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腹腔镜胆囊切除术中出血三例分析
我院2002年12月至2006年5月,共施行腹腔镜胆囊切除术(LC)1630例,出现术中出血3例,发生率0.18%.术中出血是LC严重的并发症之一,文献报道其发生率约为1%[1].现将我院发生3例LC术中出血的原因及防治措施报道如下.
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射频消融(RFA)辅助的无血切肝技术
肝细胞癌(HCC)是世界上常见的实体癌之一,而且肝脏是除淋巴结之外常见转移癌的脏器.肝癌的治疗仍以手术切除为首选,根治性切除术后病人的5年生存率可达40%左右,然而肝切除对于外科医生的技术要求较高,有时术中出血极其难以控制.射频消融广泛地用于治疗无法手术切除的肝癌,甚至在部分病人身上取得了较好的远期效果.Habib第一次描述了RFA辅助的肝切除,他使用单极RFA探针预先处理切除面,术中出血明显地减少(30±10)ml.Morris在此基础上设计了一种新颖的双极RFA设备--InLine,其工作原理是双极RFA探针产生了一条精确的凝固带,进而封闭大到4 mm的动脉和静脉,肝切除随之可以在这个无血管的平面进行,取得接近不出血的结果.在近完成的一项国际多医疗中心研究中,笔者发现经过InLine治疗后,术中出血减少了63.88%.该文重点讲述了射频辅助的肝切除技术的原理,使用以及临床结果.射频消融辅助的肝切除可以适用于解剖和非解剖切除.这项技术易于使用,同时术后病人恢复良好.
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结合3D打印技术治疗严重髋臼缺损的髋关节翻修术一例
患者女性,68岁,因右髋关节二次翻修术后1年,左髋部疼痛数月入院。自诉右髋疼痛,活动受限。体查见右大腿外侧约25 cm陈旧手术瘢痕,无肿胀、青紫,右髋部无明显压痛,不能直腿抬高,足跟纵向叩痛阳性。患者骨密度T值小于-2.5,属于严重骨质疏松,术前X线及CT检查示右股骨髋臼假体中心性脱位,脱入盆腔内,髋臼固定螺钉断裂(图1)。根据髋臼骨缺损分型定义为PaproskyⅢ型,术前采用金属去伪影技术,以骨盆3D打印还原患者骨盆骨缺损及假体与重要血管的毗邻关系(图2,3),结合对侧正常髋臼数据,设计出可大匹配度翻修的髋臼假体,以其达到初期稳定(图4)。通过3D打印技术打印出医用钛合金髋臼假体(图5)。术中采取前入路,术前放置双极尿管以保护输尿管,放置气囊至右侧髂总动脉以减少术中出血、提高手术安全性(图6),取出突入盆腔内的髋臼假体,然后根据术前计划、依照骨性标志植入翻修假体,并在设计钉孔处,钉入设计长度螺钉,令髋臼稳定服贴(图7,8)。该手术顺利,且麻醉满意,术中出血600 ml,输红细胞悬液3 U,手术耗时120 min。髋关节翻修术后采用X射线拍摄髋臼假体平片,根据松动标准进行影像学评价及Harris评分定期随访,结果如下:翻修术后随访3个月,髋关节假体位置良好(图9),活动度较翻修前显著增高,Harris评分较术前显著增高。患者下肢等长,后一次随访时无早期感染、脱位,无盆腔不适感。影像学显示无髋臼假体松动与移位,无关节假体脱位,未发生假体断裂。
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肝脏手术中出血的控制与处理
出血是肝脏手术中常见的并发症,关乎手术成败和患者生命[1-2].对于恶性肿瘤患者而言,因术中出血而进行输血,即使少量的输血也可能增加术后肝细胞肝癌复发的几率[3].术中出血也是影响肝细胞肝癌复发患者二次手术预后的独立危险因素[4].尽管随着外科技术的进步,肝脏手术中因出血导致的死亡率已降至0.2%~0.6%,但术中出血仍然是影响肝脏手术成败的关键,因而控制术中出血的技术是肝脏手术中核心的技术之一,也是难点所在.
