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起搏器电极导线绝缘层破裂致长时间心室停搏1例
1病例报告
患者6年前因三度房室阻滞置入圣犹大5256双腔起搏器，术后自我感觉良好，近5d晨起起床时出现头晕伴黑蒙，无晕厥，无肢体活动不灵，无恶心、呕吐，休息后逐渐缓解，伴有起搏器周围肌肉跳动感，为求进一步诊断及治疗入院。入院检查：患者神志清楚，查体合作，步态正常。体温：36.3℃，脉搏：79次/min，呼吸：17次/min，血压：140/70 mmHg；听诊：心率：79次/min，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。行动态心电图检查显示（图1）：窦律，DDD起搏心律，平均心律68次/min，小心率60次/min，为起搏器基础起搏频率，大心率98次/min，多形室早1057次，部分时间可见自身心房波或起搏心房波后无QRS波群跟随（心室无起搏脉冲发放），出现长RR间期，长RR间期达6.87 s，提示起搏器心室感知过度，活动日志记录“头晕”时心电图见长RR间期，心电图改变与患者症状相符，偶见自身心房波未被感知，其后仍发放心房起搏脉冲，提示心房间歇性感知不良，随即进行起搏器程控（图2）。调出起搏参数显示： DDD起搏模式、心房起搏（AP）：30%、心室起搏（VP）：91%，测心房阈值0.5V、心室阈值1.0V、心房感知1.5-1.9、心室感知未测、心房阻抗518Ω（上一时段510Ω）、心室导线阻抗显著下降<200Ω（上一时段378Ω），嘱患者模拟起床动作，并留心腔内电图（图3）。同步记录体表与腔内电图中，体表心电图可见自身P波无QRS波群跟随出现长RR间期，而腔内图起搏器可见连续心室感知（VS），提示心室感知器将非心电信号误认为心室除极感知，并抑制了心室起搏脉冲的发放。腔内图还可见自身正常的P波，显示为不应期感知。胸片检查：提示起搏器电极导线绝缘层破裂。 -
残留起搏电极硅胶封闭治疗感染的临床研究
目的:探索不拔除永久起搏电极而又相对简易的控制永久起搏器残留电极及囊腔感染的新途径.方法:选择19例因囊袋感染而改为对侧埋置起搏器的原感染电极,或电极接近寿命而废弃的继发性感染电极,经抗感染及换药治疗不能治愈的患者,应用秦明医疗器械公司提供的硅胶封闭电极残端.结果:所有感染性电极病例于硅胶封闭后随访6～34个月,均未继续发生感染.结论:硅胶封闭治疗感染性残留起搏电极是治疗其引起感染简易且有效的途径.
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左室主动固定电极在心脏再同步治疗中的初步应用
目的 初步探讨左室主动固定电极在心脏再同步治疗(CRT)中的应用价值.方法 选取5例符合心脏再同步治疗适应证的心力衰竭(心衰)患者,在常规CRT植入技术基础上,左室电极选用美敦力主动固定电极Attain Star Fix 4195,到位后伸展伞叶将其固定至目标血管位置,测试参数并检测有无膈肌刺激,随访观察有无膈肌刺激、脱位、阈值明显增高及心功能改善情况.结果 5例心衰患者全部手术成功.靶目标血管分别为心侧静脉2例,心后侧静脉1例,心中静脉2例.起博阈值为(1.3±0.7)V,R波幅度(7.9±2.9) mV.术后1周超声心动图与术前比较:左室舒张末内径(LVDd) 由(7.43 ±0.87) cm下降为(7.15 ±0.76) cm,左室射血分数(LVEF)由(28.8±2.8)％上升为(36.0±4.0)％,肺动脉压(PAPs)由(51.0±20.6) mmHg下降为(24.6±2.6) mm Hg,二尖瓣反流均有不同程度减轻.术后6 ～16个月随访:NYHA分级4例患者由Ⅲ级下降为Ⅱ级,1例患者由Ⅳ级下降为Ⅲ级,均无脱位和膈肌刺激出现.结论 CRT采用左室主动固定电极安全性好,降低脱位和膈肌刺激风险,增加手术成功率.
