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腹主动脉瘤腔内修复术:目前的结果说明了什么?
腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm,AAA)腔内修复术(endovascular aneurysm repair,EVAR)是近十几年来的新兴技术,它给血管外科界带来了一次新的技术革命.但EVAR能否挑战传统开放手术的地位,关键看中、远期效果,因为其安全性和近期有效性已经被临床证实.
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Stanford B型主动脉夹层全程腔内根治性修复术:概念与方案
近二十年来,胸主动脉腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair,TEVAR)治疗Stanford B型主动脉夹层已得到国内外广泛应用[1-5],多种指南以及多个临床中心的报道中该技术应用的核心步骤是采用覆膜支架及相关辅助器具从主动脉腔内消除主动脉近端的裂口(假腔入口或主裂口),而其他裂口旷置观察[6-8]。
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Stanford A型主动脉夹层腔内治疗后并发症的原因和预防
自从1998年Shimono等[1]报道第1例完全通过血管腔内修复的方法治疗Stanford A型主动脉夹层以来,有许多专家分别报道了类似的经验,所完成的病例数也越来越多.我中心于2001年1月为1例Stanford A型主动脉夹层患者(60岁)成功施行了腔内修复术[2],至2012年5月30日止,已为58例Stanford A型主动脉夹层患者完成了腔内治疗,总体手术成功率为98.3%,围手术期死亡率为12.1%.
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慢性主动脉夹层动脉瘤的腔内治疗
近年来,随着中国人口老龄化和影像学诊断技术不断提高,主动脉夹层这一血管外科急危重症的发病率和检测发现率也随之升高,严重威胁人类的生命[1,2]。对主动脉夹层的治疗,患者处于哪一个分期对治疗方案的制定有相当重要的影响,可以将主动脉夹层起病时间在7天以内的病例归入为急性期;8~30天为亚急性期;超过30天为慢性期[3]。主动脉夹层患者在亚急性期接受腔内修复术的死亡率较主动脉夹层急性期的患者低[4];进入慢性期的主动脉夹层,往往都会接受内科药物治疗。少部分慢性主动脉夹层的病例假腔可终形成慢性主动脉夹层动脉瘤(aortic dissecting aneurysm, ADA)。
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慢性Stanford B型主动脉夹层的腔内治疗
慢性主动脉夹层在传统意义上是病程超过2周的主动脉夹层,这是根据尸检发现74%的主动脉夹层患者死于初的14天内来确定的急性与慢性的分界[1]。慢性Stanford B型主动脉夹层(chronic Stanford type B aortic dissection,CBAD)与急性主动脉夹层的病理过程差异很大,其僵硬的夹层内膜片以及相对固化的真假腔形态,使得其腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair,TEVAR)后的主动脉重塑及假腔血栓化较差,从而影响了TEVAR的疗效。
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腹主动脉瘤的腔内治疗现状
腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm,AAA)是指腹主动脉局限性扩张超过正常直径的50%,常发生于老年人,破裂是其常见、凶险的并发症,在65岁以上男性的死亡原因中居第10位[1].其经典的治疗方式是AAA(或加髂动脉)切除、人工血管置换术,但手术创伤大,不适合存在心、肺、肾等严重合并症的高危患者.自1991年Parodi等[2]报道了第一例人工血管支架腔内治疗成功至今,AAA腔内修复术(endovascular aortic repair,EVAR)在全世界范围内得到了广泛的重视及推广,本文就近年来EVAR开展的一些新技术作一综述.
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腹主动脉瘤支架开窗腔内修复术
就腹主动脉瘤而言,腔内修复术已成为开放手术以外的另一种成功的手术方式.然而,由于解剖学方面的限制使其并不能用于治疗所有肾下型腹主动脉瘤.据估计,大约有40%的腹主动脉瘤并不适合做传统的腔内修复术.主要原因是近端瘤颈的限制.
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腹主动脉瘤腔内修复术中髂内动脉的处理
目前,腹主动脉瘤腔内修复术(endovascular aortic repair,EVAR)以其创伤小、恢复快、手术及住院时间短等优点,已逐渐成为腹主动脉瘤的首选治疗方式,尤其适用于高危患者.文献报道,在所有腹主动脉瘤患者中,约43%患者同时合并有单侧髂动脉瘤,约11%患者同时合并双侧髂动脉瘤[1].对于此类患者行EVAR术时往往需要考虑如何认真处理单侧或双侧髂内动脉(internal iliac artery,ⅡA).
