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高渗性非酮症糖尿病昏迷合并横纹肌溶解一例
患者男,69岁,因多尿、多饮、多食5年,意识模糊2d于2010年4月12日入院.5年前患者出现"三多"的症状,每日饮水量约3000 ml,尿量与饮水量相当,每日主食0.5 kg斤余,无体重下降,自觉视物模糊,双手足麻木,测空腹血糖13 mmol/L,诊为"糖尿病",间断服用二甲双胍、格列本脲等药治疗,血糖控制在空腹血糖12 mmol/L,餐后2h血糖17 mmol/L左右,未饮食控制及规律监测血糖.入院前3个月患者出现纳差、恶心、乏力,双下肢浮肿,1个月前到外院就诊时发现肾功能异常(具体不详),改用预混人胰岛素70/30 22 U bid皮下注射,未监测血糖;6d前因纳差加重到外院住院查血钠(Na) 175.4 mmol/L、血钾(K)2.63 mmol/L、血肌酐(Cr) 206 μmol/L、尿素氮(BUN)12.59 mmol/L、血糖(GLU)25 mmol/L;尿常规:比重≤1.005、pH5.5、蛋白0.15 g/L、红细胞++,给予利尿剂对症治疗,效果不佳.5d前因转院停用胰岛素.
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胰岛素疗效差,到底怪谁?
案例1 曾有一位外地患者来医院看病,空腹血糖和餐后血糖都控制得不好,糖化血红蛋白8.7％,我建议他改用胰岛素治疗.他对我说,“我在当地医院看病的时候,已经用过半年胰岛素了,感觉降糖还不如以前用口服药的时候,而且经常低血糖,就没再用胰岛素.”经过询问才知道,这位患者当时用的是预混人胰岛素30R,但是有一点他当时没有告诉医生——他还在服用一种“保健品”.他是在当地报纸上看到宣传说可以改善糖尿病进程,才购买的这种保健品.我在网上查询后发现,这种保健品一年前就因为非法添加了格列本脲而被工商查禁了.
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使用预混胰岛素需注意两件事
预混胰岛素主要包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物,预混人胰岛素有大家熟悉的诺和灵30R和诺和灵50R,而预混胰岛素类似物有门冬胰岛素30以及新上市的高比例制剂门冬胰岛素50.这其中,预混胰岛素类似物由于能够更好地模拟生理胰岛素分泌,因此在更好地控制血糖的同时,低血糖风险更小,近年来在临床上应用得越来越多.
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如何优化餐后血糖控制
故事回放患者A在5年前出现了多饮、多尿,每日要喝掉至少两暖瓶水,而尿量与饮水量基本持平,尤其是夜尿增多,体重3个月减轻了大约5千克,到当地医院就诊,查尿糖四个加号,空腹血糖12.4毫摩尔/升(mmol/L),被诊断为“2型糖尿病”.在过去的大部分时间里,他都是靠口服降糖药控糖,每天服用二甲双胍和瑞格列奈各三次,血糖基本控制达标;直到半年前因为血糖控制不佳改为了胰岛素替代治疗,用的是预混人胰岛素30R一天两针.经过两个月的剂量调整,空腹血糖已经可以控制在6～7mmol/L,但餐后血糖大多仍在12mmol/L以上.医生告诉他不能再增加胰岛素用量了,否则容易出现夜间低血糖,会很危险,就让他每餐加服阿卡波糖,该患者觉得这种方案很麻烦,饭前30分钟注射完胰岛素,饭前又要吃阿卡波糖,吃完饭还要吃二甲双胍(因为胃肠道反应比较明显所以选择饭后服用).该患者来我院就诊,我建议他改用门冬胰岛素50每天两针,由于不需要额外增加药物,而且可以打完针马上吃饭,患者很高兴地接受了我的建议,他的餐后血糖也很快就得到了良好的控制.
