酷似急性心肌梗死样重症心肌炎1例

患者女性，27岁。因“上腹部胀痛1d”入住我院外科。患者于入院前1d无明显诱因下自感剑突下疼痛不适，伴恶心、胸闷、气短，大汗淋漓，休息后不能缓解，无放射性疼痛、呕吐。入院后查心电图（图1）示V1～V6 ST段弓背向上型抬高0.15～0.40mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段弓背向上抬高0.15～0.20mV ，V1～V3 QRS波群呈rS型。当日心肌酶谱显示肌钙蛋白弱阳性，肌酸激酶（CK）：597U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）：73U/L，血清α-羟丁酸脱氢酶（α-HB DH）：323U/ L，乳酸脱氢酶（LDH）：404U/ L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）：135U/L。考虑急性心肌梗死转入心内科治疗。体检：体温36.5℃，脉博130次/min，呼吸20次/min，血压98/65 mmHg。患者双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心率130次/min，奔马律，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音。腹部平软，剑突下压痛（+）。入院后患者肌钙蛋白弱阳性，CK：554U/L ，CK-MB：64 U/L，α-HBDH：324U/L，LDH：393U/L，AST：138U/L，超声心动描记术：左心室节段性室壁运动异常，左心室收缩功能减低（LVEF 42%），心包积液（少量）。24h动态心电图提示窦性心动过速，短阵房性心动过速。冠状动脉造影检查未见明显异常，排除急性心肌梗死。给予营养心肌细胞、对症支持治疗后患者胸痛症状减轻，但自觉胸闷、气短症状加重。考虑与心力衰竭有关，给予多巴酚丁胺（山东方明药业集团公司，批号国药准字H20053297，20mg/支）3滋g/（kg·min）泵入纠正心力衰竭治疗。入院后第8天，患者症状逐渐减轻，复查心肌酶基本正常，心率降至70次/min，心电图ST段已回落，T波广泛倒置（图2）。第20天时复查心脏彩超提示心脏各腔室大小及结构均正常，收缩及舒张功能均正常。

超急期下壁心肌梗死、短Q- T综合征、超急期T波改变1例

患者男性，62岁，发作性胸骨后憋痛2个月，加重1d，伴大汗、向下颌部放射，持续不缓解，被迫停止活动。门诊以“急性冠状动脉综合征”收住入院。既往有慢性支气管炎病史20余年。入院体检：体温38.5℃，脉搏69次/min，血压135/80mmHg。心电图检查（图1）示一度房室传导阻滞。血常规：白细胞13.6×109/L，淋巴细胞计数0.49×109/L，中性粒细胞计数12.42×109/L，淋巴细胞比率3.6%,中性粒细胞比率91.2%；心肌酶检查：天门冬氨酸氨基转移酶207U/L，乳酸脱氢酶833U/L，肌钙蛋白I阳性，肌酸激酶2076U/L，肌酸激酶同工酶75U/L，α-羟丁酸脱氢酶827U/L。心脏彩超：节段性室壁运动减低（下壁）。X线胸片提示右肺炎症。诊断为冠心病，急性非ST段心肌梗死（下壁），心功能Ⅰ级（Killip分级），慢性阻塞性肺疾病并肺部感染。给予扩张冠状动脉、抗凝、抗血小板、抗炎等对症治疗。

P- R间期过度延长伴二度I型房室传导阻滞1例

患者男性，41岁，因反复心悸、胸闷、气短5年，加重1周入院。入院后查动态心电图（图1）A、B、C、D为一段连续记录的动态心电图，P波形态一致，P波频率由快变慢过程中，P-R间期是逐渐延长的，并伴有 QRS-T波群的脱落。P-R 间期在0.56～0.64s，＞0.35s。A、B、C 3段P-R间期的进行性延长，直至QRS-T波群脱落结束文氏周期，以及QRS-T波群脱落后的第一个P-R间期缩短，符合二度Ⅰ型房室传导阻滞的诊断。D段心率比C段稍快，部分P波重新落在T波顶端和T波升支上，D段第3个和第7个P波后的QRS波群发生脱落，发生第2次和第3次文氏周期。通过对该患者24h不间断的监测发现，白天清醒时，心率较快，二度文氏型阻滞消失，动态心电图上只表现为一度房室传导阻滞，P-R间期0.52～0.60s。夜间睡眠时，窦性心率减慢，伴发间歇性二度文氏型传导阻滞。心率由快转慢过程中， P-R 间期是逐渐延长的，24h 动态监测中未见＜0.35s的P-R间期。动态心电图诊断：窦性心律不齐，一度房室传导阻滞，P-R间期过度延长，间歇性二度Ⅰ型房室传导阻滞。

