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神经转位与骶神经吻合重建截瘫大小便功能的护理
各种外伤后导致的骶髓损毁,因其排尿中枢受损,失去排尿反射,产生尿潴留和失禁性溢尿,这类病人虽经康复训练,也永远不能建立起反射性排尿,后期常可引起尿毒症、慢性肾功能衰竭,泌尿系统感染和结石等许多严重的并发症,甚至成为此类病人晚期死亡的主要原因,是目前医疗和护理的棘手问题[1].我科自1986年以来,收治外伤性截瘫伴大小便功能障碍者156例,对其中31例腰骶段损毁的病例实施了损伤段以上正常神经与骶神经直接吻合或者桥接吻合,以期形成新的排尿反射通路,重建大小便便功能.术后12～36个月的随访,二便功能在一定程度上得到恢复.笔者在护理工作中取得一定的经验,现将护理体会总结报告如下:
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带血管的胸背神经转位治疗颈椎手术并发神经根严重损伤
目的 探讨颈椎手术并发神经根严重损伤患者的功能重建方法.方法 10例颈椎手术并发C5、C6神经根损伤患者,功能障碍明显,对于C5神经根损伤患者采取带血管的胸背神经吻合腋神经三角肌支治疗三角肌麻痹所致的肩外展功能障碍,C6神经根损伤患者采用带血管的胸背神经吻合肌皮神经肱二头肌肌支治疗肱二头肌麻痹所致的屈肘功能障碍.结果 10例患者9例受累肌肉肌力恢复至3级以上,其中6例肌力恢复至4级以上,肩肘功能得以明显改善,所有患者背阔肌功能无明显影响.结论 带血管的胸背神经转位可有效重建C5、C6神经根损伤所致功能障碍,是治疗颈椎手术所致节段性神经根麻痹的有效方法.
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带血供尺神经转位重建截瘫患者下肢功能
目的:探讨应用带血供的尺神经转位与股神经吻合重建完全性截瘫患者下肢功能的方法及效果.方法:1996年6月～2004年12月共收治19例陈旧性完全性脊髓损伤后截瘫患者,损伤平面T2～T8,Frankel分级均为A级,受伤时间至本次手术时间1.1～3.5年,平均1.65年.采用自体一侧尺神经作为供体神经,自皮下隧道转位至腹股沟区,尺神经主干与股神经深支缝接,尺神经手背支与股神经浅支缝接,用尺侧屈腕肌支和指深屈肌支与闭孔神经缝接.随访观察治疗效果.结果:术后随访2～7年,按照周围神经损伤修复术后功能评价标准进行评定,髂腰肌肌力恢复至3级以上者达46%;股四头肌肌力恢复至3级以上者达75%;下肢深感觉均有恢复.在供区有16例(占95%)患者维持其正常的手内肌功能.结论:保留血供的尺神经转位与股神经吻合可有效重建陈旧性胸段脊髓完全性横断伤患者的部分下肢功能.
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膈神经起搏在高位颈髓损伤患者中的应用进展
高位颈髓损伤是指损伤平面在C4水平或以上的脊髓损伤,此类患者常因膈肌麻痹及肋间肌瘫痪导致呼吸衰竭而死亡,早期死亡率高达90％以上[1].目前临床常用的辅助呼吸方法为气管切开、机械通气.膈神经起搏(phrenic nerve pacing,PNP)是将电极贴附体表或植入体内,应用电脉冲刺激膈神经使膈肌收缩的技术手段,其原理属于功能性电刺激(FES)的范畴,已有学者将其应用于高位颈髓损伤患者呼吸功能障碍的治疗和膈肌功能的康复.PNP[2]、神经转位联合PNP、呼吸肌联合起搏等方法的应用,可降低呼吸机使用率,减少并发症.现就PNP的解剖基础、起搏方法及临床应用进展等方面进行综述.