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环状电极在Ensite/NavX指导下的心房颤动环肺静脉消融术中的应用
目的评价环肺静脉消融术联合应用环状电极标测对心房颤动(房颤)消融成功率的影响.方法连续入选61例房颤患者,其中男40例,女21例,阵发性房颤50例,慢性房颤11例.在Ensite/NavX三维电解剖标测系统指导下行环肺静脉消融术.应用环状电极标测肺静脉电位,以肺静脉电隔离为消融终点.结果 61例均顺利完成手术.环左肺静脉消融使左肺静脉电隔离34例(55.7%),环右肺静脉消融使右肺静脉电隔离35例(57.4%),环左、右肺静脉消融使所有肺静脉电隔离23例(37.7%).16例阵发性房颤和5例慢性房颤放电时终止房颤,终止房颤部位为左、右上肺静脉外近房顶前、后壁19例,右上肺静脉外后壁中部1例,完成左肺静脉消融时房颤终止1例.平均随访6±2个月,50例阵发性房颤中42例(84.0%)以及11例慢性房颤中5例(45.4%)无房颤发作,总成功率为77%.并发症:少量心包积液1例,经心包穿刺引流后积液消失;左侧血胸1例,经胸腔穿刺引流痊愈.结论 Ensite/NavX系统指导下的环肺静脉消融术中联合应用环状电极标测可使房颤消融成功率进一步提高.
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心脏起搏器电极相关上腔静脉综合征一例
患者女性,53岁,因颈面部肿胀8个月入院.2006年曾因病态窦房结综合征在外院经左锁骨下静脉置入永久性双腔心脏起搏器(Medtronic KD701).患者于2008年8月开始出现颈部紧缩感,面部、双上肢肿胀,平卧位加重,坐、立位稍缓解.
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床旁紧急安置VAT临时起搏器一例
患者男，54岁。因胸闷伴持续性心前区压柞样疼痛10 h入院，体检：血压100/70 mm?Hg(1 mm?Hg=0.133 kPa)，面色灰白、心率80次/分，心音低钝，未闻及病理性杂音；心电图；ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈弓背向上抬高0.3 mV,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈病理性Q波；心肌酶谱：CK 299 U/L、CK-MB 121.7 U/L、LDH 1?289 U/L。诊断：急性下壁心肌梗死。入院后予心电监护、镇痛、吸氧、保护心肌等治疗措施。入院后16小时，患者心电监护突然示三度房室传导阻滞，窦性频率70次/min，心室率35～40次/min，血压下降至60/30 mm?Hg。紧急给多巴胺40 mg。异丙肾上腺素0.2 mg分别于5%葡萄糖液内静脉滴注，血压上升维持在110/60 mm?Hg，心率上升维持在50次/min左右，入院后24 h床旁紧急安置临时心脏起搏，两穿刺点间相距0.5 cm。穿刺后分别插入7F动脉鞘并经鞘分别插入两根四极电极，电极尾端接心电图机V1导联，在V1导联心电图指引下先将一电极送至右室；再送另一电极于右心房中部，连接的V1导联P波为正负双向。
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心脏再同步治疗中逆行冠状静脉造影及左室电极植入61例临床分析
目的 分析心脏再同步治疗术中冠状静脉逆行造影(RCV)及左室电极植入的方法和安全性.方法 2001年4月至2006年 12月我院收治的61例心力衰竭患者,男52例,女9例,平均年龄59.4±11.7(30～81)岁.其中扩张型心脏病35例,缺血性心肌病19例,高血压心脏病7例.入选标准:心功能(NYHA )Ⅲ～Ⅳ级,左心室舒张末径≥55 mm,左心室射血分数＜0.40.根据RCV静脉解剖特点,个体化选择起搏静脉径路和左室电极,以获得理想的左心室起搏部位.结果 61例共63次RCV,左室电极静脉部位分别是心侧28例、心后侧18例、心中9例、心中与心侧交通支4例、心大2例.术中发生冠状静脉夹层2例和心肌穿孔1例,其中1例3年间共3次造影,前2次分别因静脉狭窄和夹层而未植入左室电极,第3次改用较软的冠状窦电极导管引导长鞘和较细的OTW电极而成功植入;另2例发生轻微夹层、穿孔和少量心包积液但血液动力学稳定未影响左室电极植入.3例心侧静脉狭窄,1例狭窄50%,仍通过4189左室电极;1例近中段狭窄80%,电极不能通过而应用球囊扩张数次后,送入4193左室电极;另1例静脉较细且近中段狭窄50%,电极未能植入,3年后植入较细的OTW 1056T电极.结论 冠状静脉变异较大,左室电极以经侧静脉和后侧静脉植入为主,部分可经心中静脉进入理想的起搏部位.术中细致规范地操作、及时更换合适器械可使并发症发生率降至低.
