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围术期抗凝治疗致起搏器囊袋出血一例并文献回顾
随着起搏器治疗的广泛开展及起搏器功能的日趋完善,其手术适应证不断扩大,接受人群也日益壮大,其中相当一部分为血栓事件的高风险患者,围术期继续应用抗凝抗血小板药物有可能增加起搏器植入术中及术后的出血风险,而如果停用上述药物,又可能导致严重的血栓事件.围术期能否应用这些药物、如何合理选择用药方案一直是学术界讨论的热点话题,至今尚未形成统一的临床共识.介于此,笔者介绍1例起搏器植入术后抗凝抗血小板治疗致囊袋出血的病例,并就起搏器植入围术期抗凝抗血小板药物的使用问题进行文献回顾.
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具有心力衰竭监测功能的心脏再同步化治疗除颤器治疗扩张型心肌病合并心力衰竭一例
1 临床资料患者男性,66岁,因“反复胸闷、气促40余年,加重10余天”于2013年2月21日平车入院.患者40年前开始出现活动后胸闷,主要为胸前区憋闷感,伴气促、心悸、大汗、乏力,无胸痛、咳嗽咳痰、发热,无头晕、头痛、恶心、呕吐、晕厥、意识不清、二便失禁,每次发作持续数十分钟,休息后症状缓解,未予系统治疗.后上述症状反复发作,多次于当地医院就诊,诊断为“扩张型心肌病”,给予对症支持治疗后症状好转出院.
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心脏再同步化治疗除颤器植入合并感染性心内膜炎一例
1 病例资料患者男性,58岁.2005年2月,患者因“活动后气促、夜间阵发呼吸困难、咳痰、肝脾大、纳差、双下肢水肿进行性加重,药物抗心力衰竭效果不佳”从外院转入昆明医科大学第一附属医院.心电图示:窦性心律,QRS波190 ms,完全性左束支传导阻滞,反复非持续性室性心动过速;超声心动示:左心房内径59 mm、左心室舒张末内径82 mm、左心室射血分数20％;床旁心电监测示:反复短阵室性心动过速.
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右心起搏器电极致感染性心内膜炎及肺栓塞一例
1 病例资料患者,男,73岁.因"起搏器植入并更换16年,起搏器囊袋感染5年"于2011年6月20日入院.1995年因"二度Ⅱ型房室传导阻滞"植入永久起搏器,术后无寒战、发热,无咳嗽、咳痰,无胸痛、呼吸困难及咯血.2003年患者因起搏器电池耗竭,行起搏器更换术.2006年患者起搏器植入切口处出现肿胀,伴黄色脓性分泌物、周围皮肤发红、皮温升高,予抗生素治疗后好转.起搏器电池耗竭,再次行起搏器更换术.2008年患者无诱因出现寒战、发热,体温38～39℃,每次持续半小时至2h,每个月5～6次,呈间歇热,未诊治.2011年3月患者寒战、发热较前频繁,体温高39.8℃,每周出现2～3次,抗生素效果不佳.2011年4月患者起搏器植入切口处再次出现肿胀,伴黄色脓性分泌物.