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如何用好胰岛素这把双刃剑
李先生今年51岁,半年前因口渴多饮、多尿、乏力来院就诊,查空腹血糖9.6mmol/L,糖化血红蛋白9.1％,诊断为2型糖尿病.入院后经过一周的胰岛素泵强化治疗,血糖得到控制,出院后转为预混人胰岛素50R每日两次注射.近2个月,李先生经常出现低血糖,主要发生在临近中午和午夜.经询问原来是这样的,李先生自己开了一家小餐馆,每天早上都要去采购食材,所以早餐就经常凑合,有时还会忘记吃,而临近中午的时候正是外卖火爆的时段,很难按时吃午餐,随着天气变热,晚上的生意又常常要忙到午夜.那么,李先生该怎么办呢?
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学会过胰岛素生活
在注射胰岛素的日子里,糖尿病患者需要做好日常生活中的三件大事一饮食、运动和自我监测.关于"吃"的问题[案例1]张先生今年刚42岁,2个月前因为体重下降明显而且容易疲劳到医院检查,被诊断为2型糖尿病.由于空腹血糖达到了11毫摩尔/升,糖化血红蛋白达到9％,医生让他先注射胰岛素让血糖尽快达标.张先生一开始用的是预混人胰岛素30R一天两次注射,可是他发现有一点很不方便,这就是必须餐前30分钟注射.由于张先生从事的是销售工作,所以经常要请客户吃饭,在饭店吃饭面临的一个问题就是无法确定上菜的时间,有时候饭店人多要等上四五十分钟.
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打好胰岛素治疗的冬季战役
胰岛素选择战[案例1]李阿姨从今年四月份开始改为胰岛素治疗,用的是预混人胰岛素50 R每日两次,血糖一直控制得不错.不过,天气变冷以后,血糖有所升高,于是增加了用量.可是,这样做带来了一个问题,就是运动后的低血糖.情况是这样的:由于气温降低,李阿姨把运动时间推迟了两小时,改在了上午11点.胰岛素用量加大以后,早餐后的血糖控制得不错,但是运动后容易出现低血糖,为此不得不每次运动前加餐.李阿姨很困惑,冬季血糖偏高,增加了胰岛素用量,低血糖又来了,到底该怎么办?
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2型糖尿病的胰岛素起始治疗
这次审查的重点是2型糖尿病(T2D)患者的胰岛素起始治疗,涉及的胰岛素包括基础胰岛素(包括中效人胰岛素)中的长效胰岛素类似物和预混胰岛素(包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物)中的预混胰岛素类似物,涉及的资料包括国际指南、临床实践和临床试验的结果.英语版本的指南在血糖目标、胰岛素类型的选择和胰岛素治疗方案方面的建议有很大不同.直接比较基础胰岛素和预混胰岛素在胰岛素起始治疗方面的差异的随机试验缺乏,硬终点结局相关数据不够.T2D患者胰岛素起始治疗使用长效胰岛素类似物优于预混胰岛素类似物的令人信服的证据有限.强迫执行不切实际的复杂的强化治疗方案和以血糖达标为主要目的的治疗方案,在理论上可能会加重患者的心理负担.为此,迫切需要开发更简单的可持续性的治疗方案和指南.制定指南时应更仔细考虑以下内容:1)明确性和一致性:2)重视长病程患者在多种治疗方案降糖失败时的解决办法;3)在简便易操作、剂量调整简单等方面更多考虑患者的社会心理因素和依从性.
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如何解决下一餐前低血糖
患者男性,55岁主诉血糖升高6年.现病史患者5年前无明显诱因出现多饮、多尿、乏力,于当地医院就诊,查空腹血糖14.8mmol/L,诊断为2型糖尿病.此前一直口服降糖药治疗,血糖控制尚可.近3个月,血糖逐渐升高,尽管增加了口服降糖药用量,二甲双胍500mg Tid,格列美脲4mg Qd,阿卡波糖50mg Tid,但空腹血糖仍在10～11mmol／L,餐后2小时血糖在12～13mmol/L.1个月开始在当地医院接受胰岛素治疗,采用预混人胰岛素30R一天2次,同时联合二甲双胍500mg tid,但早餐后血糖控制不佳,如进一步增加早餐前用量,则午餐前容易出现低血糖.当前胰岛素用量为早16U、晚12U,空腹血糖控制在7～8mmol/L,早餐后2小时血糖控制在11～12mmol/L.为求进一步改善血糖控制,来本院就诊.