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单导线永久双心腔心脏起搏一例
单导线永久双心腔心脏起搏(DDD)是一种新技术,我科安装1例,现报告如下.1 临床资料患者男性,78岁,因头晕1月余,于1999年8月入院.做心电图及 Holter显示:Ⅱ°～Ⅲ°房室传导阻滞,心率30～80次/分,伴有窦性心动过缓.X线胸片:心胸比例0.60.心脏B型超声:右心房、左心室明显扩大,左心室射血分数0.45.根据患者为高龄,有慢性气管炎,夜间显著窦性心动过缓,右心房明显扩大,左心功能不全.故给患者选择德国 Biotronik 公司产 Elkos SLD型单导线心房双极,心室单极 DDD型永久心脏起搏器.手术方法与安装常规心室抑制型起搏(VDD)心脏起搏器相同,远端电极固定在右心室心尖部,近端心房电极漂浮置于右心房中上1/3区域.测得起搏阈值:心室起搏电压0.3V,R振幅10.8 mV,心房起搏电压1.5V,P振幅4.4 mV.术中顺利,术后心电图监测:双心腔起搏感知功能良好,以心房同步型心室起搏工作方式为主,夜间可见房室顺序起搏工作方式(图1、2).术后3～6个月随访,结果:患者临床症状消失.心脏B型超声:右心房、左心室扩大缩小.X线胸片:电极远端固定右心尖,心房端漂浮在右心房内.Holter:心房、心室起搏感知功能良好.
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非接触式心内电标测技术
目前,临床上普遍采用的心脏电生理标测技术是插入多根与心腔内膜相接触的电极以进行标测.对于常见的室上性心动过速(包括房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、Ⅰ型心房扑动)以及特发性室性心动过速等,因其机制已明确,发生的部位也较局限,消融靶点的定位近似于在二维平面上进行,并有显著的电学和解剖标志指导,因此,传统的标测技术基本上能满足需要.
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永久起搏器电极穿孔1例
1 临床资料患者男,79岁.因反复头晕乏力半年,晕厥4次于2010年5月20日收住我科.患者半年前始常无明显诱因感头晕,伴乏力,期间上述症状加重时发生晕厥4次,每次持续3～5 s可自行恢复,平时无胸闷胸痛.既往无高血压、糖尿病史.
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左室心外膜起搏在心脏再同步治疗中的应用研究进展
心脏再同步化治疗(CRT)已被证实明显改善心力衰竭(心衰)患者的生存率[1],目前,左室电极常规通过冠状静脉窦(CS)放置在其侧分支或侧后分支.然而,由于冠状静脉解剖位置多变、阈值过高、膈神经刺激以及易脱位等因素的影响,经CS植入左室电极仍存10%~20%的失败率[2].
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永久性心脏起搏器植入后囊袋坏死感染导致起搏器外露保守处理3例临床分析
近年来随着心脏起搏器植入数量逐年增加，植入后并发症越来越多，其严重并发症为起搏器囊袋感染，发生率达1.01%[1]，大部分囊袋感染的处理较为棘手，根本方法是拔出电极，给患者造成了巨大痛苦。我科成功保守处理3例起搏器囊袋感染坏死病例，现报告如下。
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心脏转位对右心室流出道间隔部起搏的影响
目的 评价X线指导起搏器置入电极到位是否准确,观察术前心电图胸前导联移形情况对置入准确性的影响.方法 选取2010年1月～2012年10月在解放军总医院第一附属医院行双腔起搏器置入患者102例,术后行超声心动图观察电极头端位置,如电极插入点在二尖瓣水平及乳头肌水平7～11点为间隔起搏组62例,男性41例,女性21例,年龄61～86(77.52±4.83)岁;电极插入点其他部位为游离壁起搏组40例,男性21例,女性19例,年龄64～88(76.90±4.96)岁.比较2组转位情况.结果 游离壁起搏组术前心电图心前移形指数明显高于间隔起搏组[(4.10±0.78)vs (2.69±0.84),P=0.000],2组心电图QRS宽度无统计学差异(P＞0.05).结论 X线指导右心室流出道间隔部位起搏置入过程准确性有限,需结合超声心动图及心电图等其他手段辅助.
