重建对医学科学研究的信任

美国医学科学研究仍然领跑世界,他们所取得的辉煌成就赢得了全球的仰慕与信任,创造了一个个科学的春天,科学复兴时代.人们对科学寄予无限的厚望,使全世界普遍相信,科学是永无止境的前沿,技术进步的起搏器.

阵发性心房颤动合并长R-R间期导管消融和起搏治疗的对比

目的：评估导管消融对阵发性心房颤动（房颤）相关快-慢综合征的疗效。方法连续入选2010年1月至2012年9月在北京安贞医院房颤中心接受导管消融的50例阵发性房颤合并房颤终止后症状性长间歇的患者作为导管消融组，随访观察导管消融的效果。将同期在北京安贞医院因阵发性房颤相关症状性长间歇植入起搏器的61例患者作为起搏器组。比较随访结束时两组患者的窦性心律维持率、心血管原因再住院率等指标。结果导管消融组50例患者术前均具备起搏器植入的适应证，随访（22.3±10.5）个月后发现其中47例（94.0%）患者不再具备起搏器植入的适应证。随访结束时，起搏器组服用抗心律失常药物的比例多于导管消融组（P＜0.001），而窦性心律维持率低于导管消融组（起搏器组为21.3%，导管消融组为82.0%，P＜0.001）；两组心血管原因再住院率比较，差异无统计学意义（导管消融组22.0%，起搏器组24.6%，P=0.954），而起搏器组因快速心律失常发作再住院率高于导管消融组（起搏器组为14.8%，导管消融组为2.0%， P=0.02）；两组血栓事件发生率、心力衰竭发生率、死亡率等终点比较，差异均无统计学意义（均为P＞0.05）。结论对于阵发性房颤相关快-慢综合征的患者，导管消融的总体效果可能优于起搏器植入，这类患者大多数经导管消融手术成功根治房颤后，可以不用再植入起搏器。

经头静脉放置起搏电极导线手术方式的改进及临床意义

目的探索经胸横切口暴露头静脉及使用导引钢丝、静脉鞘管引导放置起搏电极导线的成功率及临床意义.方法 220例具备起搏治疗指征的病人,在右上外侧胸部做横切口分离头静脉,当经该静脉直接送入起搏电极导线有困难时,在导引钢丝及静脉鞘管的引导下送入电极导线.如果经以上方法均不能顺利放置电极导线,则经切口内穿刺锁骨下静脉送入电极导线.起搏器埋藏在头静脉切口内侧的皮下囊袋内.结果横切口同样能良好地暴露头静脉.此外,当需要经锁骨下静脉穿刺时,直接经该切口内穿刺不但方便,而且减少创伤.直接经头静脉放置单腔及双腔起搏器电极导线的成功率分别为71%及58%,加用导引钢丝及静脉鞘管后成功率分别提高到94%及88%(P值均<0.01).结论经胸做横切口分离头静脉结合使用导引钢丝及静脉鞘管技术可显著性提高经头静脉放置起搏电极的成功率,减少锁骨下静脉穿刺及相应的并发症,并方便起搏器的放置.

植入起搏器的心房颤动患者导管消融术后的临床分析

目的 分析植入起搏器的心房颤动(房颤)患者导管消融术后远期窦性心律的维持情况.方法 选取2008年1月至2014年10月在北京安贞医院房颤中心首次接受导管消融的房颤合并植入起搏器的患者65例作为起搏器+房颤组;从同期在本中心因房颤首次接受导管消融术治疗的非起搏器状态患者中,按照1∶4比例进行性别、年龄、房颤类型匹配选取260例患者作为房颤组.结果 起搏器+房颤组与房颤组共325例,平均随访(36.6±20.3)个月.阵发性房颤患者中起搏器+房颤组患者复发率为60.5％,房颤组患者复发率为38.8％,Kaplan-Meier分析两者之间差异有统计学意义(P=0.005);进一步行Logistic回归分析发现,性别、植入起搏器、左心房前后径为阵发性房颤患者消肖融术后复发房颤的独立预测因素.持续性房颤患者中起搏器+房颤组患者复发率为55.6％,房颤组患者复发率为58.3％,Kaplan-Meier分析两者之间差异无统计学意义(P =0.925);分析持续性房颤患者各项基线资料发现,仅左心房前后径与远期预后有关,是否植入起搏器并不影响手术成功率.结论 导管消融术对于植入起搏器的房颤患者是安全有效的,然而不同类型房颤消融效果受起搏器影响不同,植入起搏器的持续性房颤患者术后远期窦性心律维持率或与非起搏器状态患者相当,植入起搏器的阵发性房颤患者远期预后则较非起搏器状态患者差.