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咬肌神经-面神经转位术治疗听神经瘤术后面瘫
目的 探讨应用咬肌神经-面神经转位术修复颅内段面神经损伤所致面瘫的疗效和术后并发症.方法 16例听神经瘤术后面瘫患者均行咬肌神经-面神经转位术.面瘫时间为2～18个月;年龄为22 ～ 70岁.所有患者在术后3个月、12个月接受随访,2次随访结果作为本次研究的分析资料.结果 患者手术前后相比、术后早期随访与晚期随访相比,面肌上唇上提功能均获得显著改善(P＜0.05).16例中9例微笑动作获得佳或良好的效果,5例达到中等程度恢复,2例疗效较差.4例出现腮腺咬肌区凹陷,但咀嚼功能未受显著影响.本组患者面肌联动畸形评分均为轻微.结论 咬肌神经-面神经转位术通过较小的供区损伤,使听神经瘤术后面神经损伤患者获得有效的神经修复.
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腋窝入路桡神经肱三头肌支转位移植修复腋神经的应用解剖
背景:上臂后上切口入路肱三头肌肌支转位移植修复腋神经牵拉三角肌时易损伤腋神经后支及锁骨上臂丛,探查和联合其他神经转位时需变更体位.目的:分析腋窝入路桡神经肱三头肌支转位移植修复腋神经的可行性.方法:取常规甲醛固定成人上肢标本10具20侧,于标本平卧,上肢外展外旋位,腋窝入路,对腋窝处神经血管进行显微解剖.测量腋神经起始处至分支处距离及其分支起始处的横径,肱三头肌各肌支起始处横径,各肌支由入肌点向近端进行无损伤分离长度.结果与结论:腋神经肩胛下肌下缘分成前后两支,前支横径平均为2.5(1.6~3.4) mm.桡神经肱三头肌长头支,起点处横径为2.2(1.4-2.8) mm.桡神经与腋神经距离平均为18.2(10.2~30.0) mm.腋神经前支与桡神经肱三头肌支横径相似,距离短.表明腋窝入路可暴露和辨别腋神经前后分支,桡神经肱三头肌支在背阔肌腱表面水平靠近腋神经,可选择任一肌支转位移植修复腋神经.
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浅谈上肢神经损伤与功能重建
上肢神经损伤与修复是手外科医师面临的具有挑战性的难题.治疗方法包括神经移植、健侧神经转位、外周神经转位、功能性肌肉移植、患肢肌肉转位、康复治疗等上肢功能重建.治疗过程需考虑的因素包括患者的年龄、性别、职业、医师的技术水平以及医院的条件等.现根据临床经验并结合近5年的文献复习,对这一古老而又崭新的话题作一评述.
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肋间神经转位与骶2神经根吻合或经腓肠神经移植体与阴部神经吻合重建截瘫犬膀胱功能
目的:评价带血管肋间神经转位与骶2神经根吻合、自体腓肠神经桥接阴部神经重建截瘫犬膀胱功能的可行性.方法:犬均经第1腰髓平面损伤造成截瘫,随机分为3组,带血管肋间神经转位与骶2神经根吻合组、带血管肋间神经转位自体腓肠神经桥接阴部神经组和对照组.观测犬术前、后膀胱压力/容积、残余尿量和肛门括约肌肌电图,并分别于术后3、6和12个月处死动物,在光镜下观察移植部位的神经再生情况.结果:犬术前膀胱压力/容积平均为71 cmH2O/150.ml、肛门反射灵敏、肛门括约肌肌电图为(140±5)μV;术后6个月,吻合组、桥接组膀胱压力/容积分别为55 cmH2O/280 ml、50cmH2O/300ml;12个月分别为65 cmH2O/280ml、62 cmH2O/280ml;术后6个月吻合组、桥接组肛门括约肌肌电图平均为(502±5)μV;12个月平均为(100士6)μV.术后3个月.吻合组、桥接组可见部分神经纤维跨过吻合桥接部位;12个月神经纤维完全通过吻合桥接部位.结论:带血管肋间神经转位与骶2神经根吻合、自体腓肠神经桥接阴部神经重建截瘫犬膀胱功能是可行的.
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臀下神经转位阴部神经的应用解剖
目的:为重建单纯脊髓圆锥或阴部神经损伤后的会阴部功能提供解剖学基础.方法:对成人尸体的臀下神经和阴部神经进行了观测.结果:臀下神经以1支(45.00%)或2支(46.67%)从盆腔穿出为多,其中85.00%穿梨状肌下孔;其穿出点的位置主要在髂后上棘与坐骨结节连线的中1/3(50.00%)或上、中1/3交界处(48.33%).神经干的长大于3 cm,与阴部神经穿出处相距仅约2 cm.阴部神经出盆处主要在髂后上棘与坐骨结节连线中1/3(46.67%)或中、下1/3交界(50.00%).结论:两神经出盆处位置接近,臀下神经的长度足以直接与阴部神经缝接,用脊髓起源节段高的臀下神经转位脊髓起源节段低的阴部神经,切实易行.