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老年患者起搏器置入术后主动固定电极参数可变性分析
目的 比较老年患者起搏器置入术后主动固定电极参数的变化情况.方法 入选62例接受主动固定电极置入的患者,将电极固定于右心室流出道间隔部33例作为流出道间隔组,右心室心尖间隔部29例作为心尖间隔组,分别于术中、术后48h和3个月测定起搏阈值及电极阻抗,分析其变化情况.结果 2组患者术后48h电极阻抗较术中明显下降(P＜0.05),术后3个月较术后48 h明显下降(P＜0.05).流出道间隔组术后3个月起搏阈值较术中及术后48 h有升高趋势,但差异无统计学意义(P＞0.05),心尖间隔组术中、术后48 h及3个月起搏阈值无明显变化(P＞0.05).2组起搏阈值及电极阻抗比较,差异无统计学意义(P＞0.05).结论 老年患者起搏器置入术中主动固定电极起搏阈值在术后3个月无明显变化,电极阻抗逐渐降低.
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长期右心室流出道间隔部起搏安全性及有效性的临床研究
目的 评价长期右心室流出道间隔部起搏的安全性及有效性.方法 回顾性分析480例右心室流出道间隔部起搏患者资料,术中采用单导丝双弯塑形技术,主动固定起搏电极导线,观察起搏导线置入成功率,随访置入术中及术后参数、心功能、导线脱位率、心脏穿孔等指标.结果 右心室流出道间隔部起搏成功475例,占98 96%.平均随访(28.4±11.5)个月,随访过程中,起搏阈值、感知及阻抗参数与术中的参数比较,差异无统计学意义(P>0.05),仅1例患者发生导线脱位,并再次置入成功.无心脏穿孔及心包填塞病例,且心功能指标均未见明显变化.结论 右心室流出道间隔部起搏成功率高,长期安全有效,值得临床推广应用.
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涟波振荡与大鼠颞叶癫(癎)发作关系的研究
目的 探讨脑电中的涟波振荡与大鼠颞叶癫(癎)发作的关系.方法 10只SD大鼠,在双侧齿状回和海马分别置入深部电极,用氯化锂-毛果芸香碱腹腔注射诱发大鼠颞叶癫(癎),记录癫(癎)发作前后的深部脑电(采样频率10KHz,低通为5 000 Hz).用小波变换提取脑电中的涟波和快速涟波成分,并用能量法对癫(癎)发作前后的涟波成分进行分析.结果 涟波和快速涟波的能量变化与癫(癎)发作的状态十分符合.癫(癎)发作时,快速涟波和涟波的能量都有明显增加,累积速率大.给予地西泮后,两者的能量都有所减小,累积速率趋于稳定,但快速涟波的能量累积速度降低得更快.结论 脑电中的涟波振荡成分对癫(癎)发作有指示性作用.
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应用3830起搏电极室间隔起搏对左心室功能的影响
目的 研究3830电极起搏与普通翼状电极起搏的优劣.方法 选择需进行永久性心脏起搏器置入患者59例,根据起搏电极及起搏部位的不同,随机分为右心室间隔部起搏组31例(应用3830电极于右心室间隔部起搏的患者)和右心室心尖部起搏组28例(置入翼状电极于右心室心尖部起搏的患者).2组患者均于术前、术后常规行心电图、超声心动图及胸部X线等检查.观察2组患者术前及术后6个月QRS波群时限、LVEF、左心室内径等指标.结果 与术前比较,2组术后6个月QRS波群时限均明显延长,右心室心尖部起搏组左心室内径明显增大,LVEF明显降低,差异有统计学意义(P＜0.05).右心室间隔部起搏组术后6个月QRS波群时限、左心室内径较右心室心尖部起搏组明显减小,LVEF较右心室心尖部起搏组明显增大,差异有统计学意义(P＜0.05).结论 采用3830电极行右心室间隔部起搏安全有效,且较传统翼状电极右心室心尖部起搏,更加符合生理传导模式,QRS波群时限更短,更接近正常水平,对心功能影响更小,适合进行广泛临床应用.