蛛网膜下腔出血致双向性室性心动过速1例

患者女性，38岁，入院诊断“孕3产1，宫内妊娠39+6周，孕LOA，中度贫血”。既往无高血压病史。入院体检：体温36.1℃，呼吸20次/min，心率80次/min，血压120/80mmHg，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清，未闻及杂音。心电图检查正常（图略）。患者血常规示血浆总蛋白57.2 g/L （正常值65～80 g/L），白蛋白26.4 g/L （正常值34～48 g/L），血红蛋白68 g/L （正常值110～150 g/L），入院后给予输血等治疗。

起搏器家庭监测的临床应用

随着起搏技术的进步及适应证的拓宽，心脏起搏器植入数量不断增加，患者的随访和程控负担也越来越重。另一方面，目前应用的起搏器均具有诊断功能，可以诊断和记录各种心律失常的发生，包括无症状的房性和室性心律失常[1]。然而，这些记录在起搏器中的数据只有在对患者进行临床随访时才能调取出来。目前迫切需要有一种方法既可以减轻随访和程控的工作量，又能快速获取起搏器的工作状态参数。由德国百多力公司研发的家庭监测系统，是2001年经美国食品药品管理局（FDA）批准的第1个远程监测系统，已在全球广泛应用[2]。国外研究表明，家庭监测系统对于植入起搏器患者早期发现心律失常事件和起搏系统并发症，减少随访次数，及时调整治疗是安全而有效的[3]。本研究旨在探讨家庭监测系统的信息传输准确性及家庭监测系统在心脏起搏器和植入型心律转复除颤器（ICD）心律失常事件发生中的作用，现将结果报道如下。

H 型高血压患者心率变异性分析

伴高同型半胱氨酸血症的原发性高血压称为H型高血压。近年来研究表明，H型高血压是心脑血管卒中的独立危险因子。我们测定H型高血压患者的心率变异性（HRV）指标，探讨H型高血压患者自主神经功能的变化，现将结果报道如下。

急性心肌梗死患者血清LP（a）与同型半胱氨酸关系的研究

1969年，Mccully从遗传性同型半胱氨酸（Hcy）尿症死亡儿童尸检中发现，其体循环内存在广泛的动脉血栓形成及动脉粥样硬化的病理表现，由此提出高Hcy血症可导致动脉粥样硬化性血管性疾病的假说[1]。此后，各国学者对Hcy与心脑血管疾病的关系做了大量研究。新近研究显示，血清Hcy每升高5滋mol/L，心血管疾病风险增加20％[2]。血清Hcy作为一种新的危险因素，影响到冠心病的发生与发展[3]。LP（a）是一种具有很强致动脉粥样硬化性质的脂蛋白，血清LP（a）水平的变化与冠心病的发生发展密切相关，并认为LP（a）水平主要由遗传因素决定，不受年龄、性别及饮食的影响，是一种冠心病独立的危险因素[4]。本文通过研究急性心肌梗死患者血清LP（a）与Hcy的关系，为急性心肌梗死的防治提供参考。

原发性高血压伴蛋白尿患者窦性心率震荡的观察及安体舒通对其干预产生的效应

目的：观察原发性高血压伴蛋白尿患者的窦性心率震荡变化及安体舒通干预作用。方法原发性高血压患者75例，根据24h尿蛋白值分为＜150mg、150～299mg及≥300mg组。根据是否服用安体舒通，各组又分为基础治疗者和安体舒通治疗者，均行24 h动态心电图监测，计算治疗前及治疗12周后各组的震荡初始（TO）和震荡斜率（TS）。结果≥300mg组 TO、TS [（0.78±0.31）%、（7.55±1.31）ms]与＜150mg 组[（0.25±0.31）%、（18.12±2.34）ms]、150～299mg组[（0.54±0.43）%、（11.12±1.25）ms]比较，差异均有显著统计学意义（均P＜0.01）。150～299mg组、≥300mg组治疗后TO、TS与治疗前比较，差异均有统计学意义（均P＜0.01），且同组治疗后安体舒通治疗者与基础治疗者比较差异均有统计学意义（均P＜0.01）。＜150mg组治疗后TS较治疗前增大，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。结论原发性高血压患者存在自主神经功能不全，尿蛋白阳性者损害更加明显，安体舒通可改善高血压伴蛋白尿患者的HRT现象。