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应用血管腔内技术治疗Stanford A型主动脉夹层现状分析
主动脉夹层病变累及升主动脉者称为Stanford A型主动脉夹层(Stanford type A aortic dissection, TAAD)。TAAD治疗方法主要有传统的开放手术,包括单纯人工血管置换术、Wheat 术及Bentall 术等,这些手术必须在深低温麻醉和体外循环等辅助下进行,而且操作复杂,创伤较大,同时术后并发症发生率和死亡率均较高[1]。为此,临床上逐渐发展一种新的治疗技术,即血管腔内治疗技术,主要包括杂交手术及完全血管腔内修复术[2]。
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累及分支动脉的Stanford B型主动脉夹层的治疗策略
近年来,随着血管外科学和影像学技术的发展、我国人民饮食结构的改变导致高血压发病率增高等因素,Stanford B型主动脉夹层(type B aortic dissection,TBAD)的发病率显著提升,严重威胁人类生命[1]。1991年,Parodi首次成功使用主动脉腔内修复技术治疗主动脉疾病[2]。随着血管腔内技术的发展,其微创的特色和稳定的疗效已经逐渐被血管外科医生接受,目前,胸主动脉腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair,TEVAR)已经成为治疗TBAD的首选治疗方法。统计学研究显示,TEVAR技术治疗TBAD的技术成功率达到95%以上,围手术期死亡率仅为2.5%[3]。
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胸主动脉腔内修复术后夹层假腔增大的危险因素及其处理策略
1999年Dake首次实施了Stanford B型主动脉夹层腔内修复术[1].与传统开胸手术相比,腔内修复具有"微创"的优点,并具有相对理想的早期和中期疗效.但是随着腔内治疗后随访时间的延长,部分患者远期仍存在夹层假腔增大甚至破裂的风险.本文将结合笔者经验对胸主动脉腔内修复(thoracic endovascular aortic repair,TEVAR)术后夹层假腔增大的危险因素及处理策略作一分析总结.
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腹主动脉瘤腔内修复术后内漏的诊断和处理
腹主动脉瘤腔内修复术(endovascular aneurysm repair,EVAR)近年来得到迅速发展,与传统开放手术相比具有创伤小、操作简单、手术死亡率低和适应证广等优点[1,2]。但EVAR治疗仍有许多问题有待解决,据EUROSTAR的大宗病例统计,术后并发症发生率达6%~27%,约有10%~30%的腹主动脉瘤EVAR术后需要再次施行某种治疗。内漏是EVAR术后常见的并发症,在随访期间大约有25%患者发生内漏[3]。White等[4]于1997年早提出“内漏”术语,描述为动脉血流持续进入支架人工血管(stent graft,SG)外的动脉瘤腔内。内漏是大多数EVAR术后动脉瘤破裂的重要原因,每年发生率为0.5%~1%,可以发生在术后随访的早期和晚期,甚至在初次手术许多年后[5]。Bobadilla等[6]一项研究发现用华法林等药物抗凝,可能与EVAR术后内漏危险性增加有相关性。
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血管外科专家-刘长建教授
刘长建教授从事临床诊疗、教学和科研工作30余年,1989年于江苏省内首先创建独立血管外科专科。在血管外科疾病临床诊治,特别是主动脉夹层、主动脉瘤、颈动脉硬化狭窄、下肢动脉硬化闭塞症、内脏动脉瘤综合治疗等领域进行了开创性研究,在国内首先完成颈动脉外翻剥脱术治疗颈动脉硬化狭窄,在省内率先行“腹主动脉瘤腔内修复术”、“主动脉夹层腔内修复术”、“胸腹主动脉疾病杂交手术”等高难度手术,强调杂交手术对于血管外科疾病诊治的重要性,治愈了大量复杂疑难病例,在血管疾病的综合治疗方面取得显著成绩。刘长建教授适时组建了江苏省血管外科学组并担任组长,在其带领下江苏省及周边省市血管外科蓬勃发展。
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主动脉夹层血管腔内修复术:165例早中期结果分析
目的 探讨主动脉夹层血管腔内修复术的早中期效果.方法 对2001年1月至2006年12月收治的165 例主动脉夹层血管腔内修复术患者的早中期结果进行回顾性分析.Stanford A 型夹层36 例,B 型夹层121 例,主动脉溃疡8 例.急性期夹层(从发病至手术间隔臆7 天)47 例,亚急性期夹层(从发病至手术间隔8~30 天)69 例,慢性期夹层(发病至手术间隔跃30 天)41 例.结果 手术成功率98.2%(162/165).术后30 天内漏发生率7.3%(12/165),神经系统并发症发生率2.5%(4/165).术后30 天死亡率6.1%(10/165),其中急性期夹层死亡率12.8%,亚急性期夹层1.4%,慢性期夹层7.3%.145 例患者获得随访,随访率87.9%(145/165),随访期6~75(平均28.2)个月.以CT 血管造影作为随访工具,随访结果显示假腔内完全血栓形成62 例(42.8%),部分血栓形成83 例(57.2%).随访期死亡9 例,死亡率为6.2%(9/145).结论 血管腔内修复术治疗主动脉夹层的早中期结果显示,它是一种微创、安全而且有效的方法,其长期疗效仍有待进一步观察.