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2014年德国心血管年会热点报道（二）
重度主动脉瓣狭窄患者接受经导管主动脉瓣植入术后出现新发左束支传导阻滞对预后的影响(作者：Panagiotis Tzamalis)经导管主动脉瓣植入术( TAVI)是患有严重主动脉瓣狭窄的手术高危患者的首选术式。 TAVI后发生心脏传导阻滞的发病率高于常规主动脉瓣置换手术。其中常出现的是左束支传导阻滞( LBBB)和房室传导阻滞,并需植入永久起搏器。目前的资料显示：根据植入瓣膜的类型不同,术后新发LBBB的发病率在10%~60%之间。下面的研究将分析TAVI术后出现新发LBBB是否和术后死亡率相关。方法：本研究为单中心系列研究,共入选570例在2008年5月至2012年4月间接受 TAVI 手术的患者。其中有158例(27.72%)患者术前已为心脏起搏器的携带者或心电图显示QRS波已超过120 ms,这些患者被排除在分析范围之外。83例(14.6%)患者在术后因重度房室传导阻滞(完全性及二度二型房室传导阻滞),或严重的心动过缓而需要植入心脏起搏器。本研究对剩余的329例患者的术前24 h和出院前的心电图进行了比较,对新发持续性LBBB和术后1年的存活率的关系进行了分析。结果显示,其中106例(32.2%)患者出现新发完全性LBBB。本研究对出现和未出现LBBB的患者进行分组比较,两组患者年龄均数为82.06比81.22 ；( P=0.40),左心室射血分数59.26%比57.98%( P =0.43),欧洲心脏手术危险评估系统(EuroSCORE)的平均值22.82比23.72(P=0.65)以及心血管风险指数两组患者差异无统计学意义。未出现LBBB组的平均存活时间是术后(341±5.2)d(95%CI：331~352 d),而术后新发LBBB患者的平均存活时间(313±11)d(95%CI：292~335 d),log-rank时序检验 P=0.002。 HR风险比率Cox回归分析值是2.35(95%CI：1.36~4.07, P=0.002)。心脏起搏器的植入对延长寿命并没有明显影响( log-rank P=0.183)。在植入的瓣膜种类上,与 ESV 瓣膜( Edwars Sapien Valve )相比,植入MCV瓣膜( Metronic Corevalve )术后新发 LBBB 发病率高, HR：2.969(95%CI：1.575~5.604,P=0.001)。结论：TAVI术后新发LBBB的患者术后第1年的存活率低于对照组患者。其中植入 MCV 瓣膜后 LBBB 发病率高。采用多变量Cox回归分析未能证明死亡率和植入瓣膜相关( P=0.8)。对于这个现象的解释是：新发LBBB为术后死亡率升高的决定性因素。可能与LBBB并发重度房室传导阻滞的可能性高或者因左心室壁收缩运动不协调而导致。
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心脏起搏器安置术后股静脉血栓形成的护理
目的探讨心脏起搏器安置术后合并下肢深静脉血栓形成(DVT)的护理.方法从患肢的护理,溶拴抗凝的护理,心理护理,预防肺栓塞的发生,出院指导几方面提出可行性护理措施.结果经过精心治疗护理,患者迅速缓解症状,康复出院.结论缩短心脏起搏器安置术后患者卧床时间,指导患者术后正确活动方法,减少DVT的发生,密切观察早期症状,做到预防为主,提高护理质量.
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83例起搏器患者动态心电图检查结果分析
目的 探讨动态心电图(DCG)在置入人工心脏起搏器后随访的意义.方法 采用24 h动态心电图对83例置入心脏心脏起搏器患者进行分析,并与常规心电图进行比较,判断起搏器起搏、感知状况及与起搏器相关的心律失常,分析起搏器与自身心律相互作用的心电图改变.结果 DCG检测出起搏器功能障碍14例,检出率为16.9%,常规心电图检出起搏器功能障碍4例,检出率为4.8%,两者检出率差异有显著统计学意义(P<0.01).DCG检出与起搏器无关自身心律失常55例,与起搏器相关性心律失常5例,发现伪融合波15例.结论 DCG起搏器功能障碍检出率高,可为起搏器置入后临床随访提供准确依据.
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心脏起搏器联合比索洛尔治疗慢快综合征的疗效
目的 评价置入永久性心脏起搏器联合比索洛尔治疗慢快综合征患者的疗效.方法 纳入慢快综合征患者45例,均接受永久性心脏起搏器置入并联合比索洛尔治疗,3个月后分析患者临床症状、心电图和超声心动结果对临床疗效进行评价,同时采用SF-36量表对患者生活质量进行评价.结果 经永久性心脏起搏器联合比索洛尔治疗后,所有患者与治疗前相比临床症状减轻,严重心律失常发作频率显著下降(心动过缓:48.89% vs.0;心动过速:33.33% vs.0),心率更加平稳[(65.3±7.2)次/分 vs.(43.5±6.7)次/分],心功能显著改善[NYHA分级:(1.57±0.42) vs.(2.31±0.35)];SF-36量表评分各项指标均有明显改善(P＜0.01).结论 永久性心脏起搏器联合比索洛尔可改善慢快综合征患者预后,提高生活质量.
