心电图易漏诊的超急性心肌梗死1例

患者男性，60岁，因胸痛2h就诊。2h前患者出现胸痛，持续约5min后自行缓解。之后患者洗澡后再次出现胸痛，并向手臂、肩背部放射，无恶心呕吐、咳嗽咳痰、畏寒发热等，患者既往有高血压病及胸痛病史（具体不详），否认糖尿病病史，吸烟10支/d。体检：血压120/80mmHg，心率55次/min，律齐，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。急诊心电图（图1）并上传心电网络系统请上级医院心电会诊中心急会诊，心电图诊断：窦性心动过缓，T波改变（Ⅰ、aVL T波倒置），ⅢT波高耸，建议定期复查。当日患者转至绍兴市人民医院进一步治疗，急诊复查心电图（图2），结合之前心电图检查，诊断为窦性心律，提示急性下壁心肌梗死（高侧壁、前壁ST-T改变）。急诊（TPI ）0.2ng/ml（参考值：0～1ng/ml）。心内科会诊后行急诊PCI术，冠状动脉造影结果提示右冠状动脉中段全闭，左前降支及旋支未见明显狭窄。

经食管心房调搏终止分支型室性心动过速1例

患者女性，33岁。因“反复发作心悸、胸闷3年，再发并加重1d”入院。患者于3年前出现发作性心悸，每次持续数小时至数天不等，每年发作5～10次。静脉注射普罗帕酮或胺碘酮后可转复。1d前患者心悸、胸闷再次发作至外院就诊，当时诊断为“阵发性室上性心动过速”，于24h内分3次静脉注射“普罗帕酮”210mg后未转复，遂转入本院。

快速型房性心律失常伴左侧旁路合并右束支传导阻滞2例

例1患者男性，57岁，活动后气促1周，加重1d入院。入院体检：脉搏150次/min，呼吸22次/min，血压138/79mmHg，体温36.8℃，心率150次/min，心音低顿，未闻及明显杂音，双下肺可闻及湿啰音，双下肢轻度水肿。超声心动图示右心增大，左心房增大，左心室收缩功能减低，二尖瓣中度关闭不全，微量心包积液。CT肺动脉血管成像提示肺栓塞可能，双侧胸腔积液，双下肺感染，主动脉弓管壁钙化。入院心电图示宽QRS波群心动过速，Ⅱ、Ⅲ、aVF上疑似心房扑动波，立即记录食管导联心电图（图1）：心房率332次/min，为心房扑动房室呈2∶1传导。QRS波群呈类右束支传导阻滞图形，时间0.14s，R-R间期规则，频率166次/min，V1～V4均呈R型，无S波，V5、V6 S波宽钝。心电图诊断：心房扑动伴快速心室率，房室呈2∶1传导，完全性右束支传导阻滞。以S1S1400次/min进行超速抑制（图2）可见初4次房室传导比例转为1∶1传导，心室率快达300次/min，宽QRS形态无变化。后恢复2∶1传导，心房扑动未能终止。动态心电图示全程心房扑动，房室呈2∶1传导、完全性右束支传导阻滞。临床诊断：急性左心衰竭，心房扑动，完全性右束支传导阻滞，肺栓塞，肺部感染，胸腔积液。遂行心房扑动射频导管消融术（下称消融），于三尖瓣峡部线消融成功转复为窦性心律。图3示窦性心律时QRS波群有3种形态：（1）P-R间期正常，QRS波群在V1呈典型的三相波rsR′型，V5、V6 S波宽钝，为右束支传导阻滞；（2）P-R间期＜0.12s，QRS形态同宽QRS波群心动过速时，各导联QRS波群起始均有明显预激波，V1～V3均呈单相R型，冠状窦电图显示心室V波呈偏心性激动，冠状窦（CS1-2）处V波早，为左侧旁路合并右束支传导阻滞；（3）V1 QRS波群呈rsR′型，V1～V4 r波较P-R间期正常时轻度增高，CS1-2处V波早，仍为预激。继续行旁路消融术，于距冠状窦口4cm处标测到早心室激动，消融1s即阻断旁路。

