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调控支架构型预防主动脉弓部夹层平行支架术后内漏的生物力学研究
目的 通过改变主体支架构型并在体外模拟和力学测试下筛选支架优化构型,为进一步提高平行支架技术的临床效果提供科学的实验依据和应用指导.方法 建立5种适于烟囱技术的支架移植物模型,结合支架丝粗细、支架口径、冠数、波幅等参数,在有限元分析下测量5种支架移植物与烟囱支架作用后产生的缝隙大小.制作相应单环支架后进行体外释放、CT扫描及管壁应力分析,进一步验证有限元分析结果.结果 有限元计算不同结构下P(波头数平均分布8个,波幅为15 mm)、P1(波头数为单边4个+单边8个,波幅为10 mm)、P2(波头数为单边4个+单边8个,波幅为15 mm)、P3(波头数为单边4个+单边12个,波幅为10 mm)、P4(波头数为单边4个+单边12个,波幅为15 mm)的缝隙面积分别为45.58 mm2、16.46 mm2、38.24 mm2、23.96 mm2、42.08 mm2(P4).支架对血管壁应力分析评估管壁破裂风险方面,支架P1与P2在支架贴附良好的同时不会增大管壁应力.体外模拟释放中发现,支架P1和P2展开与贴附均较好,支架P3与P4都不同程度出现了支架折叠及倾斜的现象.CT扫描结果为(47.49±1.44)mm2(P)、(19.55±0.98)mm2(P1)、(40.05±1.05)mm2(P2)、(27.77±0.90)mm2(P3)、(50.99±1.47)mm2(P4).结论 从缝隙面积有限元分析、CT扫描、支架与管壁应力分析及制作可行性综合考虑,P1结构方案优.该支架移植物仍然需要更细致地进行材料及结构优化,体外模拟实验和动物实验仍需验证其安全性及可行性.
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腔内修复术治疗感染性主动脉瘤
目的 探讨腔内修复术治疗感染性主动脉瘤(IAA)的方法及其疗效.方法 回顾性分析2006年5月～2007年7月经腔内修复治疗7例IAA患者的临床资料.结果 7例均获得技术成功,术后行数字减影血管造影显示动脉瘤消失,无内漏,术后无并发症.随访8～22个月,瘤体无增大,人工血管支架通畅无移位、无内瘘及感染发生.结论 腔内修复术治疗IAA具有安全、微创等特点,近期疗效较好,远期效果尚需进一步随访.
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腹主动脉瘤腔内修复术的治疗体会
目的：总结腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR）的围手术期临床经验。方法回顾分析2005年～2012年在我科行EVAR术的89例患者的临床资料。术前CT血管造影（CTA）检查相关参数并对主要脏器进行评估，选择合适的覆膜支架和手术方式。在支架释放前准确定位低肾动脉位置，至少保留一侧髂内动脉通畅，若双侧需要覆盖，分期覆盖或髂内动脉重建。结果术后急性肾功能衰竭死亡1例(1.1%)。支架近、远端Ⅰ型内漏各4例及1例，Ⅲ型内漏3例，均进行相应处理，内漏消失。单侧髂肢闭塞并继发血栓形成3例，Fogarty导管取栓并支架植入；腹壁切口裂开1例，清创缝合。患者随访6个月至5年，死亡2例，其中1例死于恶性肿瘤，1例死于慢性肾功能衰竭。结论术前评估是EVAR治疗取得成功的首要因素。EVAR是高危、高龄腹主动脉瘤患者安全有效的治疗方法，但需要长期严格随访并及时处理并发症。
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腹主动脉瘤腔内修复术封闭髂内动脉后的初步观察
目的 观察腹主动脉瘤腔内修复术(EVAR)封闭髂内动脉后臀肌和下肢缺血情况.方法 回顾性分析2006年1月～2011年1月在我院行EVAR术的174例患者的临床资料.腹主动脉瘤大直径[(55.2±12.9)mm],累及髂总动脉52例(29.9％).EVAR治疗方法包括置入分叉型覆膜支架169例(97.1％),单臂型5例(2.9％).术中封闭单侧髂内动脉29例,封闭双侧髂内动脉10例.观察围手术期和随访期患者臀肌和下肢发生缺血情况.结果 行EVAR术的174例患者中,173例手术顺利,无中转开腹,1例术中死亡,1例术后死亡.术中封闭单侧髂内动脉29例中有2例出现同侧臀肌轻度疼痛,行走疼痛加重,跛行距离100m,5例出现同侧下肢乏力,间歇性跛行100～200m;封闭双侧髂内动脉10例中有4例术后出现臀肌轻度疼痛,跛行距离200m,均采用扩血管、祛聚保守治疗后2～4周疼痛症状好转,间歇性跛行距离均大于500m,无臀肌坏死发生,无再行介入或外科干预治疗,随访期间跛行距离逐渐增加500～1000m,余未诉特殊不适.结论 EVAR术封闭髂内动脉后臀肌和下肢不同程度缺血,经保守扩血管和祛聚治疗可以缓解,但一定程度会影响患者生活质量,封闭双侧髂内动脉或一侧均应宜慎重.