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进一步改善血糖控制的简易方案
患者男性,64岁主诉血糖升高8年.现病史患者8年前因多饮多尿在当地医院就诊,查随机血糖9.5mmol/L,被诊断为2型糖尿病.期间先后服用过二甲双胍、格列本脲、格列喹酮、罗格列酮、阿卡波糖等多种口服降糖药,后因血糖控制不佳,1年前开始接受胰岛素治疗,采用预混人胰岛素30R一天两次和二甲双胍500mg Tid.因使用预混人胰岛素30R经常出现低血糖,2个月前于当地医院就诊,改为门冬胰岛素30每日两次注射,现用量为早20U、晚18U.目前,患者空腹血糖控制在6.6 ～7.0mmol/L,早晚餐后2小时血糖控制在8.2～9.6mmol/L,但午餐后2小时血糖较高,仅控制在11.0～13.0mmol/L之间,糖化血红蛋白8.0％.为求进一步改善午餐后血糖,来本院就诊.
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午餐前加一针让血糖全面达标
患者女性,61岁主诉血糖升高10年.现病史患者10年前因乏力、多饮多尿在当地医院就诊,查随机血糖12.8mmol/L,被诊断为2型糖尿病.患者曾先后服用二甲双胍、格列本脲、格列吡嗪、阿卡波糖、罗格列酮等多种口服降糖药,具体用量不详,后因血糖控制不佳,尤其是餐后血糖控制差,于1年前开始接受胰岛素治疗,同时继续服用二甲双胍.因使用预混人胰岛素50R偶尔出现低血糖,患者3个月前来本院就诊,改为门冬胰岛素50每日两次注射,当前降糖方案为门冬胰岛素50早16U、晚16U,二甲双胍500mg Tid.回顾患者近两周的自我血糖监测记录,空腹血糖控制在6.5 ～ 7.0mmol/L,早晚餐后2小时血糖控制在8.0～ 10.0mmol/L,午餐后2小时血糖控制在1 1.0～ 13.0mmol/L,患者希望进一步改善午餐后血糖的控制.
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每日三次注射双时相门冬胰岛素(BIAsp 50-50-30)与每日两次注射双时相门冬胰岛素30均联合二甲双胍对2型糖尿病患者的疗效和安全性比较的研究
目的 比较每日3次注射双时相门冬胰岛素(BIAsp 50-50-30)与每日2次注射双时相门冬胰岛素(BIAsp 30-30)均联合二甲双胍治疗T2DM患者的疗效和安全性. 方法 对144例预混人胰岛素控制不佳的T2DM患者进行1项为期16周,多中心、随机、开放、平行分组的治疗达标试验.主要疗效指标为HbA1c的变化,其他指标包括8点血糖谱、HbA1c＜7.0％的受试者百分比、餐后血糖增幅、不良事件和低血糖事件等. 结果 治疗16周后,BIAsp 50-50-30组HbA1c的控制优于BIAsp 30-30组[HbA1c分别下降(1.81±1.09)％和(1.48±1.14)％,差值为-0.27％,95％CI(-0.43,-0.12)].BIAsp 50-50-30组HbA1c＜7％的受试者比例更高,且午餐后2h及晚餐前血糖水平显著低于BIAsp 30-30组(P＜0.001).两组平均餐后血糖增幅的变化相似,低血糖事件发生频率和体重增加无统计学差异.结论 注射BIAsp 50-50-30每日3次对HbA1c的控制优于注射BIAsp 30-30每日2次,且不增加低血糖风险及体重.