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腔内修复术后中远期并发症与二次处理策略
目的 探讨腔内修复术后中远期并发症的处理方法与效果.方法 自1999年5月至2007年6月,本院对21 例主动脉病变腔内修复术(EVR)后中远期并发症进行了再次处理.男性20 例,女性1 例.年龄28~93(平均76)岁.再次手术距第一次手术时间3 个月至7 年.病变资料:腹主动脉瘤15例,胸主动脉动脉瘤3 例,主动脉夹层3 例.病因资料:2 例白塞氏病,1 例大动脉炎,18 例动脉硬化和/或高血压.并发症资料:玉型内漏11 例,域型内漏4 例,芋型内漏2 例.移植物阻塞:4 例.中远期内漏原因:原发性内漏11 例,支架移位引起继发性内漏5 例.二次处理指征:瘤体直径扩大(13 例)、瘤体破裂(3 例)、下肢间歇性跛行(4 例)及逆行升主动脉夹层(1 例).应用延长支架型血管技术处理玉、芋型内漏(6 例),应用"侧孔"、"凹口"、"分叉"支架型血管结合颈部血管旁路手术重建主动脉弓处理玉型内漏(3例),应用栓塞技术处理域型内漏(4 例),应用取栓和旁路手术技术处理移植物阻塞(4 例),应用开放手术技术处理动脉瘤破裂(1 例).结果 应用腔内技术作为二次处理主要手段的比率95.2%(20/21),二次处理30 天内死亡4.7%(1/21),因技术需要而修改器材结构的病变3 例.术后仍存在内漏29.4 %(5/17 ).二次干预瘤体相关性死亡14.3%(3 /21).结论 内漏和移植物阻塞是腔内修复术后中远期主要并发症.中远期内漏原因主要是原发性内漏的延续和移植物移位.中远期并发症的危害是瘤体继续生长、破裂及肢体缺血.腔内技术可作为二次处理的主要手段.主动脉弓部病变进行二次干预策略在技术上有更大的挑战性.
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腔内修复术中应用 Viabahn 支架重建肠系膜下动脉--2例报告
2015年5~12月我科行主动脉腔内修复术( endovascular aortic repair , EVAR)治疗腹主动脉瘤( abdominal aortic aneurysm, AAA),同期应用Viabahn支架重建肠系膜下动脉(inferior mesenteric artery, IMA)2例。1例肾下型AAA合并双髂总动脉瘤样扩张,Riolan动脉弓形成,行EVAR治疗AAA,同期采用“烟囱”技术IMA内植入Viabahn支架成功,术后3个月随访复查CTA示支架位置良好,瘤体隔绝成功,Viabahn支架通。。1例右侧髂总动脉巨大动脉瘤,行EVAR治疗髂总动脉瘤,髂内动脉弹簧圈栓塞,IMA内植入Viabahn支架成功,术后6个月随访复查CTA示支架位置良好,瘤体隔绝成功,Viabahn支架通。。我们认为复杂AAA应用Viabahn支架合理重建IMA预防肠缺血,简化手术操作,近期疗效满意。
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腹主动脉瘤腔内修复术后内漏的诊治
腹主动脉瘤腔内修复术(endovascular aneurysm repair,EVAR)是应用支架型人工血管(stent-graft ,SG)将瘤体与血流隔离开来,从而减少高速血流对瘤壁的不断冲击,降低瘤体不断增大和破裂的风险.自1991年Parodi首先开展以来,这种微创术式在世界范围内迅速推广,其可行性和良好的近期疗效已勿庸置疑,但随着EVAR的开展,一些特殊并发症也不断出现,其中,具挑战性的是内漏(endoleaks),发生率大约15%~50%[1].内漏会导致瘤腔内压力持续增高、瘤体增大甚至破裂,而诊断与治疗又常较困难,阻碍了EVAR的发展.目前,内漏的机制、意义尚不完全明确,诊断与治疗方面也存在争议,为此笔者将近年国外文献报道综述于后.