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Stanford B型主动脉夹层腔内治疗术后中远期并发症的治疗
目的：探讨Stanford B型主动脉夹层腔内修复术（TEVAR）后中远期严重并发症的治疗及预防经验。方法分析2008年6月至2014年3月本院治疗的44例Stanford B型主动脉夹层TEVAR术后发生严重并发症患者的资料。结果主要并发症包括内漏、支架远端内膜撕裂、逆行夹层、脑梗死、支架移位、支架植入假腔、下肢缺血以及支架断裂。治疗方法为再次TEVAR治疗或开放手术治疗。34例患者痊愈，10例患者未愈。术后30天死亡率为2.3％（1/44）。随访时间2~45个月，平均23.5个月，并发症的总死亡率为6.8％（3/44）。死亡原因为脑梗死及主动脉瘤破裂。结论 TEVAR治疗Stanford B型主动脉夹层导致的并发症有不同的后续治疗问题。严格的术前评估，合适的支架选择及专业化的腔内手术技术能够减少这些并发症的发生。
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肾下型腹主动脉瘤腔内修复术后内漏的原因分析及应对策略
目的：探讨腹主动脉瘤腔内修复术(EVAR)后内漏发生的原因及防治策略。方法2007年1月~2012年12月，共43例肾下型腹主动脉瘤患者接受腔内治疗。根据CT血管造影（CTA）检查及数字减影血管造影（DSA）结果选择覆膜支架植入。植入分叉型支架34例（79.1%），直管型支架6例（14.0%），主-髂单臂型支架3例（7.0%）。术后通过定期随访，了解动脉瘤大小变化及内漏发生的情况。结果术后即时造影发现内漏11例，其中Ⅰ型内漏8例（Ⅰa型5例，Ⅰb型3例），Ⅱ型1例，Ⅲ型2例。分叉型支架植入致内漏9例；直管型支架植入致Ⅰa、Ⅰb型内漏各1例。Ⅰ、Ⅲ型内漏经过一期球囊扩张、植入支架型血管或裸支架等处理，8例内漏消失。39例患者获得随访，随访时间4~50（平均18.3）个月，3例残留内漏在3个月时消失。在术后6、12个月随访时分别发现迟发性Ⅰb型、Ⅱ型内漏各2例，继续随访1~2年，未见瘤体明显增大。结论内漏的发生与动脉瘤的解剖学条件、移植物缺陷和操作技术有关；防治内漏需要把握好手术适应证、合理选择支架，并有成熟的操作经验。
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腹主动脉瘤腔内隔绝术后Ⅰ型内漏的治疗(附3例报告)
目的 总结腹主动脉瘤腔内隔绝术后Ⅰ型内漏再行开放手术的治疗经验.方法 回顾性分析本院2013年至2014年救治的3例腹主动脉瘤腔内隔绝术后Ⅰ型内漏再行开放手术治疗的临床资料,3例均采用腹主动脉瘤切除+支架取出+人造血管置换术,术后均给予相应积极支持治疗.结果 3例均手术成功,术后48小时内死亡1例,痊愈2例.结论 腹主动脉瘤隔绝术后出现Ⅰ型内漏、破裂、血栓闭塞等原因再次急诊入院的患者,介入治疗不能解决问题时,应果断采取传统开放手术,可取得较好的治疗效果.