室性心动过速启动噪声反转功能1例

患者男性，78岁。因发热2d入院。3年前患者因病态窦房结综合征植入了心室起搏器（美国美敦力公司5076型），下限频率60次/min。入院6d时患者突发胸闷气促，测血压98/79mmHg。体检：神志清，左肺可闻及少量哮鸣音，心率快而律不齐。急诊心电图（图1）示QRS波群宽大畸形，频率约217次/min，可见心室起搏脉冲落在自身QRS-T波群不同部位上（箭头所示），部分形成融合波群。心电图诊断：阵发性室性心动过速，室性融合波，提示起搏器开启噪声反转功能。遂予可达龙、利多卡因等药物转复未成功，后予200J同步电转复1次，转复成功，复查心电图（图2）示窦性P-P间期1.20～1.40s，频率43～50次/min，当P波落在前一搏动T波降肢上便能顺传心室（P-R间期0.44s）；可见心室起搏心律，呈VVI模式，频率60次/min。心电图诊断：窦性心动过缓伴不齐，心室起搏心律（呈VVI工作模式，60次/min），起搏器功能未见异常。

慢-快型房室结折返性心动过速的性别差异分析

房室结折返性心动过速（AVNRT）是室上性心动过速中常见的一种形式，其中以慢-快型AVNRT多见，约占80％。AVNRT的发生取决于折返环路的心肌组织不应期是否匹配和单向传导等因素，甚至受到不同时期或不同条件下的激素及神经体液调节影响。近年来越来越多的基础与临床证据表明，心血管系统中大量组织存在性激素细胞和细胞受体，这些激素可能有致心律失常的效应，由此而诱导的心律失常特点具有明显的性别差异。本文回顾性分析慢-快型AVNRT患者的临床资料及食管心脏电生理检查结果，探讨不同性别慢-快型AVNRT电生理参数的差异，现将结果报道如下。

鼻咽癌患者出现长R- R间期10例临床分析

鼻咽癌是鼻咽部上皮组织发生的恶性肿瘤，患者可出现长R-R间期。动态心电图可长时间、动态地记录心电图，通过分析动态心电图可研究鼻咽癌患者引起长R-R间期的相关因素，为临床医师及时采取治疗提供依据。现将我院10例鼻咽癌患者的动态心电图检查中出现长R-R间期的诊治体会报道如下。

新生儿心房扑动临床分析4例

新生儿心律失常在临床上并不少见。据统计，新生儿常见的心律失常主要为窦性心律失常、期前收缩、阵发性室上性心动过速、房室传导阻滞等[1]。心房扑动在新生儿期少见，多见于器质性心脏病的患儿[1]。我院新生儿科收治新生儿心房扑动4例，现将诊治体会报道如下。

血清降钙素原与急性心肌梗死患者直接经皮冠状动脉介入治疗无复流的关系

目的探讨血清降钙素原（PCT）水平与急性心肌梗死患者直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中发生无复流的关系。方法直接PCI治疗的急性心肌梗死患者360例，根据PCI术中无复流发生情况分为无复流组和再灌注组，比较两组患者的年龄、糖尿病史、Syntax评分、发生症状至球囊扩张时间、血白细胞计数、血清降钙素原（PCT）、超敏C反应蛋白（hs- CRP），采用logistic多因素回归分析筛选急性心肌梗死患者直接PCI术中无复流的相关因素。结果无复流组的年龄、糖尿病比例、白细胞计数、PCT、hs- CRP [（67.3±16.3）岁、37.2%、（11.7±3.8）109/L、（0.102±0.547）ng/ml、（38.6±6.21） mg/L]均高于再灌注组[（59.8±14.9）岁、26.2%（10.8±3.6）109/L、（0.042±0.026）ng/ml、（16.9±5.35）mg/L]，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。无复流组Syntax评分[（24.7±9.1）分]高于再灌注组[（15.6±8.9）分]，发生症状至球囊扩张时间[（357.4±189.7）min]长于再灌注组[（298.5±122.1）min]，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。PCT、发生症状至球囊扩张时间与直接PCI术中冠状动脉无复流有关（均P＜0.05）。结论血清PCT增高与急性心肌梗死直接PCI术中冠状动脉无复流发生相关。

CT血管造影在下肢动脉硬化闭塞症诊断中的应用价值

目的探讨CT血管造影（CTA）在下肢动脉硬化闭塞症（ASO）诊断中的应用价值。方法选择下肢ASO患者91例（患肢101条，动脉节段1121个），分别行CTA及数字减影血管造影（DSA）；每条下肢血管分为11个动脉节段；根据血管受累情况分为正常、轻度、中度、重度狭窄和闭塞。以DSA结果为标准，评估CTA的敏感性、特异性、诊断准确率。结果1121个节段动脉中，502个狭窄闭塞节段动脉在DSA中得到诊断。与DSA比较，CTA在评估闭塞动脉节段的敏感性为96.9%、特异性为97.7%；Kappa=0.786，P＜0.05；与DSA相比较，CTA对下肢动脉狭窄程度分级方面差异无统计学意义（Z=-0.933，P＜0.05）。结论 CT血管造影是下肢ASO术前评估可靠、有效、无创的方法。