醛固酮合成酶基因多态性与慢性心力衰竭患者血清醛固酮水平的关系研究

目的：探讨醛固酮合成酶（CYP11B2）基因多态性与慢性心力衰竭(CHF)患者血清醛固酮水平的关系。方法选择62例慢性心力衰竭(CHF)患者和30例非心血管疾病患者，采用聚合酶链反应和限制性酶切方法检测CYP11B2基因-344C/T多态性，放射免疫法测定血清醛固酮水平。结果62例CHF患者中，CYP11B2-344C/T基因多态性分型为：TT型42例（67.7%），CT型17例（27.4%），CC型3例（4.8%），CHF组与对照组CYP11B2-344C/T基因多态性分型构成比差异无统计学意义（P＞0.05）。根据NYHA心功能分级，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级间的CYP11B2-344C/T基因多态性分型构成比差异亦无统计学意义（P＞0.05）。TT型患者血清醛固酮水平显著高于CT/CC型患者[(168.3±54.4) ng/L、（119.9±38.1）ng/L，t=3.575，P＜0.01]。结论 CHF患者中，CYP11B2-344C/T基因多态性TT型血清醛固酮水平显著增高。

外周血白细胞计数与原发性高血压的相关性研究

目的：探讨外周血白细胞计数与原发性高血压之间的相关性。方法选择宁波市海曙区南门街道社区卫生服务中心体检者986例，其中男性274例，女性712例。诊断为原发性高血压者（高血压组）457例，正常健康人群（对照组）529例，测量血压及抽空腹静脉血行白细胞及其分类计数检测。结果女性高血压组白细胞总数、中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞计数均高于与对照组，差异具有统计学意义（t=5.69、4.37、4.19、2.39，均P＜0.01）；女性高血压组白细胞总数、中性粒细胞、淋巴细胞计数与收缩压、舒张压相关性分析均呈正相关（r=0.152、0.100、0.150，0.119、0.253、0.140，均P＜0.05）。而在男性高血压组患者白细胞总数、中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞计数与对照组比较，差异均无统计学意义。结论女性高血压患者白细胞及其分类计数与血压相关联。

丹红注射液对冠心病不稳定型心绞痛患者血清sICAM-1、超敏C反应蛋白的影响

目的：探讨丹红注射液对冠心病不稳定型心绞痛患者血清可溶性细胞间粘附因子-1（sICAM-1）、超敏C反应蛋白（hs- CRP）的影响。方法将96例不稳定型心绞痛患者随机分为丹红组（n=49）和对照组（n=47），对照组给予常规西药治疗，丹红组在对照组治疗基础上静脉滴注丹红注射液，对比分析两组疗效、血脂水平、炎症反应改善情况。结果治疗后，丹红组总有效率（91.84%）高于对照组（78.72%）（P＜0.05）；两组治疗后总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL- C）降低，高密度脂蛋白胆固醇（HDL- C）水平升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；丹红组TC、TG、LDL- C改善程度优于对照组（均P＜0.05）；两组治疗后hs- CRP、sICAM-1水平降低，丹红组降低程度优于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。结论丹红注射液有助于改善冠心病不稳定型心绞痛患者脂质代谢、炎性反应和临床症状。

原发性肝癌患者异常心电图与转氨酶和电解质的关系探讨

目的：探讨原发性肝癌患者心电图与年龄、性别、转氨酶和电解质的相关性。方法选择1997年1月至2014年1月经住院确诊的原发性肝癌患者335例，采用字2检验和多因素logistic回归筛选影响因素的方法，分析心电图表现与年龄、性别、γ-谷氨酰基转移酶（GGT），门冬氨酸氨基转移酶（AST），丙氨酸氨基转移酶（ALT），碱性磷酸酶（ALP）和电解质（血钾、血钙）等指标之间的关系。结果335例原发性肝癌患者中心电图正常69例（20.60％），心电图异常266例（79.40％），主要异常表现为ST- T和（或）U波改变、心律失常、ST段和（或）Q- T间期延长等；335例原发性肝癌患者中≥60岁患者心电图异常率高于＜60岁的患者，GGT升高的患者心电图异常显著高于GGT正常的患者，电解质异常的患者心电图异常显著高于电解质正常的患者，差异均有统计学意义（字2=11.997、8.324、12.074，均P＜0.05）；年龄≥60岁、GGT升高、电解质异常是导致患者心电图异常的独立影响因素（P＜0.05或0.01）。结论原发性肝癌患者心电图异常与年龄、以GGT升高为主的转氨酶升高和电解质异常有关。