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Stanford A型主动脉夹层的腔内修复术后并发症分析
目的 总结Stanford A型主动脉夹层(TAAD)腔内修复术后常见并发症的诊治经验.方法 对2001年1月至2012年5月接受腔内治疗的58例TAAD患者资料进行回顾性分析.平均年龄54.3(41～79)岁.35例单纯接受腔内治疗,23例接受杂交手术:升主动脉-左颈总动脉-左锁骨下动脉旁路3例,左颈总动脉-左锁骨下动脉旁路3例,右颈总动脉-左颈总动脉旁路15例,左锁骨下动脉-左颈总动脉-右颈总动脉旁路2例.结果 总技术成功率为98.3％(57/58).并发症包括内漏14例,脑卒中5例,支架源性新破口1例,血管旁路术后吻合口假性动脉瘤2例.术后30天内死亡7例.随访(35.5±5.4)个月,随访期间死亡2例,其余患者均健康生存.结论 TAAD腔内治疗后并发症较累及降主动脉疾病的腔内修复术更为常见,脑卒中是重要的致死性并发症,应引起足够重视.
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Stanford B型主动脉壁间血肿腔内治疗和保守治疗的比较
目的 比较Stanford B型主动脉壁间血肿腔内治疗和保守治疗的临床疗效.方法 选取2006年1月至2014年10月云南省血管外科中心收治的B型壁间血肿患者48例,14例患者行主动脉腔内修复术并给予降压、镇痛镇静治疗(腔内组),34例患者行单纯药物降压、镇痛镇静等保守治疗(保守组),对比两组患者卧床时间、血肿基本吸收率、死亡率、恶化率.结果 腔内组与保守组的卧床时间、死亡率、恶化率分别为8.42±2.34天vs 12.92±3.75天、7.14％ vs 14.70％、7.14％vs 32.35％,腔内组与保守组随访1、3个月的血肿基本吸收率分别为71.42％vs 47.05％、92.86％ vs 64.70％,差异均有统计学意义(P＜0.05).结论 腔内修复术治疗Stanford B型主动脉壁间血肿是安全可行的,但应根据影像学检查主动脉的形态、症状体征等重要因素来明确腔内修复的可行性.
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破裂腹主动脉瘤开放手术与腔内治疗早期疗效的分析
目的 比较破裂腹主动脉瘤(rAAA)接受开放手术和腔内手术(EVAR)的早期疗效.方法 回顾南京医科大学第一附属医院1998年1月至2017年6月间行急症手术治疗rAAA的31例患者临床资料.比较开放手术组和EVAR组病例的围术期死亡率、严重并发症发生率、出血量、输血量、ICU住院时间及总住院时间.结果 开放手术组12例,围术期死亡率50%,术后发生严重并发症发生率58.3%;EVAR组19例,围术期死亡率21%,术后发生严重并发症发生率31.6%,二组围术期死亡率及严重并发症发生率无显著差异(P>0.05).EVAR组在在术中出血量[(143.7±86.7)ml vs(3775.0±1801.1)ml]、 输血量[(1331.6±967.3)ml vs(4158.3±1661.0)ml]、 补液量[(2514.2±978.2)ml vs(4850.0±1306.3)ml]、术后ICU住院时间[(1.2±2.6)天vs(5.3±2.9)天]、总住院时间[(10.3±4.6)天vs(17.8±4.4)天]较开放手术组具有显著优势(P<0.05).结论 EVAR是rAAA的一种有效治疗方法,但需要结合患者一般情况及动脉瘤解剖条件等因素综合考虑.