麝香通心滴丸对血管内皮保护作用研究

目的探讨服用麝香通心滴丸对冠心病患者血管内皮的保护作用。方法选择2014年6月至12月门诊及病房收治的冠心病患者80例，按随机数字表法分为观察组和对照组，对照组给予包括氯吡格雷和他汀的常规治疗，观察组在对照组治疗方案上加用麝香通心滴丸，维持治疗6个月。分别在入选、治疗6个月时检测血NO含量、内皮素-1（ET-1）、以及超敏C反应蛋白（hs- CRP）水平。记录6个月间每周心绞痛发作次数、心率、疼痛程度、持续时间等情况。结果治疗6个月后，两组的NO、ET-1、hs- CRP与治疗前比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。观察组治疗后NO、ET-1、hs- CRP及治疗总有效率与对照组比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。结论冠心病患者在常规治疗的基础上，长期口服麝香通心滴丸可进一步改善血管内皮细胞功能，减轻心绞痛症状。

实时三维经食管超声心动图评价非瓣膜病性心房颤动患者左心耳容积、功能与自发性显影的关系

目的应用实时三维经食管超声心动图（RT-3D TEE）评价非瓣膜病性心房颤动患者左心耳容积和功能变化与自发性显影的关系。方法经RT-3D TEE检查的心房颤动患者58例，分为左心耳无自发性显影（无SEC组）、少量自发性显影（少量SEC组）及明显自发性显影或血栓形成（明显SEC组）。对照组22例，为经RT-3D TEE检查的正常窦性心律者。测定和比较4组患者RT-3D TEE获得的左心耳容积及功能参数[左心耳舒张末期大容积（MEDV）、左心耳收缩末期小容积（MESV）、左心耳开口大面积（OAmax）、左心耳开口小面积（OAmin）、左心耳开口舒张末期大直径（DODmax）、左心耳开口收缩末期大直径（SODmax）、左心耳的排空指数（LAAEI）]。结果左心耳容积与功能参数均呈正态分布。4组病例的参数中，方差齐性检测结果显示OAmax、OAmin、DODmax、SODmax为方差齐，MEDV、MESV、LAAEI为方差不齐。MEDV、MESV、OAmax、OAmin、DODmax、SODmax随着自发性显影的加重而呈增高趋势，LAAEI随着自发性显影的加重而呈下降趋势。结论心房颤动患者左心耳自发性显影程度与左心耳容积和功能变化相关。

心力衰竭患者血清可溶性ST2及IL-6水平的临床意义

目的探讨慢性心力衰竭患者血清可溶性ST2（sST2）及IL-6水平变化及意义。方法选取2012年7月至2015年7月因心力衰竭住院的患者100例(心力衰竭组)和非心力衰竭住院患者60例（对照组）。按NYHA进行心功能分级。心脏超声检查测定左心室射血分数（LVEF）及左心室短轴收缩率（LVFS），测定血清NT- proBNP水平，并应用酶联免疫吸附法检测入院时血清中sST2、IL-6水平。结果心力衰竭组血清sST2及IL-6水平明显高于对照组，血清sST2及IL-6水平随心功能分级升高而升高，3组间比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。心力衰竭患者血清sST2及IL-6水平与NT- proBNP、LVFS及LVEF呈负相关。结论心力衰竭患者sST2及IL-6水平增高，并与心功能状态存在关联性。

肾实质性高血压和原发性高血压对心功能影响的临床研究

目的比较肾实质性高血压和原发性高血压患者的心功能的不同。方法选择肾实质性高血压患者（肾实质性高血压组）和原发性高血压患者（原发性高血压组）各66例，测量两组患者身高、体重、N末端脑钠肽前体（NT- proBNP）、左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期内径（LVIDd）、左心室收缩末期内径（LVIDs），继而得出左心室质量（LVM）、体表面积及左心室质量指数（LVMI）。分析比较各组NT- proBNP水平与左心室结构参数的差异。结果肾实质性高血压组患者LVMI、LVIDd、LVIDs、NT- proBNP [（126.7±29.6）g/m2、（49.9±3.8）mm、（32.2±4.1）mm、2150.0ng/L]均高于原发性高血压组[（96.1±10.0g）/m2、（41.6±4.7）mm、（28.0±2.0）mm、162.5ng/L]，LVEF[（64.3±6.5）%]低于原发性高血压组[（67.6±6.1）%]。差异均有统计学意义（均P＜0.05）。结论肾实质性高血压组对左心室肥厚及心功能不全的影响程度较原发性高血压组更明显。