三腔起搏器术中急性左心力衰竭合并右心系统大量气栓1例

1 临床资料患者 男,47 岁.主因"间断胸闷、呼吸困难 20 余年,加重 3 个月"入院.3 个月前,因胸闷、气短加剧于当地医院就诊,入院后给予强心、利尿、抗心律失常等药物对症治疗,心力衰竭症状缓解;患者在"感冒"后再次出现胸闷、憋喘,夜间呼吸困难,无法平卧,伴心悸,伴咳嗽,咳少量黄痰,无头晕、恶心,无黑矇、晕厥等.经治疗后仍有间断发作,后转其他医院,诊断为"扩张型心肌病,心功能不全、心脏扩大",住院治疗给予血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)/β阻滞药、利尿、扩血管等治疗,好转出院.患者主诉近 1 个月来,长时间平卧仍有胸闷、憋气感,给予优化药物治疗无效,本次就诊于泰达国际心血管病医院,为求进一步治疗收入院.体格检查:体温 36.6℃、心率 101 次 /min、呼吸 18 次 /min,血压117/81 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),体重指数 27.7.双侧呼吸运动正常,双肺触诊语颤正常,肝肺浊音界于右侧锁骨中线第 6 肋间,双肺呼吸音增粗,双肺可闻及少量湿啰音,右下肺呼吸音低,未闻及胸膜摩擦音.心尖搏动于左侧第 5肋间锁骨中线外 2.5 cm,搏动正常,未触及震颤,心脏相对浊音界两侧扩大.心电图示:窦性心动过速,偶发室性早搏,完全性左束支传导阻滞;QRS 时限 171 ms(图 1).初步诊断:扩张型心肌病,完全性左束支传导阻滞,室性早搏,美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能 III～IV 级.

心脏植入式电子装置的远程随访与监测

心脏植入式电子装置,包括起搏器植入式心脏除颤器(ICD)、心脏再同步治疗除颤器(CRT-D)和心脏再同步治疗起搏器(CRT-P)术后,患者需要长期随访.以往,医生只能在程控仪上获得这些数据,不但工作负荷日趋加重,而且患者复查成本较高,会导致失访率增加而带来安全隐患.近年来,随着无线发射技术的成熟和网络技术的普及应用,远程随访和监测成为新一代器械植入术后患者新的管理模式,正逐步得到推广.国外已积累了一些经验,我国正处于起步阶段.以下对目前远程随访和监测的临床应用现状进行综述,旨在对今后国内相关工作的开展提供一些参考.

起搏器在心房颤动预防和治疗中的作用

心房颤动(房颤)是临床常见的、随年龄增长发病率日益增加的心律失常.40岁后发生房颤的终生风险,在欧洲男性为26％、女性为23％[1].中国成年人房颤终生风险约为20％,随着年龄增长发病率升高[2].房颤发病和年龄的内在联系,其病理生理基础尚不完全清楚,老年过程伴随的纤维化可能起重要的作用[3].房颤患者植入起搏器的主要目的是治疗症状性心动过缓,没有证据显示起搏治疗能够改变房颤发生发展的病理生理基础.尽管如此,起搏治疗领域一直在寻求技术革新,以期通过生理性起搏(physiological pacing)或加强治疗干预(atrial overdrive pacing,AOD/anti-tachycardia pacing,ATP)来减少起搏器患者的房颤负荷.本文回顾起搏器在预防和治疗房颤方面的应用.

起搏器介入性心动过速

ACCF/AHA/HRS植入器械指南中普通起搏器植入适应证解读

自从1958年第一台心脏起搏器问世，人工心脏起搏在世界各地的发展迅速崛起。目前，起搏治疗尤其是普通起搏器的临床应用已经非常普及。为了规范起搏器的临床应用，欧洲、美国以及中国均制定了临床指南，其中以美国制定的指南影响大。1984年美国制定第一版指南，在1991年[1]、1998年[2]、2002年[3]、2008年[4]、2012年[5]多次更新，其中1998年指南相比之前的两版（1984年，1991年）已经相对完备，随后的指南均在1998年指南的基础上进行更新。目前，普遍采用的是《2012年美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏协会（AHA）/美国心律学会（HRS）植入器械指南》[5]。

《2016年欧洲心脏病学会急慢性心力衰竭诊断与治疗指南》非药物治疗部分解读

在2016年5月召开的欧洲心力衰竭年会上，欧洲心脏病学会(ESC)正式颁布了《2016年 ESC 急慢性心力衰竭诊断与治疗指南》(以下简称《2016年指南》)[1]。该指南是在《ESC 急慢性心力衰竭诊断与治疗指南2012》(以下简称《2012年指南》[2]基础上，结合新研究证据，进行广泛讨论后制定的。本文重点介绍与心力衰竭介入治疗相关的内容。