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心脏起搏器主动电极植入与心肌损伤标记物的相关性研究
目的 分析心脏起搏器主动电极植入与心肌损伤标记物的相关性,为临床治疗提供参考.方法 选取石家庄市第一医院于2014年1月～2017年7月期间诊治的100例接受单根主动固定电极及100例接受双根主动固定电极植入的永久心脏起搏器患者为研究对象,比较主动固定电极(螺旋电极)植入前、植入后24 h、48 h及72 h心肌损伤标记物肌红蛋白(MYO)、肌酸激酶(CK)肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脱氢酶(LDH)及肌钙蛋白(cTnI)变化.结果 与术前相比,单根组和双根组患者术后MYO、CK、CK-MB、LDH及cTnI水平均升高,差异均有统计学意义(P＜0.05),随术后时间的延长,上述蛋白水平降低,至术后72 h,上述蛋白水平与术前相比差异均无统计学意义(P＞0.05),且单根组和双根组之间差异无统计学意义(P＞0.05).结论 心脏起搏器电极植入数目可能与心肌损伤无关.
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心房起搏电极刺激对血NT-proBNP与左心功能的影响
目的：观察起搏器心房电极电流刺激对心房分泌氨基末端脑钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）及心功能的影响。方法共纳入95例入选者均为窦性心动过缓，植入双腔起搏器（DDD）。术后均设置DDD模式；术后3月程控为VDD模式，观察期10 d。分别于程控前及观察期后检测血NT-proBNP，同期行心脏多普勒超声测量：左心房内径（LAD）、左心室舒张末期内径（LVEDD）、左心室收缩末期内径（LVESD）及左心室射血分数（LVEF）的变化。结果采用VDD模式10 d后，NT-proBNP值较前明显减少[110.36（94.61,197.11）ng/Lvs.94.36（86.32,128.36） ng/L，P＜0.01]；患者LVEF值较前减小[（55.47±6.10）%vs.（51.27±5.68）%，P=0.03]；LAD值[29.80（26.55,33.05）mmvs.30.50（26.80,35.80）mm，P=0.09]和LVEDD值[48.60（46.25,50.50）mmvs.48.80（47.55,53.65）mm，P=0.12]呈增加趋势。结论双腔起搏器患者心房电极起搏对心房分泌NT-proBNP有促进作用，对患者心功能改善具有积极影响。
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白塞病致心律失常1例
1病例
患者女性，45岁，主因“发作性心悸10年，加重9 h”于2015年4月3日入院。既往白塞病史20年，间断出现口腔溃疡，反复外阴溃疡，针刺试验（+）。9：30出现心悸，持续无缓解，伴头晕、头痛，无胸痛、气短，就诊于当地医院，测血压60/45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），给予药物处理后（具体用药不详）急诊转入我院。心电图示（图1）：心动过速，心率166次/min，各导联P波不清，QRS波群宽大畸形，广泛导联继发性ST-T改变，血压77/42 mmHg。肌酸激酶同工酶(CK-MB)25.2 U/L，血糖9.12 mmol/L，B型脑钠肽（BNP）683.4 pg/ml，血常规示白细胞计数10.41×109/L，中性粒细胞比0.835。给予胺碘酮0.3 g静点，心电图转复为窦性心律后，收入院。心脏彩超示：右冠状窦增大，大小约18×18 mm，右冠瓣向左室面膨出，未见明确分流，收缩期过瓣血流速度略增快，主动脉瓣Vmax=2m/s，Pmax=15 mmHg，舒张期可见宽约4 mm的返流束，返流束冲击二尖瓣前叶。左室下壁运动幅度减低，左心稍大（左房前后径43 mm，左室舒张期前后径52 mm，左室收缩期前后径35 mm），左室舒张功能减低，射血分数52%。诊断为①阵发性室上性心动过速；②冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）Ⅰ度房室传导阻滞完全性左束支传导阻滞心绞痛；③脑供血不足；④白塞病。建议在三维标测下行射频消融治疗，因经济受限，患者未接受该治疗，好转后出院。后病情反复再入我科，住院期间发作心动过速1次，与第1次发作时图形一致。患者仍未接受射频消融治疗。随访中患者出现晕厥1次，于当地医院复查心电图示完全性房室传导阻滞，查Holter显示Ⅲ度房室传导阻滞。建议植入心脏起搏器，患者因经济受限，未接受治疗，随访至今，心电图无明显改善，患者未出现脏器栓塞。 -