《思考心电图之149》

我刊对年度内答对3期及以上的读者，免费赠送次年全年《心电与循环》杂志1份。请读者在杂志出刊后50天内及时将答案发送至编辑部邮箱xdyxh@vip.126.com，邮件主题为“……期思考心电图答案”，答题请注意写出诊断结果及分析过程，并注明您的所在医院和联系方式，感谢您的参与！

《思考心电图之148》答案

本例中，P-P间期规律出现，频率120次/min， QRS波群宽大畸形，其中R1、R2、R4、R6、R8、R9、R11及R13频率68次/min，R3、R5、R7、R10、R12及R14提前出现，偶联间期固定，与其前后的QRS形态略有差异，两种QRS波群与P波均无传导关系，心电图诊断：窦性心动过速，完全性房室分离，提示三度房室传导阻滞，加速性室性自主心律（不排除加速性房室交接区自主心律伴完全性右束支传导阻滞），频发室性期前收缩，部分呈二联律。

词汇

redo n.&v.重做
　　overdrive n.&v.超速档；过度驱使，超远击，超速
　　adjacent adj.邻近的
　　inadvertently adv.漫不经心地
　　intentionally adv.有意,有意地
　　bracket n.&v.托架,牛腿,小壁架；围住,把...围住
　　entertain v.请客,给……娱乐,款待,接受,招待
　　注释
　　1. Coumel's sign指Coumel征或定律，当预激综合征发生顺传型房室折返性心动过速时，如旁道同侧存在束支传导阻滞，且旁道位于心室游离壁，那么，R-R间期（TCL）将比无束支阻滞时延长35ms以上。本文病例经希氏束区起搏，夺获希氏束同时激动左右心室并经左外侧旁道逆传心房的V-A间期明显短于只夺获右心室（未能夺获希氏束），再经左外侧旁道逆传心房的VA间期，差值达52ms，也符合该征。

主肺动脉干单点消融终止多种形态室性前期收缩1例

右心室流出道（RVOT）室性期前收缩或室性心动过速经RVOT多个传导通路或多突破口现象并非少见，射频导管消融（下称消融）治疗中往往需要多位点消融方可成功。近来我院收治1例经主肺动脉干（MSPA）单点消融终止多种形态室性期前收缩，现报道如下。

血清NT- proBNP在慢性心力衰竭患者预后判断中的应用价值

慢性心力衰竭是由于慢性心脏病变和长期心室负荷过重，心肌收缩力受损，导致动脉系统搏出量减少，不能满足组织代谢需要的一种心脏疾病。其为大多数心血管疾病的发展归宿，患病率随年龄增加而上升，预后极差，是死亡的主要原因。N末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）的水平和慢性心力衰竭密切相关，可用于诊断慢性心力衰竭及其严重程度，是慢性心力衰竭患者预后判断的重要指标[1-3]。本文拟就NT-proBNP在慢性心力衰竭患者预后判断中的应用价值，综述如下。

心电与循环2016年第35卷总目次

“高级卫生专业技术资格考试”系列指导用书

非甾体类抗炎药的心血管安全性新进展：PRECISION研究

说起非甾体类抗炎药（NSAIDs），心血管医生可谓是又爱又恨。NSAIDs拥有强大的抗炎镇痛作用，尤其对于合并骨关节炎或者痛风的患者必不可少；但同时既往临床试验也认为，NSAIDs可增加心血管事件，因此心血管医师在使用该类药物时往往慎之又慎。新近美国心脏协会（AHA）发布的一项长时程、多中心、随机双盲对照试验的结果，可能会对于修订NSAIDs应用的临床指南产生一定的影响。

经导管主动脉瓣置换术：2016现状、研究进展及热点问题

随着全球人口老龄化程度的加深，瓣膜性心脏病在老年人群中的患病率逐年增高，2006年＞75岁的老年人群中发病率已达13.3%[1]。主动脉瓣狭窄是老年瓣膜性心脏病中危害较大的一类疾病，传统的治疗方案主要为药物保守治疗和外科手术换瓣治疗。药物保守治疗对于患者的预后改善效果有限，外科手术虽可明显改善预后，但由于老年患者往往合并多种疾病，同时伴随心肺功能差等原因而无法耐受手术。经导管主动脉瓣置换术（TAVR）为主动脉瓣狭窄患者提供了一种创伤小、恢复快的治疗手段[2]，现将该技术的总体现状、研究进展、热点问题等做一综述。