高渗性糖尿病昏迷伴酮症患者的假性急性下壁心肌梗死一例

患者男性,79岁.两天前出现反应迟钝,行动缓慢,尿量增多,逐渐意识淡漠、嗜睡.糖尿病病史25年,平时口服美吡达、二甲双胍治疗,1年前在我院又确诊阿-斯综合征、房-室心律紊乱、交界性逸博等,并安装起搏器.急诊查体:浅昏迷,压眶反射存在,呼之不应,两瞳孔等大等圆,直径0.3cm,对光反射存在.

心脏永久性起搏器植入患者门诊随访依从性分析

目的：分析心脏永久性起搏器植入患者门诊随访依从性的现状、影响因素及探讨提高随访依从性的方法。方法：回顾性分析2006-01至2013-01在我院住院植入心脏永久性起搏器的患者817例，对术后1年内的门诊随访情况进行依从性评判，并分析其影响因素。实际随访790例（96.70%），1年内未进行门诊随访者入电话随访组（n=350例），至少进行过1次门诊随访者入门诊随访组（n=440例）。结果：研究对象中，失访26例，失访率3.18%；非起搏器相关死亡1例，实际随访790例，实际随访率96.7%，其中门诊随访者440例（55.70％），电话随访者350例（44.30％）。两组在文化程度、医疗费用、居住地、对心律失常的了解、固定陪护人员方面的差异有统计学意义（P<0.05）。高中以上文化程度、医疗费用可报销、本地居住、对心律失常知识了解、有固定陪护人员的患者门诊随访率高。1年内总体并发症发生率1.8%，均未造成严重后果。随访时进行优化参数设置者占59.5%。结论：心脏永久性起搏器植入患者门诊随访率较低。影响因素较多，包括文化程度、医保制度、居住地、对心律失常的认知程度、有无陪护人员。

真实世界中双心室再同步起搏器的寿命分析

目的:评估双心室再同步起搏器在真实世界中的使用寿命.方法:入选在阜外心血管病医院因电池原因成功施行心脏再同步治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT)更换的病例,调阅更换术前程控报告,分析更换术前电池状态、右/左心室电极导线的输出电压和脉宽等.电池状态分为已达电池更换指标(elective replacement indicator,ERI)和电量下降.已达ERI者,电池实际寿命为植入至实际达ERI的时间间隔;电量下降者,电池实际寿命为植入至提示电量下降的时间间隔与预期使用寿命之和.结果:1999-08至2013-09阜外心血管病医院共成功施行CRT更换11例,男性6例,女性5例,首次植入时平均年龄(61.9±9.7)岁.11台被更换CRT的体内埋置时间平均(5.8±1.6)年(2.6～7.7年),CRT实际寿命平均(5.8±1.4)年(3～7.8年).更换原因包括5例(45.5％)已达ERI,6例(54.5％)为电池电量下降.使用寿命长于4年者共9例,占81.8％.使用寿命不足质保4年者仅2例(18.2％),其左心室输出能量为4.0 V/1.0 ms和5.0 V/1.0 ms.右心室输出设置平均(3.1 ±0.9) V/0.4 ms(2.0～5.0 V/0.4 ms),左心室输出电压设置平均(4.6±0.6)V(3.5～5.0 V),脉宽平均(0.5±0.2)ms(0.4～1.0 ms).结论:在体双心室再同步起搏器的平均使用寿命为5.8年,其中使用寿命长于4年者占80％.

三维标测系统指导行希氏束区永久起搏器植入术的可行性探讨

目的:探讨三维标测系统(EnSite)指导行希氏束区永久起搏器植入术的可行性.方法:对66例有常规心脏起搏适应证的患者,在EnSite指导下行希氏束区永久起搏器植入术,并进行门诊随访3个月.观察患者术中及术后体表心电图QRS波群时限、心室起搏阈值、R波振幅及阻抗情况.结果:66例患者均植入永久起搏器,其中44例(66.7％)成功希氏束区起搏.术后即刻体表心电图QRS波群时限(119.41±5.99)ms,术后3个月体表心电图QRS波群时限(120.35±6.38)ms.术中(急性期)心室起搏阈值(0.89±0.16)V,R波振幅(8.23±3.06)mV,阻抗(702.73±103.12)Ω;术后3个月(慢性期)心室起搏阈值(0.95±0.11)V,R波振幅(8.13±2.26)mV,阻抗(679.77±103.12)Ω,术中各参数与术后3个月相比,差异均无统计学意义(P均>0.05).结论:EnSite指导行希氏束区永久起搏器植入术可行、有效.