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胫神经肌支转位治疗高位腓总神经损伤的解剖学研究
目的 对近端胫神经的肌支情况进行解剖学测量,探讨胫神经肌支转位治疗腓总神经高位损伤或长段损伤的手术可行性.方法 选取12具(23侧)中性甲醛固定的成人下肢标本,解剖并测量胫神经近端各肌支的长度、入肌点处的直径、分支点至腓骨小头平面的距离(位置)及至腓骨颈的距离；从分叉部向近端膜内分离腓总神经的腓深、腓浅两部分,测量腓总神经可分离的大长度以及腓深神经的直径.将腓深神经于分离的高点处切断并模拟移位,观察胫神经肌支与腓深神经无张力缝合的可行性.结果 胫神经近端主要肌支有比目鱼肌支、腓肠肌外侧头支和腓肠肌内侧头支,其长度分别为(53.2±9.9)、(36.3±9.6)和(44.7±8.6) mm;从分叉部向近端膜内分离腓总神经的大长度为(59.3±7.2) mm;分离后,所有标本的比目鱼肌支和腓肠肌外侧头支以及21侧(91.3％)标本的腓肠肌内侧头支均可直接与腓深神经无张力地吻合.结论 膜内分离腓总神经后,胫神经肌支转位治疗腓总神经长段损伤或高位损伤在解剖学上可行.综合考虑各肌支的长度和直径,比目鱼肌支是移位的佳供体神经.
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神经转位治疗儿童臂丛损伤
目的评价神经转位加神经移植修复儿童臂丛损伤的疗效.方法应用显微外科技术,对6例3～6岁儿童臂丛损伤采取膈神经、副神经、颈丛运动支和肋间神经转位加神经移植,修复肌皮神经、正中神经内侧头、腋神经和桡神经.结果随访5例,时间为6个月,术后各例肌力得到不同程度的恢复,其中以膈神经修复肌皮神经效果好;肱二头肌肌力3～4级,正中神经支配肌肌力3级,腋神经支配肌肌力0～2级,桡神经支配肌肌力2～3级.1例处于恢复之中.结论早期手术,利用显微技术精确地吻合神经是手术成功的关键.
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应用神经转位重建足底感觉功能
[目的]探讨神经转位方法重建足底感觉功能的效果.[方法]对足踝以下感觉均丧失者,选用隐神经为供体神经:于小腿中上1/3内后缘作纵行切口长约10 cm,于皮下分离出隐神经后切断.于胫骨内后缘分开小腿三头肌显露胫神经,切断部分神经纤维后将隐神经近断端植入其中后行束外膜联合缝合.对于足背及外侧感觉存在而足底足趾感觉丧失者,选用腓肠神经作为供体神经:于外踝后缘向远端行纵切口长约5 cm,游离出腓肠神经切断.内踝后方作长约5 cm弧形切口,显露胫神经,切开神经外膜并切断部分神经纤维.于跟腱前方间隙打通隧道,将腓肠神经经隧道引至胫神经切开处植人,行束外膜联合缝合.[结果]本组9例患者均得到术后1.5～2年(平均21个月)的随访,顺向电生理检测法测定胫神经感觉传导速度为36.1～41.2(平均38.3)m/s:波幅(峰一峰波幅)在7～15.3 μV(平均11.2μV).9例患者均恢复了足底部痛、触觉.3例患者的两点辨别觉恢复正常.所有患者对行走过程满意,基本无定位错觉等不适情况.所有患者的足部肌肉未出现萎缩.神经供区感觉缺失在腓肠神经者只出现在外踝下方足的外侧区,在隐神经者出现在踝前方的小片区域,对下肢的功能无影响.[结论]应用神经转位的方法可有效的重建足底感觉功能.
