(VT),20%可能是室上性心动过速伴束支阻滞或差异性传导、伴旁道前传或逆向型房室折返性心动过速。由于不同类型心动过速的临床处理方法不同,对心动过速起源部位的诊断和鉴别具有十分重要的临床意义。
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心电散点图临床应用(导读)
1基本概念
心电散点图是指具有非线性混沌特性的多维空间结构的截面图,用于观察和研究非线性系统的演化规律。