家庭监测系统在双腔起搏器植入患者中的多中心注册研究

目的:评价家庭监测系统(HM)在植入双腔起搏器患者中的临床应用.方法:连续入选2009- 03至2010-12在全国97家医院植入德国Biotronic公司具有家庭监测功能的起搏器患者,共628例.应用远程无线家庭监测系统每日自动传输起搏器信息,特殊报警事件随时传送.所有信息进行分析,将异常报警事件分为两类:疾病相关事件和系统相关事件;前者主要包括房性和室性心律失常,植入后3个月、6个月对所有入选患者进行常规诊室随访.结果:628例患者中,13例患者一直没有信息传输(2.1%),其余615例患者有137例患者没有异常事件的报警(22.3%),其余478例(77.7%)均可见异常报警事件;HM发现异常事件的时间均早于3个月和6个月门诊随访时发现相应事件的时间.房颤事件中共141例记录到至少一次房颤发作,且6个月随访期间,房颤平均负荷逐渐而显著性降低(P<0.05).结论:对于植入双腔起搏器的患者,HM是一项安全可靠的远程监测方法,可以早期发现疾病相关事件及起搏系统相关异常,特别是对房颤进行早期诊断与及时治疗,并可能给病人带来临床长远益处.

起搏器术后心房颤动现状分析

心房颤动（房颤）和缓慢性心律失常都常见于老年人。流行病学资料显示，植入起搏器后房颤的累积发生率高达30~40%，显著高于无起搏器植入的普通人群。不同起搏模式及起搏部位对术后房颤发病的影响可能不同。本文讨论了心房起博部位，房室同步起博和右室心尖部起博对房颤发生的影响，以及起博与房颤的病理生理机制。起搏后房颤的发生机制与心脏起搏诱发的心房电重构和血流动力学改变导致的心房结构重构有关。预防起搏器术后房颤，保持房室同步重要，还需注意避免频繁右室心尖部起搏。

起搏器临床应用进展(1)如何合理应用不同类型的心脏起搏器

起搏器主要用于治疗缓慢型心律失常,合理应用抗心动过缓起搏器应掌握下述要点.

(4)起搏器综合征

起搏器综合征定义及发生率:起搏器综合征是指植入了永久心室抑制型起搏(VVI)后,由于心室起搏引起血液动力学不正常产生的心血管和神经系统症状和体征.Mitsui等于1969年首次报道1例植入VVI起搏器的患者心室起搏时有明显不适症状,表现为头晕、胸痛、气短、面部潮红、冷汗,他们称这种情况为起搏器综合征.当时作者认为这些症状是由起搏频率不正常引起,而并不知道与起搏方式有关.此后人们才逐步地认识到是由于心室起搏时房室不同步血液动力学不正常引起.起搏器综合征发生率约5%～7%不等,只有血压降低而无临床症状的亚临床型可达20%.1990年Heldman等报道了一组40例房室全自动双腔起搏(DDD)病人从DDD程控到VVI方式观察1周,有83%病人出现新的不适症状,有42%的病人不能忍受心室起搏.另一组报道VVI病人更换起搏器时升级为DDD后,尽管病人自觉以前的起搏方式并没有明显的不适,但不再愿意回到先前的VVI方式.因此实际上起搏器综合征的发生率比估计的要高.

起搏器临床应用进展(5) 双心室同步起搏治疗充血性心力衰竭

充血性心力衰竭(CHF)是心内科治疗学上的难题,是使患者丧失工作能力,具有较高死亡率的严重疾患,每年有成千上万的患者死于CHF.CHF的临床症状主要由于左心室扩大,心功能减退,心输出量减少造成,相当一部分患者往往合并房室传导或心室内传导延迟,进一步加重心力衰竭.目前的主要治疗以药物为主,包括应用强心、利尿、扩血管药物,以减轻心脏的前、后负荷及增加心脏收缩力.虽然应用药物可缓解症状,但仍有相当数量的患者,即便应用佳的药物治疗,仍不能改变心功能衰竭进行性加重及改善预后.近来,国外一些学者进行了心室多部位起搏治疗CHF的实验研究及少数病例的临床研究,初步的研究结果令人振奋,为治疗CHF开创了新的途径.现将目前的一些研究进展作一简要叙述.

起搏器临床应用进展(2)人工心脏起搏在治疗肥厚型梗阻性心肌病的应用

1 病理生理及临床症状19世纪中叶,法国病理学家第一次描述了肥厚型心肌病的病理.40年前,Brock和Teare再次报告了肥厚型心肌病的重要特征,而引起了现代医学的注意.