健康成人窦性QRS- T夹角的正常参考值范围及临床应用

目的：探求健康成人心电图额面和横面窦性QRS- T夹角的正常参考值范围。方法对100例健康成人（男、女性各50例，年龄23～58岁）的12导联心电图，测定额面和横面的窦性QRS波群和T波心电轴，然后测算额面和横面的窦性QRS- T夹角的绝对值（QRS- Ta）和相对值（QRS- Tr）。结果男性组、女性组和全组的额面窦性QRS- Ta值分别为19.00°±12.88°（6.25°～44.25°）、18.86°±12.44°（5.52°～43.24°）和18.93°±12.60°（5.77°～43.63°）；QRS- Tr值分别为-8.48°±21.47°（-50.56°～+33.60°）、-16.94°±14.99°（-46.32°～+12.44°）和-12.71°±18.91°（-49.77°～+24.35°）。横面窦性QRS- Ta值分别为52.92°±24.97°（3.98°～101.86°）、30.60°±20.86°（10.29°～71.49°）和41.79°±25.49°（8.20°～91.72°）；QRS- Tr值分别为52.80°±25.23°（+3.35°～+102.25°）、27.32°±25.08°（-21.84°～+76.48°）和40.06°±28.11°（-15.04°～+95.16°）。其中男、女性组间的额面QRS- Tr、横面QRS- Ta和QRS- Tr，差异有统计学意义，P值分为0.025、0.000和0.000。结论本文初步确定了我国健康成人QRS- Ta和QRS- Tr的正常参考值范围。

右束支传导阻滞心脏再同步化治疗疗效观察

目的：研究右束支传导阻滞（RBBB）的心力衰竭患者对心脏再同步化治疗（CRT）的反应。方法选择16例RBBB且行CRT治疗的心力衰竭患者，通过超声心动图比较其术前与术后6个月的左心室大小，左心室射血分数，二尖瓣反流面积，心室间及左心室同步性。结果术后6个月，13例患者的平均左心室收缩末内径[（43.2±4.5）mm]、左心室舒张末内径[（54.1±5.8）mm]小于术前[（54.8±6.4）、（63.4±8.2）mm]（P＜0.05），心室间、左心室内收缩同步性[LVPT- RVPT（23.7±8.2）ms、TS- SD-12（31.5±9.7）ms]较术前[LVPT- RVPT（41.4±10.5）ms、TS- SD-12（52.7±11.2）ms]改善，差异有显著统计学意义（P＜0.01）。但另3例患者的上述指标较术前无显著提高。结论部分合并RBBB的心力衰竭患者CRT可能获益。

正常甲状腺素水平与急性冠状动脉综合征冠状动脉受累程度的研究

目的：研究甲状腺素水平与急性冠状动脉综合征（ACS）冠状动脉受累程度的关系。方法应用免疫化学发光法测定ACS患者（单支血管病变组105例，双支血管病变组68例，三支血管病变组69例）及103例体检健康者（对照组）血清甲状腺激素水平。比较各组间甲状腺激素水平。结果 ACS各组游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）均低于对照组，差异均有统计学意义（t=2.107、2.818、4.077，均P＜0.05）。分别剔除急性心肌梗死和心功能Ⅲ～Ⅳ级的患者后，ACS各组FT3亦低于对照组，差异均有统计学意义（t=3.625、2.297、2.060，均P＜0.05；t=2.254、13.232、10.307，均P＜0.05）。三支病变组与双支血管病变组及单支血管病变组相比FT3下降，差异均有统计学意义（t=1.798、2.974，均P＜0.05）。总三碘甲状腺原氨酸（TT3）、总甲状腺素（TT4）、游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺素（TSH）在对照组与ACS各组间差异均无统计学意义（均P＞0.05）。结论 FT3正常范围内波动与ACS冠状动脉病变受累程度有关联。