关键词： 糖尿病 2型 预混人胰岛素 双时相门冬胰岛素50 双时相门冬胰岛素30 -
中国2型糖尿病患者接受双时相门冬胰岛素30治疗后血糖控制达标的预测因素分析:A1chieve研究亚组数据
目的 预测T2DM患者由预混人胰岛素(BHI30)转为双时相门冬胰岛素30(BIAsp30)后治疗达标的基线特征.方法 纳入A1chieve研究中BHI30血糖控制效果不佳而转用BIAsp30治疗的中国患者,以治疗24周后H bA1c是否达标(<7.0%)为因变量,患者基线特征为自变量,行单因素及多因素回归分析.结果 基线HbA1c、FPG及体重是患者接受BIAsp30治疗后HbA1c达标的预测因素.基线HbA1c水平每增加1%,治疗后HbA1c达标的可能性降低25%;基线FPG水平每增加1 mmol/L,治疗后HbA1c达标的可能性降低7%;基线体重每增加1 kg,治疗后HbA1 c达标的可能降低2%.结论 本研究提示,由BHI30转为BIAsp30治疗,患者基线HbA1 c、FPG及体重越低,血糖控制的达标率越高.
关键词： 糖尿病 2型 双时相门冬胰岛素30 预混人胰岛素 糖化血红蛋白 -
门冬胰岛素30与预混人胰岛素治疗中国2型糖尿病患者的Meta分析
目的 比较门冬胰岛素30(BIAsp 30)与预混人胰岛素治疗中国T2DM患者的疗效及安全性.方法 检索MEDLINE、The Cochrane Library、Embase、PubMed、CBM、中国知网、维普及万方数据库从建库至2017年3月的文献,纳入BIAsp 30与预混入胰岛素治疗中国T2DM患者,治疗时长至少12周的随机对照试验(RCT)并进行Meta分析.结果 纳入169项RCTs共13682例中国T2DM患 者.BIAsp 30与预混入胰岛素治疗后HbA1 c较基线下降幅度更大(10 RCTs,n=596,MD-0.73,95％CI-1.01～-0.45,r=79％),随访结束时HbA1c水平更低(153 RCTs,n=12178,MD-0.44,95％CI-0.51～-0.38,r=92％),HbA1 c达标率更高(7 RCTs,n=917,RR 1.09,95％CI 1.02～1.18,r=13％).BIAsp 30组治疗后FPG及2hPG均低于预混人胰岛素组.BIAsp 30较预混人胰岛素具有更低的低血糖发生风险(总体低血糖:94 RCTs,n=7317,RR0.37,95％CI 0.33～0.42,I2=0％;严重低血糖:14 RCTs,n=1498,RR 0.24,95％CI0.14～0.42,r=0％;夜间低血糖:17 RCTs,n=1253,RR 0.20,95％CI 0.11～0.36,r=0％),胰岛素日剂量(按天计算)较预混入胰岛素组更少.两组治疗后体重变化差异无统计学意义(P＞0.05).对于Meta分析中的一些终点,观察到一定程度的异质性.结论 对于中国T2DM患者,与预混人胰岛素相比,BIAsp 30可更好地改善血糖控制,且低血糖发生风险更低.