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"烟囱"技术在主动脉弓病变腔内修复术中的应用
目的 探讨"烟囱"技术在主动脉弓腔内修复术中应用的可行性.方法 针对近端锚定区偏短的主动脉弓病变,在腔内修复过程中先覆盖重要主动脉弓分支血管,然后通过腔内技术在被覆盖的分支血管内行"烟囱"支架置入术.回顾性统计2004年8月至2009年8月应用"烟囱"技术处理病变的临床资料,分析应用"烟囱"技术的原因、方法、结果和并发症状况等.结果 本组共27例主动脉弓病变腔内修复技术中应用了"烟囱"技术,男性25例,女性2例.年龄37~84岁,平均(67.2±3.8)岁.针对无名动脉的"烟囱"技术3例,针对左颈总动脉的"烟囱"技术11例,针对左锁骨下动脉的"烟囱"技术13例.5例术后即刻造影提示存在少量I型内漏(18.5%).1例术中因左颈总动脉穿刺造成了该动脉夹层.1例术后因呼吸衰竭死亡.无中风、出血等并发症发生.随访时间3~60个月,平均(16.8±5.9)个月.1例次要脑梗死,1例"烟囱"支架闭塞.1例术后4年因心肌梗死死亡.所有I型内漏均消失,无支架型血管和"烟囱"支架移位等并发症.结论 "烟囱"技术有效提高了锚定区长度,能很好的降低I型内漏的发生率.但应严格选择适应证,防止可能带来的并发症.
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“烟囱”技术在Ⅲ型夹层动脉瘤和腹主动脉瘤腔内修复术中的应用
目的 总结“烟囱”技术在主动脉瘤腔内修复术中的应用体会和一期效果.方法 在30例主动脉瘤腔内修复术中使用“烟囱”技术增加近端覆膜支架锚定区,其中25例DebakeyⅢ型夹层动脉瘤使用“烟囱”支架保留左锁骨下动脉(23例)或左颈总动脉(3例),肾下腹主动脉瘤使用“烟囱”支架保留肾动脉(5例).结果 所有病例均顺利完成操作,放置“烟囱”支架的分支动脉术中造影均通畅.其中2例夹层动脉瘤(8%)和1例腹主动脉瘤残留(20%)少量Ⅰ型内漏,1例夹层动脉瘤左锁骨下动脉“烟囱”病例术后5d猝死,考虑为远侧破口所致夹层动脉瘤破裂.其余22例夹层动脉瘤和4例肾下腹主动脉瘤均无内漏.随访28例(90.3%),随访1~19个月,平均(6±5)个月.随访期超声或CTA示“烟囱”血管血流均通畅.1例腹主动脉瘤仍有内漏,2例夹层内漏病例随访中(尚未行CTA),其他病例瘤腔血栓形成.结论 “烟囱”技术能够有效的延长覆膜支架在主动脉瘤腔内修复术中的近端锚定区并保持重要分支动脉通畅.
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腹主动脉瘤腔内修复术不同麻醉方式的比较
目的 总结在不同麻醉方式下行腹主动脉瘤腔内治疗(endovascular aneurysm repair,EVAR)的围手术期结果,为EVAR术选择麻醉方式提供参考.方法 回顾性分析四川大学华西医院血管外科从2006年1月至2012年9月收治的择期接受EVAR术的276例腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm,AAA)患者的临床资料,其中105例(38.0%)采用局部麻醉(local anesthesia,LA),56例(20.3%)采用硬膜外麻醉(epidural anesthesia,EDA),115例(41.7%)采用全身麻醉(generalanesthesia,GA),比较3组基线资料、动脉瘤数据资料、围术期相关资料.结果 术中麻醉或手术方式无改变.LA组的肺部疾病患病率(71/105,67.6%)显著高于GA组(60/115,52.2%,P=0.020).LA组较EDA及GA组显著缩短了手术持续时间、ICU观察时间、术后禁食时间及术后住院时间,其差异具有统计学意义.LA组术后肺部并发症发生率(1/105,1%)显著低于GA组(11/115,9.6%,P=0.005).麻醉方式是术后并发症发生的独立危险因素,局部麻醉显著降低了术后发生并发症的风险.结论 局部麻醉更有利于EVAR术后患者的恢复,局部麻醉可能成为EVAR优先选择的麻醉方式.