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心脏起搏技术应用的回顾与展望
1958年10月8日,瑞典心脏外科医师Ake Senning完成了人类历史上第一例心脏起搏器植入术,从而开创了心内植入器械治疗的新时代.植入式心脏起搏器的发明及相关技术的发展,对于缓慢性心律失常的治疗具有革命性的意义,其作为临床上第一种真正意义上的能够有效调节患者心律和(或)心率并进而提升心肌收缩力的疗法,极大地改善了罹患窦房结功能障碍以及严重房室传导阻滞患者的临床预后.近年来随着技术的不断进步,其临床适应证也从传统的"症状性"心动过缓扩展至肥厚梗阻性心肌病、慢性心力衰竭(心衰)以及长QT综合征等所谓"非传统适应证"领域,相关治疗的有效性也得到了越来越多的临床试验证据的证实.
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盐水灌注导管电隔离心房-肺(或上腔)静脉治疗阵发性心房颤动的评价
目的 评价盐水灌注导管电隔离心房-肺(或上腔)静脉的效果及安全性.方法 69例阵发性心房颤动(房颤)患者,男48例,女21例,平均年龄(55±10)岁,平均病史(4.2±1.1)年.所有患者均采用盐水灌注电极进行肺静脉口部节段性消融,电隔离终点为环状标测电极标测的肺静脉电位全部消失.术后随访症状,心电图及24 h动态心电图,以无临床症状及无房颤的心电图证据判定为成功.结果 69例共电隔离肺静脉206根,上腔静脉11根,右上肺静脉口外点消融1例.即刻电隔离成功率100%,放电时间(2902.0±1326.3)s.随访时间(118.1±69.7)天,成功率71%.结论 应用盐水灌注导管电隔离心房-肺(或上腔)静脉消融安全有效,未见严重并发症发生.
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植入型心律转复除颤器的皮下卷绕除颤电极的临床初步研究
目的为了解决锁骨下静脉闭塞患者和年幼儿童使用植入型心律转复除颤器(ICD)的困难,本研究旨在评价皮下卷绕除颤(SubQ)电极的可行性及其除颤效果.方法共4例病人纳入研究.年龄分别63、64、85、48岁.其中3例男性患者基础心脏病为冠心病、1例女性(48岁)为扩张性心肌病.患者病史有室性心动过速(室速)、心室颤动(室颤)或电生理检查中诱发持续性室速.SubQ电极经左腋中线第6肋间的2 cm纵向切口建立的皮下隧道远端送达靠近脊柱,电极近端经向前向上的另一皮下隧道抵达左锁骨下放置ICD的囊袋.模拟活性除颤器机壳(CAN)经左锁骨下ICD放置囊袋切口于胸大肌与胸壁之间的隧道向下送至接近胸骨下端左侧.CAN与SubQ电极之间除颤测试能量依次分别为35、25和15 J.测试完毕后3例患者按照常规方法植入ICD.另1例患者因为左心室射血分数低于0.35而植入三腔除颤器(CRT-D).所有患者保留SubQ电极,手术结束前对它们的除颤阈值进行测试.使用能量先后依次为3、6、10、12、15和18J.结果所有患者顺利度过植入术,无并发症.4例患者的X线曝光时间分别为37、20、9和52 min.4例CAN→SubQ电极成功除颤能量分别为15、25、25和15 J.使用常规ICD和CRT-D时CAN→右心室(RV),SubQ的相应除颤阈值分别为6、10、15和10 J.结论 SubQ电极植入不但安全而且有效.SubQ电极的应用可望避免植入过程中心血管并发症和胸腔并发症的发生,减少甚至避免放射线,对于幼年儿童和血管病变无法植入电极导线者可望有更为重要的价值.
关键词： 植入型心律转复除颤器 电极 除颤阈值 导线