关键词： 双时相门冬胰岛素30 预混人胰岛素 糖尿病 2型 Meta分析 -
双时相门冬胰岛素50与双时相人胰岛素50治疗2型糖尿病的临床对比研究
目的 比较双时相门冬胰岛素和双时相人胰岛素治疗2型糖尿病(T2DM)的有效性和安全性.方法 选取2012年2月至2013年2月于江苏省盐城市亭湖区人民医院住院的T2DM患者50例为研究对象,按分层随机化分为2组,分别应用门冬胰岛素50(A组,25例)和人胰岛素50R(B组,25例)治疗.观察两组不同治疗方案患者2周和12周后空腹血糖(FPG)、餐后2h血糖(2 hPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、每日胰岛素(INS)用量、低血糖发生及体质指数(BMI)变化的情况.计量资料的比较采用成组t检验,计数资料比较用x2检验.结果 治疗2周后,两组患者血糖都明显下降,其中A组在早餐后、中餐后、晚餐后下降更明显,差异有统计学意义(t=3.342、3.393、2.504,均P＜0.05);而B组在晚餐前、睡前下降更明显,差异亦有统计学意义(t=2.532、3.066,均P＜0.05).治疗12周后,A组在HbA1c及2 hPG方面较B组下降更明显,A组HbA1c由治疗前的(10.6±1.9)％降至治疗后的(6.7±0.5)％,B组HbA1c由治疗前的(10.5±1.5)％降至治疗后的(7.1±0.6)％,组问比较差异有统计学意义(t=3.808,P＜0.05),A组2 hPG由治疗前的(21±5)mmol/L降至治疗后的(7.1 ±0.9) mmol/L,B组2 hPG由治疗前的(21±5)mmol/L降至治疗后的(8.4±1.6) mmol/L,组问比较差异有统计学意义(t=3.331,P＜0.05),而在空腹血糖方面差异无统计学意义(均P＞0.05);在胰岛素用量方面,12周后两组胰岛素用量都明显减少,部分患者胰岛素停用,其中A组较B组减少更明显,A组胰岛素用量由治疗2周时的(50±13) U/d降至治疗12周时的(32±12) U/d,B组胰岛素用量由治疗2周时的(59±10) U/d降至治疗12周时的(39±6) U/d,组间比较差异有统计学意义(t =3.399,P＜0.05);治疗前两组患者体重差异无统计学意义,治疗12周后两组患者体重与治疗前比较差异亦无统计学意义(均P ＞0.05),但组间比较差异有统计学意义(t=2.319,均P＜0.05);在低血糖发生方面,两组均无严重低血糖发生,A组低血糖发生率明显低于B组(x2=4.500,P＜0.05).结论 双时相门冬胰岛素能更平稳地降低T2DM患者的血糖水平,特别是控制餐后血糖而不增加低血糖的风险及日胰岛素的用量,体重增加亦不明显.
关键词： 糖尿病 2型 预混人胰岛素 双时相门冬胰岛素50 -
胰岛素泵治疗老年2型糖尿病的临床观察
目的 观察短期胰岛素泵持续皮下输注(CSII)门冬胰岛素与预混人胰岛素30R常规2次皮下注射对老年2型糖尿病患者的疗效差异.方法 将50例2型糖尿病患者随机分为两组,其中A组采用CSII治疗,持续皮下输注门冬胰岛素,B组于早、晚餐前30 min注射预混人胰岛素30R,比较治疗后两组空腹血糖、餐后血糖、血糖达标时间、胰岛素用量、低血糖发生率.结果 CSII组和预混人胰岛素30R常规2次皮下注射组均可有效降低血糖(P<0.01),治疗后A、B组空腹血糖比较差异无统计学意义(P>0.05),但餐后2h血糖A组控制优于B组(P<0.05).CSII组低血糖发生率明显低于预混人胰岛素30R常规2次皮下注射组(P<0.05),尤其是夜间严重低血糖事件的发生率明显降低.结论 在老年2型糖尿病患者中短期应用胰岛素泵输注门冬胰岛素降糖效果显著,安全性高,患者耐受性和依从性好.