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计算机断层扫描血管造影和数字减影血管造影在主动脉夹层诊断及术前评估中的应用比较
目的 探讨计算机断层扫描血管造影(CTA)和数字减影血管造影(DSA)在主动脉夹层(AD)的诊断及术前评估的作用及一致性.方法 回顾性分析60例AD患者的临床资料,比较CTA及DSA两种检查方法显示的AD破口近侧锚定区的距离、左锁骨下动脉左侧平面胸主动脉直径、主动脉夹层累及的范围及主动脉主要分支血管的累及情况.结果 60例患者均同期行CTA、DSA检查,CTA、DSA检查破口近端锚定区的距离大于或等于15 mm者分别为44例(44/51,86.2％)、46例(46/56,821％)；小于15 mm者分别为7例(7/51,13.7％)、10例(10/56,17.8％),两种方法比较差异无统计学意义.CTA发现夹层累及左髂动脉(LIA)36例(36/60,60.0％)、累及右髂动脉(RIA)28例(28/60,46.7％),DSA仅发现夹层累及LIA14例(14/60,23.0％)、累及RIA13例(13/60,21.7％),两种方法比较差异有统计学意义(P=0.012,P=0.022)；CTA、DSA在显示左锁骨下动脉左侧胸主动脉直径及内脏动脉受累情况比较差异无统计学意义.结论 CTA、DSA两种检查方法有较好的一致性,CTA因其无创性在EVAR术前评估中有重要价值.
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"原位开窗"技术重建主动脉弓上分支血管的Meta分析
目的 系统评价应用"原位开窗"技术治疗胸主动脉(夹层)动脉瘤重建主动脉弓上分支血管的安全性及有效性.方法 收集截止2018年8月前发表的关于应用"原位开窗"技术腔内修复主动脉弓部病变(夹层/动脉瘤),同时保留弓上血管血供的文献,回顾性分析技术成功率、内漏发生率、并发症发生率及病死率等近中期临床结果.结果 共纳入11篇文献的262例胸主动脉(夹层)动脉瘤患者,技术成功率为94％,平均随访时间为16.85个月,共13例患者出现术后支架内漏(Ⅰ型内漏10例,Ⅱ型内漏3例),术后内漏总发生率为8％,30天病死率和随访期手术相关病死率分别为3.44％和0.结论 应用"原位开窗"技术重建弓上分支血管技术成功率较高,并发症发生率及病死率较低.
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腔内治疗主动脉瘤时锚定区不足的处理
目的 探讨主动脉夹层、胸主动脉瘤、胸腹主动脉瘤腔内治疗远近端锚定区缺乏的现阶段处理体会.方法 2005年8月至2009年2月,我科共治疗主动脉扩张性疾病包括主动脉夹层、胸主动脉瘤、胸腹主动脉瘤129例,其中主动脉夹层近端锚定区不足6例,胸主动脉瘤近端锚定区不足3例,腹主动脉瘤远端锚定区不足4例.分别进行升主动脉一双侧颈总动脉一左锁骨下动脉转流、双侧颈总动脉一左锁骨下动脉转流、腹主动脉一肠系膜上动脉一双侧肾动脉转流、髂内动脉栓塞重建锚定区后成功腔内治疗.结果 患者均获技术和临床成功,无围手术期死亡和重大并发症.随访期间支架人造血管无移位,夹层或动脉瘤腔血栓形成良好,无明显内漏,瘤体未增大;桥血管通畅.结论 对于缺乏锚定区的主动脉扩张性病变,通过人造血管旁路手术或栓塞非必须血管等方法重建或扩大锚定区是扩大腔内治疗适应证的安全、有效的手段.