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绕肝悬吊右半肝切除术(附视频)
2001 年Belghiti 等咱1暂首先提出了肝后隧道绕带技术,并成功应用于不游离肝脏的肝切除手术.国内彭淑牖教授引用肝后隧道绕带完成了高难度的肝切除手术,并做了许多技术改进咱2暂.作者应用绕肝提拉技术、彭氏多功能解剖器( Peng 'smultifunctional operative dissector,PMOD) 及入肝血流阻断于各种类型的肝切除术中,较好地控制术中出血,缩短了手术时间.本文以右半肝切除术为例介绍以上技术在肝切除中的应用.
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腹腔镜肝尾状叶切除(附视频)
随着腹腔镜技术的发展,腹腔镜已被广泛应用于肝切除术中,但腹腔镜肝尾状叶切除鲜见报道[1],这主要是由于肝尾状叶紧贴下腔静脉前方,暴露较困难,且术中出血难以控制,手术风险大,手术并发症发生率较高等所致[2]。肝尾状叶曾经被视为肝切除的禁区,腹腔镜肝尾状叶切除对于肝脏外科医师来说是一项巨大的挑战[3]。佛山市第一人民医院肝脏外科成功完成1例腹腔镜肝尾状叶切除,并取得良好疗效,现报告如下。
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机器人辅助腹腔镜下根治性前列腺切除术中关键步骤的解剖细节分析
1982年,Walsh首次提出解剖性前列腺癌根治术,阐明了相关的解剖细节,从而大大减少了术中出血及术后尿失禁、勃起功能障碍的发生率[1]。近年来,随着外科技术的进步,尤其是达芬奇机器人手术系统的引进,前列腺癌的外科治疗发生了革命性的变化。在机器人的辅助下,外科医生拥有了超越以往的手术视觉和无比精确的操作能力,前列腺癌根治术进入了精准外科时代[2]。对于解剖细节的进一步细节化,在机器人手术时代是决定手术成败的关键。我们通过回顾文献,并结合自身的手术体会,对机器人辅助腹腔镜下根治性前列腺切除术中关键步骤的解剖细节总结如下。
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腹腔镜手术治疗胆囊管结石的临床分析
胆囊管结石是腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)中较常见的复杂情况,此时胆囊三角多因伴发急、慢性胆囊炎而粘连致密,解剖不清,增加了LC手术的难度,易导致胆管损伤和术中出血.我院2002年12月~2007年12月共行LC术1200例,其中胆囊管结石86例,发生率7%,无并发症发生,现将经验总结如下.
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低温保护技术在腹腔镜肾部分切除术中的应用进展
近20年来,随着影像检查技术如超声、CT、MRI等的不断发展,小肾癌(<4 cm)的检出率明显增加.对于T(i)期肾癌,2012年欧洲泌尿外科协会推荐的治疗方案为保留肾单位的肾部分切除术.在肾部分切除术中,为保持视野清晰以及控制术中出血、缩短手术时间,往往需要阻断肾门血管[1].阻断肾血管可引起肾脏缺血及再灌注损伤,如何在阻断肾血管的同时,减少因血流中断引起的肾缺血损伤是当前研究的热点.肾脏的低温保护是指通过各种低温保护材料,降低肾脏温度,从而减轻肾缺血及再灌注损伤,延长缺血耐受时间.本文简述肾缺血再灌注损伤的机制以及对肾缺血耐受时间的新认识,分析3种不同肾脏低温保护方法的优缺点,以促进腹腔镜肾部分切除术的发展.
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腹腔镜辅助下结直肠癌手术32例
20世纪90年代初腹腔镜技术成功用于结直肠手术,此后随着腹腔镜技术水平的提高和器械的改进,腹腔镜辅助结直肠手术迅速发展[1].邢加迪等[2]报道腹腔镜手术与开腹手术的近远期疗效无统计学差异,有术中出血较少、住院时间较短、病人生活质量高等优点,但也存在trocar切口种植、手术时间较长等缺点.2008年3月~2011年9月我科完成腹腔镜结直肠癌手术32例,现报道如下.