《思考心电图之141》

患者女性，53岁，因反复胸闷心悸不适来院就诊，行动态心电图检查，图A、B为非连续记录，该图的诊断是什么？

《思考心电图之140》答案

本例心电图基本节律为心室起搏心律，频率约83次/min，起搏的QRS波群呈类右束支传导阻滞图形，符合双心室起搏左心室领先起搏形态，其前未见P波，QRS波群后可见疑似P-波，在Ⅲ为明显。R5、R7、R9、R12及R15提前出现，呈右束支传导阻滞图形，在V5、V6 R/S＜1，为频发室性期前收缩，并可见起搏信号出现在QRS波群中（箭头处），其中R5、R7、R12及R15中的起搏信号均提前出现，考虑是室性期前收缩触发了心室起搏，而R9中的心室起搏信号未提前，是由于 R9出现得较晚，在起搏间期前未被起搏器感知，因而未提前触发心室起搏。综上所述，本例心电图诊断：三腔起搏器，双心室起搏心律伴室房1∶1逆传，VVT起搏模式，心室感知及起搏功能未见异常，频发室性期前收缩触发心室起搏。

右心室流出道室性期前收缩的多通道传导1例

右心室流出道（RVOT）室性期前收缩或室性心动过速（PVCs/VT）经RVOT多个传导通路或多突破口现象并非少见，射频导管消融（下称消融）术中往往需要多位点标测与消融方可成功。近年来有作者报道起源于左心室流出道（LVOT）的PVCs/VT经RVOT优先传导现象[1-2]，我们也作了相应的研究[3]。近来我院收治1例罕见的RVOT PVCs经RVOT及LVOT多通道传导并经RVOT消融成功，现报道如下。

食管心脏电生理技术与临床应用（9）--房室结双径路的少见电生理表现

房室结双径路及多径路传导是一种常见的心脏电生理现象，常与房室结折返性心动过速、不典型文氏型房室传导阻滞等心律失常的发生有关。通过食管心脏电生理检查可以了解房室结双径路的电生理特性，判断其伴发的心律失常特征[1]。

常规心电图指标可预测慢性肾病患者的心血管死亡风险

新近，《美国肾脏病学会杂志》（Journal of the American Society of Nephrology，2015年7月电子版）发表的研究指出，12导联心电图的常用测量值是慢性肾病患者心血管风险的独立危险指标，可用于预测慢性肾病患者发生死亡事件的风险。

1.His refractory ventricular extrastimulation指“希氏束不应期间的心室期外刺激”，通常在室上性心动过速时，略短于心动过速周长（＜40ms）的心室起搏即是。

浙江省食管法心脏电生理技术操作与诊断规范（试用版）

食管法心脏电生理是一项无创伤的临床心脏电生理技术，简单易行，安全可靠，目前已在省内各级医院广泛应用。随着近年来食管法心脏电生理技术不断创新和探索，该项技术在临床应用更趋成熟。为了规范该项技术的操作与检查流程、评估临床意义，浙江省医学会心脏电生理与起搏分会无创心电学组引入中国心电学会无创心脏电生理专业委员会制定的《食管心脏电生理中国专家共识》与《食管心脏电生理检查标准化操作建议》[1-2]，结合省内具体应用情况并经过多次讨论后，制定了浙江省食管法心脏电生理技术操作与诊断规范（试用版），希望供全省心电学专业人员参考。

左束支传导阻滞与心脏再同步化治疗

左束支传导阻滞（LBBB）的发现已有100余年的历史，由于左、右心室活动失同步，引起左心室扩张，尤其是延迟激动区域心室质量增加，而出现心力衰竭后LBBB对心室失同步的影响更明显。研究显示LBBB是心力衰竭患者死亡的独立危险因子，与全因死亡率和猝死相关[1]。但目前有关LBBB对心脏电-机械效应的影响、对心肌缺血和血流动力学的影响仍不完全清楚。在过去数十年里，心脏再同步化治疗（CRT）已成为左心室射血分数（LVEF）降低伴QRS波群增宽的症状性心力衰竭患者一个重要的非药物治疗手段，但在临床实践中仍有约30%的患者对CRT无应答，LBBB患者的应答率显著高于右束支传导阻滞（RBBB）或不定型室内阻滞者[2]，而超声心动图在预测对机械失同步的反应方面并无优势[3]，这重新激发起人们对LBBB研究的兴趣。