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升主动脉夹层腔内修复术干预的时机和技术要点
升主动脉夹层起病急、凶险，未经有效治疗的患者病死率可高达100％，多需紧急进行外科干预。干预方式主要以升主动脉置换为基础的开放手术为主，手术创伤大，死亡率、并发症率可高达30％［1］，尤其是对于年龄大、一般情况差的患者，传统主动脉置换术死亡率及并发症发生率更高；此外，约20％～30％患者不适宜接受传统开放手术治疗［1］。
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胸主动脉夹层腔内修复术中封堵左锁骨下动脉的考量
随着腔内技术的不断发展，胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）自1991年第一次被报道［1］以来，已逐渐成为治疗胸主动脉病变不可或缺的手段。目前大部分腔内耗材都要求TEVAR近端锚定区长度至少在15 mm ，临床上常常通过覆盖主动脉弓的分支动脉来达到延长锚定区的目的［2］，其中左锁骨下动脉是常被累及的分支。有研究显示，大于40％的TEVAR累及主动脉弓锚定区0～2区，但血流的减少同时带来了不少风险［3，4］。 Rizvi 等［5］的一项 Meta 分析发现TEVAR 封堵左锁骨下动脉造成6％的上肢缺血、4％的脊髓缺血、2％的椎基底动脉缺血／局部缺血，2％的前循环脑梗死以及6％的死亡率。2009年，美国血管外科学会发布指南推荐当需要封堵左锁骨下动脉时，建议进行左锁骨下动脉血运重建［6］。因为指南较低的推荐级别（2C级）加上近年争论的声音此起彼伏，不得不让我们重新思考，封堵锁骨下动脉及重建锁骨下动脉的策略到底应该何去何从？
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胸主动脉腔内修复术后常见并发症的防治
1994年，Dake实施了世界上首例胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）[1]。由于其创伤小、恢复快、死亡率低等优点，TEVAR已逐渐取代传统开胸手术，成为胸主动脉瘤和胸主动脉夹层的首选治疗方案[2]。然而，TEVAR术后的患者仍有可能发生内漏、逆行性主动脉夹层和截瘫等并发症，严重者可致死亡。因此，我们有必要对TEVAR术后并发症的种类和治疗方法进行探讨。
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B型主动脉夹层腔内治疗的现状与展望
主动脉夹层(aortic dissection,AD)是血管外科的常见急症,严重威胁着人类的生命健康.据统计,AD的年发病率3～4/100000,20％患者在来院就诊前就已死亡.以往,传统的开放手术是治疗AD的唯一手段,但其较高的死亡率及术后并发症发生率的确让人望而生畏.1999年,Dake和Nienaber同年报道了可通过腔内置入覆膜支架修复主动脉破口,从而开创了腔内治疗AD的先河.10余年来,随着腔内治疗技术及介入器材的日益进步,胸主动脉腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair,TEVAR)凭借其微创、安全、有效等优点得到了世人的广泛认同,已逐步取代传统手术作为Stanford B型主动脉夹层的首选.
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严格掌握腹主动脉瘤腔内治疗的适应证
随着1991年阿根廷Parodi医生首先采用腹主动脉覆膜支架治疗腹主动脉瘤以来,腹主动脉瘤腔内修复术(endovascular aneurysm repair,EVAR)已经在世界范围内广泛开展,随着腔内治疗材料(腹主动脉覆膜支架)的不断改进,越来越多复杂、困难的EVAR术病例不断涌现,腹主动脉瘤适应证也在不断的扩大.
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Stanford B型主动脉夹层腔内治疗的围手术期准备
主动脉夹层（aortic dissection, AD）是多种原因特别是高血压引起的主动脉壁分离征，可分为Stanford A型及B型两种类型，是常见的致死性主动脉疾病，特别是Stanford A型夹层，若不及时进行手术治疗，6h内死亡率超过22.7%，24 h死亡率超过50%，7天的死亡率达到68%[1]。Stanford B型夹层则可通过进行降压治疗及卧床休息来降低死亡率，且积极有效的内科处理可明显改善患者的生存状况[2]。胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair, TEVAR）于1999年由Dake首次使用于AD的治疗，取得较内科治疗更为优良的效果。由于AD多数患者合并了较复杂的内科情况，围手术期的处理非常关键，下面就Stanford B型AD（以下简称B型AD）TEVAR的围手术期准备作一些阐述。
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主动脉腔内修复术后支架相关并发症分析
主动脉瘤的腔内修复术早为Balko提出,并于1986年通过将支架外覆聚乙烯膜,经股动脉导入成功治疗了绵羊的腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm,AAA)模型[1].1991年,阿根廷的Parodi等[2]用市售聚四氟乙烯人造血管,将其两端固定在Palmaz内支架上,成功实行首例AAA腔内治疗.随着血管支架的发展与腔内操作技术的改进,主动脉血管腔内修复术(endovascular aneurysm repair,EVAR)的应用越来越广泛,与传统的开放手术相比,EVAR有更高的手术成功率、更低的围手术期死亡率和术后早期并发症发生率[3,4].近年来评价其中远期疗效的报道开始出现,由支架移植物(stentgraft,SG)导致的并发症也愈发受到重视[5],现就该一问题作如下分析.