美国心律协会发布5项明智选择清单
2014年2月，美国心律协会（HRS）发布了《医生和患者应该质疑的五件事清单》（Five Things Physicians and Patients Should Question）。
1.在缺乏其他适应证时，不要为无症状的窦性心动过缓患者植入心脏起搏器。
有症状的窦房结功能障碍是起搏器植入术的明确适应证，而没有明确的证据表明无症状窦性心动过缓患者植入起搏器能够获益，也没有其他需要做心脏再同步化治疗的原因。虽然起搏器植入术是一种风险相对较低的外科手术，但是，向任何其他手术一样是有风险和代价的。此外，持续不当的右心室节律可能对心脏功能产生不良影响。对于起搏器植入术风险大于获益的患者，目前专业机构的临床指南建议中反对使用（Ⅲ类，禁忌）。 -
896例永久心脏起搏器置入患者的随访与管理
永久起搏器置入患者术后随访,是起搏治疗的重要环节,是起搏器置入后治疗的延续.白求恩和平医院自1985年开展永久起搏器置入术以来,迄今共完成手术896例,心脏电生理检查室对患者进行了全程随访与管理,现将随访与管理资料总结如下.
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139例高龄患者永久起搏器的应用效果及对策
随着我国进入老龄化社会及心血管疾病发病率的不断增加，因缓慢心律失常需置入心脏起搏器的老年患者也日渐增加，人工心脏起搏器在一定范围内能恢复正常的血液动力学，可有效改善临床症状，提高生活质量。多数患者置入起搏器后无临床症状，但少数患者由于自身心律失常或起搏器特殊功能，未及时治疗和调整起搏参数而引起心悸、胸闷等。本文选取我院2012年1月至2014年1月收治的70岁以上置入永久起搏器患者139例，观察其预后效果及随访症状，报告如下。
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老年人永久起搏器置入术并发症的发生原因及处理策略
目的 探讨老年人永久起搏器置入术并发症的发生原因及处理策略.方法 393例老年患者,男251例,女142例,年龄60～94(77.5±5.3)岁.病态窦房结综合征237例,高度房室传导阻滞144例,双柬支阻滞12例.置入单腔起搏器255例;双腔起搏器135例;三腔起搏器1例;置入性心脏除颤器2例.结果 各种并发症共29例,发生率7.4%.导线电极移位14例(3.56%),囊袋血肿6例(1.53%)、囊袋感染3例(0.76%),废弃电极脱入右室、起搏器综合征各2例(0.51%),电极导线不全断裂、心肌穿孔各1例(0.25%).结论 做好充分的术前准备工作,术中熟练的无菌操作技术以及术后的密切观察和随访,可减少老年人永久起博器置入术并发症的发生;及时有效地处理并发症,可避免严重后果.
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起搏器植入术后囊袋并发症的临床分析及处理:1368例报告
目的 观察植入永久性心脏起搏器后的囊袋并发症,寻找其原因,探讨处理对策,以减少其发生率.方法 系统性回顾总结白求恩国际和平医院心血管内科26年中1368例缓慢性或快速性心律失常患者囊袋并发症.结果 1368例中,囊袋积血80例,发生率5.8％,抽吸或切开27例(2.0％),囊袋积血与高龄、营养状况差、术前未停用抗凝药物、血小板低、分离制作囊袋术中解剖层次不对及操作不细致等因素有关,而与起搏器重量、起搏器类型等无明显关系;及时发现,延长压迫时间,根据情况抽吸积血往往奏效,个别需切开引流.囊袋破溃6例,发生率0.4％,囊袋破溃主要与起搏器重量较大、囊袋深浅和(或)位置和(或)大小与起搏器不匹配、多余的电极导线盘绕有张力和(或)在起搏器浅面等有关,个别与排斥有关.囊袋感染3例,发生率0.2％,均为囊袋破溃后起搏器外露继发感染;局部彻底清创消毒后囊袋易位,配合全身抗感染、加强营养等处理部分病例有效,终解决感染问题需电极导线拔除.结论 囊袋并发症与患者体质有关,术前准备不充分、术中操作不细致、术后压迫或处理不当等也会增加囊袋并发症;术前充分准备,术中规范操作,及时发现并恰当处理,囊袋并发症可降低.