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脱细胞异体真皮阴道成形术的围手术期护理
阴道成形(vaginal reconstruction)常被用于治疗先天性无阴道或阴道发育不全、盆腔廓清术后阴道缺如或狭窄,以及要求行变性手术的男性,其中常见阴道缺如的原因是先天性无阴道,即MRKH综合征( Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome ),其发生率约1/(4000~5000)[1]。先天性无阴道的治疗以手术为主。到目前为止,阴道成形有20多种术式,其区别主要是成形阴道的内衬物的选择。常用的再造阴道内衬物有皮片、皮瓣、肠襻、腹膜等自体组织以及羊膜、胎儿皮肤等异体组织,随着组织工程学的兴起及其在临床的成功应用,脱细胞异体真皮作为一种新兴的创伤修复材料为阴道再造提供了一种全新的技术手段。此方法手术简单,较其他术式省去制造阴道内衬物的时间,缩短手术时间及减少术中出血,手术风险降低[2]。作为护理人员应该掌握此类手术的特点,做好围术期的护理配合,根据患者的情况制定个性化的护理措施,保证手术的成功。现将我院2009年6月~2013年10月34例先天性无阴道患者使用异体真皮行阴道成形术的护理体会报道如下。
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腹腔镜下肝血管瘤切除术
肝脏的血供丰富,腹腔镜下难以完全阻断入肝血流,肝脏的断面出血不易控制等原因,文献报告腹腔镜下肝脏肿瘤切除的病例很少[1]。我们开展了一例腹腔镜下肝血管瘤切除,报告如下。 女,43岁,反复右上腹疼痛1年,术前B超检查诊断为:1、慢性胆囊炎、胆囊息肉样病变;2、右肝血管瘤(SV)。于2001年5月21日在持续硬膜外阻滞麻醉加全麻下首先进行4孔法LC,术中见肝SV边缘有直径约3cm的血管瘤。完成LC后,应用电刀距血管瘤边缘约0.5cm的肝脏包膜切割一周确定断肝线。钳夹法断肝,应用10mm的钛夹夹闭断肝线上的肝组织后,电刀切开、逐一进行,每次钳夹肝脏的厚度0.5cm~0.8cm,共用钛夹13枚直至血管瘤完整切除,楔形的肝创面电凝止血,取出胆囊及血管瘤,右肝下间隙置一腹腔引流管经右腋前线导针切口引出,术中出血约20ml。术后病理诊断:肝海绵状血管瘤,胆囊息肉,慢性胆囊炎。术后腹腔引流管引出淡血性液约20ml,恢复顺利,7天治愈出院。
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腹腔镜肝脏外科手术进展
微创外科(MIS ) 技术由于精确诊断、肿瘤分期,以及较少的并发症为外科广泛接受,主要为腹腔镜技术的发展.由于电视摄像技术的改进,器械设备的更新,以及逐渐对 MIS相关技术优势认识的深入,普外科成为向腹腔镜外科转变的典范.虽然腹腔镜胆囊切除术已广泛应用,但由于显见的操作困难、术中出血和气栓等原因,腹腔镜肝脏外科手术发展较为缓慢.随着无血肝切技术,以及腹腔镜外科经验的积累,腹腔镜设备精致,尤其是腹腔镜超声技术的应用,使肝胆外科医生尝试应用腹腔镜肝脏手术治疗多种肝脏病灶.近年来一些腹腔镜肝脏外科新技术成功地应用于临床.
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脊柱显微外科手术中出血的控制和操作要点
在脊柱显微外科手术中失血量超过100ml就会显著影响对硬脊膜、椎间盘以及神经根的观察,这样就可能导致操作失误、硬脊膜撕裂以及神经根损伤.采用显微外科技术主要是为了控制失血量在100ml以下,以及获得对神经结构和病变清晰的视野.对于单纯的显微椎间盘切除术,如果操作仔细,失血量完全可以控制在25ml以下.