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神经转位重建截瘫平面以下部分神经功能
脊髓损伤造成的截瘫是临床常见疾病,虽在发病机理、药物治疗、生物学技术、实验外科学等方面已取得了许多进展,但目前尚无有效方法恢复截瘫平面以下神经功能.自上世纪以来,国内外有些学者利用神经转移技术重建截瘫平面以下神经功能,使一些病人恢复了部分运动、感觉及膀胱功能,本文对此综述如下.
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四肢瘫/截瘫的下肢功能重建研究进展
脊髓损伤致四肢瘫/截瘫是临床治疗上的一大难题,由于中枢神经元轴突再生能力差,经现有方法治疗后仍未见有经得起严格检验的自主性神经感觉运动功能切实恢复者.在脊髓再生问题解决之前,用正常的周围神经转位与患肢周围神经吻接可以恢复被吻接神经的功能,已经被大量的实验和临床病例所证实.利用神经转位、矫形手术等重建截瘫患者的下肢功能,提高截瘫患者的生活质量有着重要的意义.现就四肢瘫/截瘫的下肢功能重建综述如下.
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截瘫患者体神经转位重建大小便功能的围手术期护理体会
目的探讨截瘫患者体神经转位与骶神经吻合重建大小便功能的围手术期护理.方法对31例外伤所致不同平面的完全性截瘫患者,采用3种体神经转位方法重建大小便功能.术前加强心理护理:术后严密观察病情,积极预防并发症,加强康复治疗及大小便功能训练指导.结果术后3个月患者小便已有感觉,随访12～24个月,实现可控性排尿、排便18例,其余患者尿流动力学指标有不同程度恢复.10例骶尾部褥疮痊愈,12例肾功能改善.结论体神经转位术重建反射弧功能,可使截瘫患者大小便功能得到不同程度的恢复,实现可控性排尿,加强围手术期护理可促进患者达到大程度的康复.
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指固有神经转位端侧吻合修复指端感觉
手掌掌侧损伤所致指端感觉丧失临床较多见.作者受手背皮神经转位修复指端感觉及神经损伤端侧吻合后侧支发芽的启发.自1998年以来,对12例38指掌侧损伤所致指端感觉丧失,采用患指指固有神经转位与手背皮神经端侧吻合修复指端感觉,效果满意,报道如下.
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胫神经近端肌支移位修复高位腓深神经损伤的实验研究
目的 通过动物实验比较胫神经近端不同肌支移位修复腓深神经的疗效,筛选出优的供体神经支.方法 从2016年6月至2016年8月,64只成年雌性SD大鼠随机分为4组(每组16只),外侧头肌支组:腓肠肌外侧头肌支移位修复腓深神经;内侧头肌支组:腓肠肌内侧头肌支移位修复腓深神经;比目鱼肌支组:比目鱼肌支移位修复腓深神经;空白组.术后4周和8周进行行为学、电生理、肌张力、肌肉湿重、组织学检测,评价各组腓深神经支配的肌肉功能恢复情况,并比较胫神经不同肌支修复腓深神经的效果.结果 术后8周:外侧头肌支组、内侧头肌支组、比目鱼肌支组大鼠右足能背伸,足趾能完全张开;空白组跛行步态,右足不能背伸,右足趾不能张开,肌肉萎缩明显.术后4周:刺激坐骨神经,外侧头肌支组、内侧头肌支组、比目鱼肌支组胫骨前肌可引出CMAP,其波幅恢复率分别为(33.60±2.22)%、(33.07±2.38)%、(35.91±2.02)%,术后8周分别为(67.16± 5.74)%、(66.56±3.18)%、(73.17±5.33)%,优于空白组[分别为(7.71±1.05)%、(7.84±0.78)%],差异有统计学意义(P<0.05).术后4周、8周时外侧头肌支组、内侧头肌支组、比目鱼肌支组胫骨前肌强直收缩力恢复率、胫骨前肌肌细胞截面积恢复率优于空白组,差异有统计学意义(P < 0.05),比目鱼肌支组各项指标优于外侧头肌支组及内侧头肌支组,差异有统计学意义(P < 0.05).结论 胫神经近端不同肌支均可用于修复腓深神经,其中比目鱼肌支可能为首选供体神经.