经导管主动脉瓣置换术围术期管理进展

2002年，Cribier等[1]完成全球首例经导管主动脉瓣置换术（TAVR）。经过十余年的发展，目前的证据已充分证明，对于无法耐受外科手术或外科手术高危的主动脉瓣重度狭窄患者，TAVR是有效的治疗手段。对于外科手术中高危的患者，TAVR效果不劣于外科主动脉瓣置换术（SAVR），而经股动脉的TAVR甚至优于SAVR[2-3]。据此可以预见的是，主动脉瓣狭窄需行TAVR的患者数量会大幅度增加，并可能用于更低危、年轻的患者。因此，提高TAVR的安全性和有效性，成为决定TAVR技术是否能够得到广泛推广应用的重要前提，而围术期管理是确保TAVR安全、有效的关键所在[4-5]。本文将以TAVR围术期管理中的焦点问题为侧重点，介绍相关进展。

经导管主动脉瓣膜置换心脏团队建设

由于高龄、合并症多或是其他手术禁忌，重度主动脉瓣狭窄患者中约1/3的患者存在手术禁忌证或不能耐受手术[1]，导致病情加重，生活质量低下且存活时间缩短。经导管主动脉瓣膜置换（TAVR）以介入的手段完成操作，恢复瓣膜功能，目前全世界已经完成超过30万例。我国目前约20家医院开展了TAVR技术，组建TAVR心脏团队对成功实行TAVR非常重要。以下关于组建TAVR心脏团队做一简介。

经导管主动脉瓣置换术对心脏传导系统的影响

自2002年首例经导管主动脉瓣置换术（Tran-scatheter aortic valve replacement，TAVR）以来，TAVR已经成为症状性主动脉瓣重度狭窄手术禁忌患者的标准治疗以及手术高危患者的替代治疗[1-2]，但是术中、术后的并发症受到广泛的关注。TAVR对心脏传导系统的影响已在各大研究中报道，术后新发传导阻滞及永久起搏器植入是TAVR术后常见的并发症，总体发生率较高，在部分新一代瓣膜中的发生率有上升趋势。本文探讨TAVR对心脏传导系统的影响以及单中心（浙江大学医学院附属第二医院）经验。

经导管主动脉瓣置换术在我国的发展现状及中西方差异

经导管主动脉瓣置换术（TAVR）是心脏介入领域中的一项革命性新技术。目前指南推荐外科手术禁忌或高危的主动脉瓣狭窄患者为TAVR适应证[1-2]。新近研究显示，外科手术中危、低危患者行TAVR术也是可行的[3-4]。TAVR在欧美国家迅速发展，目前病例已累计超过20万，在某些中心早已成为常规治疗手段。国内TAVR自2010年10月首例患者成功治疗的报道以来[5]，也逐步推广应用。本文对TAVR在我国的现状进行梳理概括，同时分析中西方TAVR发展的差异。

主动脉瓣狭窄的外科治疗进展

微创主动脉瓣置换术作为心脏外科的创新技术，正在临床上越来越多的被采用，在一些医学中心甚至已经成为治疗主动脉瓣狭窄的标准[1]。主动脉瓣狭窄疾病人群发展至需要进行主动脉瓣置换时，往往年龄偏大，并且常常伴有较多的合并症，特别是与二尖瓣狭窄患者相比。微创主动脉瓣置换作为心脏外科创新技术，极大地扩大了手术适应证，同时很好地减小了手术创伤。微创主动脉瓣置换术主要包括小切口主动脉瓣置换、外科途径的经导管主动脉瓣置入术（TAVI）及无缝线的主动脉瓣置入。

定数刺激终止室上性心动过速的临床应用

室上性心动过速是临床常见的一种心律失常。由于其发作特点为突发突止，持续时间长短不一，有时相当顽固，难以控制，会严重影响患者的生活与工作，甚至造成血流动力学障碍而危及患者生命。因此，室上性心动过速急诊内科收治率一直较高。经食管心房调搏终止室上性心动过速是一种快速、安全有效的方法，对于孕妇患者尤其如此[1]。现将我们在临床上采用定数刺激方法终止室上性心动过速的案例介绍如下。