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腹腔镜手术切除巨大肾囊肿1例报告
1 临床资料患者男,46岁.反复右中上腹疼痛牵扯到右腰背部不适39个月于2005年3月23日入院.查体:一般情况良好,生命体征正常,皮肤巩膜无黄染,眼睑、面部、四肢无浮肿,心肺正常.右中上腹可扪及拳头大一软性肿块,边界不清,有压痛,肝脾未扪及.B超检查提示结石性胆囊炎,右肾区囊性肿块,约12 cm×11 cm×9 cm大小,与肝下及胆囊紧连.右肾上极显示不清,肾盂输尿管及左肾输尿管未发现异常.肝肾功能及凝血时间正常.临床诊断:①慢性结石性胆囊炎;②右侧巨大肾囊肿.2005年3月26日在气管插管全麻联合阻滞麻醉下行四孔法腹腔镜探查,肝脾正常,胆囊轻度炎性肿大,囊肿位于右肾上极,与右侧腹壁、右肝下缘、胆囊、结肠肝曲广泛软性粘连.先切除胆囊.清理术野,抬高患侧、电凝剪分离囊肿周围的粘连及肝肾间隙的后腹膜,肾周脂肪囊,显露肾脏,沿肾被膜分离,切开肾囊肿吸出血性混浊液体约700 ml,距肾实质0.5 cm剪除囊壁,残缘电凝烧灼止血.生理盐水冲洗手术野,清理腹腔,置放双腔引流管结束手术.手术时间80 min,术中出血10 ml.术后第1天引流出淡性血水150 ml,第3天无引流夜拔除引流管,9 d后痊愈出院.随访1年囊肿无复发.
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腹腔镜联合微波消融行肝切除治疗原发性肝癌
随着腹腔镜的创伤小、恢复快等优点的体现,腹腔镜技术正逐步应用于肝脏外科.但肝脏为血供丰富器官,而且缺乏理想的腹腔镜下断肝器械,如何控制术中出血是制约腹腔镜在肝脏外科广泛开展的原因.这不但要求医生严格把握手术适应证,还须拥有丰富的开放肝脏外科手术经验.
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术前64排CT三维血管重建检查胃左静脉对胃癌根治术的指导意义
在利用CT血管重建(CTA)研究胃左动脉(LGA)的基础上[1],进一步观察胃癌患者胃左静脉(LGV)汇入点及走行情况,并与LGA的研究相结合,可更加有效地帮助清扫No.7组淋巴结和避免术中出血.资料与方法选择郑州大学第一附属医院2009年3月至2010年9月的147例胃癌患者,其中男95例,女52例,平均61岁(23~82岁).采用美国GE Lightspeed 64层螺旋CT机,美国Medrad公司SteHent双筒高压注射器,扫描范围上腹部.
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腹腔镜肝切除术在基层医院应用体会
腹腔镜手术具有手术创伤小、术后恢复快等诸多优点,近年来发展迅速,一些手术已成为标准手术方式.但腹腔镜肝切除术由于术中出血难控制等因素,手术难度较大,在基层医院开展缓慢.我们在开展腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜下胆总管探查术及腹腔镜下脾切除术的基础上进行了腹腔镜肝切除术的经验,现报道如下.资料与方法1.一般资料:浙江省东阳市人民医院自2005年8月到2010年6月行各类腹腔镜肝切除术20例,其中男12例,女8例,年龄29 ~58岁,平均43 8岁.腹腔镜左肝外叶切除术14例,其中原发性肝癌6例,左肝内胆管结石8例(其中4例合并胆总管结石、胆囊结石).腹腔镜肝部分切除术6例,均为肝血管瘤(左肝外叶4例,右肝Ⅵ段2例).所有病例均经B超及CT或MRI检查确诊.
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低位直肠肌层内拖出术治疗先天性巨结肠的评价
Swenson 和 Bill 在 1948 年首先报道了经肛门拖出术治疗本病. 1964 年, Soave 报道了直肠内拖出术,后来 Boley 对此手术方法进行了改进,成为现在临床常用的 Soave 术,但仍存在某些情况下直肠粘膜剥离困难,保留过多肌套可能会出现某些机能障碍. 1992 年以来,我们针对这些问题改进手术方法,缩短了保留的肌套,同时也减少了术中出血,缩短了手术时间,并取得了初步满意的效果.
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胃肠手术机械切割和吻合术中出血的防治
胃肠疾病手术吻合口或闭合残端出血是应用管状吻合器严重的并发症之一.我院普外科自2000年1月至2008年1月术中诊治11例,现将诊治体会报告如下.