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神经端侧缝合法的研究与应用
围神经损伤后肢体伤残率较高，本世纪以来人们试用多种修复方法以提高疗效。Smith（1964年)应用神经束膜缝合术，将神经功能优良率由神经外膜缝合时的50％～60％提高到70％～80％。应用神经移植或神经转位术治疗神经缺损，也有较好的效果。但由于神经端端缝合时对感觉束和运动束缺乏准确、实用的定位方法；长段、粗大神经缺损时移植物来源困难；非自体神经移植物缺乏有效的神经再生微环境，尚未完全过渡到临床[1]。有些方法在取得一定疗效的同时，又带来某些问题[2,3]。近年来神经端侧缝合研究的进展，为临床治疗周围神经损伤提供了新思路
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联合尺神经束支和臂丛外神经移位治疗臂丛损伤
目的 观察联合尺神经束支和臂丛外神经移位治疗臂丛损伤的临床效果.方法 臂丛损伤6例,其中单纯上干损伤4例;上中干为主,合并下干部分损伤2例.伤后平均2.8个月接受手术.术式包括尺神经部分束支转位至肌皮神经肱二头肌肌支,膈神经或者副神经斜方肌支转位至肩胛上神经,桡神经肱三头肌长头肌支转位修复腋神经肌支.用肱二头肌、岗上肌和三角肌肌力,肩外展和上举角度,尺神经功能损失等指标对手术方式和效果进行评估.结果 6例中5例得到随访,平均随访时间18个月,肱二头肌均在术后3～4个月开始恢复肌力.随访时间18个月以上的4例屈肘M_4~+～M_5;随访时间4个月的1例屈肘M_3~+.其中3例行外展功能重建,单用膈神经修复的病例上臂可上举至180°,外展肌力M_4~+;联合副神经和肱三头肌长头肌支修复的病例上肢可外展90°,肌力M_4~-;单用副神经修复的病例上肢可外展80°,肌力M_3~+.3例手部握持力与术前相同,2例增强.4例手部尺神经供区功能无明显影响,1例小指掌侧皮肤感觉减退,第一骨间背侧肌萎缩.结论 尺神经部分束支转位修复肱二头肌支可以有效的恢复臂丛损伤后屈肘功能;用膈神经修复肩胛上神经可能取得更好的肩外展和上举效果;本组臂丛下干部分损伤的病例受伤均在3个月内,采用此术式同样恢复了肱二头肌功能,未加重原有的手功能障碍.
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胫神经近端肌支转位修复腓深神经的可行性研究
目的 探讨胫神经近端肌支转位修复腓深神经的可行性,为手术治疗高位腓总神经损伤提供解剖学依据.方法 取8具新鲜冷冻尸体双下肢标本以及由3例高位截肢术患者自愿捐赠的新鲜下肢标本(左侧2具、右侧1具),解剖腘窝部各神经,测量胫神经3条运动分支(比目鱼肌支和腓肠肌内、外侧头肌支)长度、直径及其发出点至腓总神经分支点的距离,腓深神经无损伤分离束长度及直径,评价各条运动支与腓深神经束行无张力吻合的可行性.切取以上神经分支行HE及乙酰胆碱酯酶染色观察,计数神经纤维.结果 大体解剖观察示,腓肠肌内、外侧头肌支及比目鱼肌支发出点至腓总神经分支点之间的距离分别为:(71.44±2.76)、(75.66±3.20)、(67.50±3.22)mm;以上各分支以及腓深神经无损伤分离束长度分别为(31.09±2.01)、(38.44±2.38)、(59.18±2.72)、(66.44±2.85)mm,直径分别为(1.72±0.08)、(1.88±0.08)、(2.10±0.10)、(2.14±0.12)mm.组织学观察示腓肠肌内、外侧头肌支、比目鱼肌支、腓深神经无损伤分离束运动神经纤维数分别为(2 032±58)、(2 186±24)、(3 102±85)、(3 512±112)根.比目鱼肌支直径以及运动神经纤维数与腓深神经无损伤分离束相似(P＞0.05),腓肠肌内、外侧头肌支以上指标均显著低于腓深神经无损伤分离束(P＜0.05).结论 胫神经腘窝部3条运动神经分支均可直接转位吻合腓深神经无损伤分离束修复高位腓总神经束损伤,其中比目鱼肌支为首选供体神经.