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非心脏手术中临时起搏器植入后的起搏比例对心功能的影响
目的 探讨非心脏手术中临时起搏器(TPM)植入后的起搏比例对心功能的影响.方法 回顾性分析2012年6月至2017年6月宝鸡市中心医院心血管内科非心脏手术中植入TPM患者200例,依据右心室起搏比例分为高搏组128例和低搏组72例,比较2组患者并发症、术前和术后1 d心率(HR)、心脏指数(CI)、左心室射血分数(LVEF)、肌酸激酶同工酶MB(CKMB)、肌钙蛋白T(TnT)、氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)以及房颤发生率.采用SPSS 22.0统计软件对数据进行分析.组间比较采用t检验、方差分析、χ2检验或Z检验.结果 高搏组和低搏组患者手术并发症发生率分别为4.69％(6/128)和6.94％(5/72),差异无统计学意义(P>0.05).高搏组患者术后1 d相比术前HR、CI和LVEF水平降低,CKMB、TnT和NT-proBNP水平升高,差异有统计学意义(P<0.05).高搏组患者术后1 d相比低搏组患者HR[(62.47±6.51)vs(69.43±7.24)beats/min]、CI[(2.45±0.30)vs(3.86±0.42)L/(min·m2)]和LVEF[(35.12±3.55)％vs(39.94±4.11)％]水平降低,CKMB[(46.87±5.43)vs(38.32±4.16)U/L]、TnT[(86.45±9.05)vs(68.02±7.36)ng/L]和NT-proBNP[(275.12±30.24)vs(228.31±29.57)ng/L]水平升高,差异具有统计学意义(P<0.05).高搏组新发房颤发生率为7.81％(10/128),低搏组无新发房颤发生,差异有统计学意义(χ2=4.391,P=0.045).结论 非心脏手术中植入TPM后≤50％起搏比例可有效保持患者心功能稳定,有利于避免术后新发房颤的发生.
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起搏器联合倍他乐克治疗QT间期延长综合征1例
1 临床资料患者,女,36岁,因发作性晕厥20余次于2008年9月3日入院.1993年患者受惊吓后曾发作晕厥1次,伴抽搐,持续约5 s自行缓解,未予就诊,此后未再发作.
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起搏器患者远程管理1例
植入式心脏装置（心血管植入式电子装置， cardiovascular implantable electronic device，CIED），包括起搏器、植入式心脏转复除颤器（ implantable cardioverter defibrillator，ICD）、心脏再同步治疗除颤器（cardiac resynchronization therapy-defibrillator，CRT-D）和心脏再同步治疗起搏器（ cardiac resynchronization therapy-pacemaker，CRT-P），术后患者需要长期随访。近年来，随着植入性心脏设备植入量的快速增加，常规的定期门诊随访模式已经不能满足临床医师对这些患者的及时、全面的管理。如何进行有效的术后随访及管理，及时发现患者的病情变化，成为临床需要面对的问题。无线发射技术的成熟和网络技术的普及应用，使远程随访和监测成为新一代器械植入术后的患者管理模式，并逐步得到推广。我院通过植入具有远程数据传输的起搏器，经过8个月的随访成功对起搏器患者实现全面的远程管理，现报道如下。
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皮下埋藏式心脏复律除颤器用于血液透析患者预防恶性心律失常1例
终末期肾脏病患者死于心脑血管疾病比例达50%~60%,其中血液透析患者心律失常发生率高达50%,老年人发生率更高.透析患者猝死的主要原因与高血钾、电解质紊乱、恶性心律失常密切相关[1,2],由此引起的猝死率达25%[3].本文回顾了清华大学附属北京清华长庚医院肾内科1例维持性血液透析的慢性肾功能衰竭尿毒症伴恶性心律失常患者起搏器安置过程,并结合文献复习,探讨维持性血液透析患者除颤器或起搏器及手术血管路径的选择.