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甘精胰岛素联合二甲双胍治疗老年初诊2型糖尿病疗效观察
目的 观察甘精胰岛素联合二甲双胍与预混人胰岛素治疗老年初诊2型糖尿病的疗效和安全性.方法 将62例新诊断的老年2型糖尿病患者随机分为甘精胰岛素组(A组)和预混人胰岛素组(B组).A组采用甘精胰岛素联合二甲双胍治疗,B组采用预混人胰岛素诺和灵30R治疗.观察两组空腹血糖(FPG)、餐后2h血糖(2hPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、血糖达标的时间、胰岛素日用量、低血糖发生率、C肽、TC、TG、LDL-C、HDL-C、体质量指数的变化.结果 治疗12周,两组治疗均有效,空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白均较治疗前明显下降,C肽均较治疗前明显升高(P<0.05).两组达到相同血糖水平所需的治疗时间无统计学差异(P>0.05),A组胰岛素日用量、低血糖发生率、血脂、体质量指数均低于B组(P<0.05),具有统计学意义.结论 甘精胰岛素联合二甲双胍更适合于初诊老年2型糖尿病患者,有效、安全.
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诺和锐30治疗糖尿病疗效观察
通过多个临床试验,观察诺和锐30 在药代动力学及药效学同预混人胰岛素相比,同赖脯胰岛素25/75 相比,同甘精胰岛素相比具有更强的降糖作用.
关键词： 诺和锐30 预混人胰岛素 赖脯胰岛素25/75 甘精胰岛素 糖尿病 -
控释格列吡嗪与诺和灵30R人胰岛素联合治疗2型糖尿病的观察
目的对比格列吡嗪控释片(简称控释片)、诺和灵30R人胰岛素(30%速效胰岛素与70%中效胰岛素预先混合制剂,大作用时间2～8小时,维持作用时间可达24小时,简称预混人胰岛素,hIns)联合与格列吡嗪即释片(简称即释片)、hIns联合治疗磺脲类或磺脲类与双胍类联合治疗失败的2型糖尿病(T2DM)的疗效及安全性.方法 41例磺脲类或磺脲类与双胍类联合治疗仍不能获良好控制的T2DM患者,随机分为两组,治疗组31例采用控释片与诺和灵30R人胰岛素联合治疗,对照组10例用即释片与诺和灵30R人胰岛素联合治疗,随访观察1年,治疗前、后定期检测空腹血糖(FPG)、餐后2小时血糖(2hPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、血脂、空腹血清胰岛素(FIns)、肝肾功能及体重等,比较其变化.结果两组在治疗6个月、12个月时FPG、2hPG、HbAlc均较治疗前显著下降(P<0.05),组间无显著差异;血脂、体重指数无显著变化,FIns均稍有升高,组间比无显著差异;均无严重低血糖发生,轻中度低血糖发生率治疗组较对照组略低,但差异不显著;两组均无出现肝肾功能异常者.在hIns日用量相仿的情况下,治疗组的格列吡嗪日用量比对照组明显为少,但可取得与之相近的代谢控制效果.结论控释片在用量少的情况下可取得与即释片相仿疗效,且控释片每日早餐时1次服药,方法简便,可改善患者的依从性,一定程度上避免了漏服和血糖波动,与诺和笔3型每日2次注射hIns相配合,不失为一种口服降糖药物治疗失败后,保持长期达标治疗的较好方法.
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长期应用预混型诺和灵30R人胰岛素治疗2型糖尿病的观察
近年来,人们已经充分认识到对糖尿病(DM)患者严格控制血糖,使之达标治疗的积极意义.然而,在2型DM患者,胰岛素(Ins)治疗有可能对脂代谢、体质量稳定、血压等带来不利影响,加之患者自行注射Ins很不方便、量不易掌握,使他们中的许多人惧怕甚或拒绝Ins治疗,以致病情长期得不到有效控制.为了探讨对口服降糖药治疗失败的2型DM患者长期达标治疗(疗效好、易掌握、不良反应少)的方法,我们采用诺和笔3,每日2次皮下注射预混型诺和灵30R人胰岛素(30%速效胰岛素与70%中效胰岛素预先混和制剂,大作用时间2～8小时,维持作用时间可达24小时,简称预混人胰岛素,hIns)加二甲双胍(DMG)联合治疗33例患者,随访观察1年,报告如下.
