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颅底凹陷症的分型及治疗进展
颅底凹陷症是一种以颅颈交界区复杂骨结构畸形为基础的神经脊髓压迫综合征，其发病机制多与胚胎发育过程形成的扁平颅底、枕颈融合、Kleip-Feil畸形等有关[1]，也可能与寰枢椎失稳后代偿有关[2]，多表现为寰枢椎脱位，齿状突向后、向上陷入枕骨大孔，压迫脑干或延髓，引起颈部疼痛，四肢乏力、感觉麻木等神经症状。对其发生机制、分型的了解，有助于外科治疗策略的选择，笔者就近年来颅底凹陷症的分型和治疗进展作一综述。
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颈后路融合术治疗寰枢椎陈旧性脱位
目的:探讨颈后路融合术治疗寰枢椎陈旧性脱位的疗效.方法:对10例寰枢椎陈旧性脱位的患者行颈后路钢丝内固定植骨融合术,其中Gallie法行C1～C2融合7例,枕颈钢丝法行枕颈融合3例.结果:经6～40个月(平均18个月)随访,所有患者均在3～5个月获得骨性融合,枕颈痛消失,4例伴脊髓病者3例得到了明显改善.结论:颈后路融合术是重新建立上颈椎稳定性和治疗寰枢椎陈旧性脱位的有效方法.
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枕颈融合Cervifix内固定术
目的:研究Cervifix内固定在枕颈融合术中的价值和作用.方法:对47例上颈椎不稳患者行枕颈部自体植骨融合Cervifix内固定术,其中陈旧性寰枢椎骨折脱位14例,枕寰枢椎复合性畸形13例,寰枢椎肿瘤10例(其中原发性寰枢椎肿瘤6例,转移性寰枢椎肿瘤4例),寰枢椎类风湿性关节炎伴寰椎前脱位8例,寰枢椎结核2例.结果:47例患者均获随访,时间3～38个月,平均9个月.46例植骨愈合,1例植骨块部分吸收骨不连.31例颈髓神经压迫症状均有不同程度的改善.无一例发生Cervifix内固定螺钉松动等并发症.结论:Cervifix内固定可提供坚强有效的节段性固定,适用于枕颈不稳的治疗.
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上颈段植骨融合方式存在的问题及解决方法
上颈段植骨融合术是治疗枕颈部或寰枢椎失稳的一种永久性稳定措施[1].分为枕颈融合及寰枢椎融合两类.由于上颈段的高活动性,使得该部位的植骨融合更显困难,选择合理、牢靠的内固定方式可提供融合术后的即刻和永久稳定性,有利于提高植骨融合率,而选用合适的植骨方式是提高融合率的前提,但目前无论是枕颈部还是寰枢椎植骨融合都存在诸于选取和制作植骨块不规范、植骨床不合格、附加内外固定器械稳定性不足和导致假关节形成等问题,尽管文献报道的植骨融合率都比较高[1].
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对上颈椎损伤治疗原则的探讨
随着文献对上颈椎外科治疗报道的增多,上颈椎损伤的手术治疗适应证选择不当或需要再次手术翻修病例有上升趋势,应引起临床医生重视.在此,针对上述问题,谈谈笔者的管见,与同道商榷.1 严格选择手术适应证上颈椎关节是头颈部活动主要的关节,不可轻易融合已成为多数学者的共认.临床实践表明,多数上颈椎损伤如没有明显寰椎侧块分离的Jefferson骨折、枢椎齿状突Ⅲ型骨折、Ⅰ型Hangman骨折等可以通过规范的非手术疗法获得治愈,且能保留上颈椎的活动功能.但目前仍有少数作者对没有明显脱位和神经功能障碍的新鲜寰枢椎骨折实施C1-2或更长节段的枕颈融合,这会给患者造成不必要的严重颈部活动障碍.
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枕颈腹侧病变行枕颈前、后方减压一期内固定手术
目的:探索和完善枕颈腹侧病变的手术治疗方法.方法:2001年1月～2002年6月采用经枕颈后外侧入路,枕颈前、后方减压的同时应用AO重建钢板行枕颈内固定、髂骨植骨融合术治疗枕寰区畸形伴寰枢脱位14例及陈旧性齿状突骨折伴寰枢脱位6例.结果:无手术后死亡和感染发生.19例术后感觉、运动功能均有不同程度改善;1例术后肢体运动障碍加重,术后2周开始恢复.平均随访6个月,内固定无松动,均获枕颈植骨融合.结论:枕颈腹侧病变经前、后方减压的同时应用重建钢板作枕颈固定植骨融合,术后枕颈部可获即刻稳定,有利于患者早期起床活动,并可促进枕颈部植骨的融合.
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钛缆在脊柱外科中的应用
近年来,钛缆在脊柱外科的应用日益普遍.1964年Dwyer先在脊柱侧弯的前路矫形手术中应用了钛缆.如今,多种脊柱外科内固定技术,如钢板、椎弓根钉、侧块螺钉等相继出现并日益完善,但钢丝、线缆技术无论是在单独应用,还是在同其他内固定技术联合应用方面,仍然是脊柱内固定中重要的组成部分,并且随着钛缆的不断改进,这一传统技术不断焕发出新的活力.
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枕颈融合内固定治疗颅颈交界区不稳的疗效分析
目的 观察枕骨板联合枢椎椎弓根螺钉治疗颅颈交界区不稳的疗效.方法 对47例颅颈交界区不稳患者行枕骨钛板联合枢椎椎弓根螺钉治疗,采用JOA评分、Frankel分级及影像学检查评价手术效果.结果 所有患者随访12 ～ 33个月,平均24.6个月.随访结束时Frankel分级:B级中2例均改善到C级,C级4例中有3例改善到D级,D级29例中27例改善到E级,其余3例改善不明显.术后JOA评分法评分7～15分,平均13.4分.脊髓功能改善率平均为77.3％；其中优27(57.4％)例,良16(34.0％)例,有效4(8.5％)例.影像学复查45例患者成功获得骨性融合,2例经再次植骨后获得骨性融合.X线片观察未发现有断棒和断钉等现象.1例枕骨板螺钉松动,因无症状未予处理.后也获得骨性融合.结论 采用枕骨钛板联合枢椎椎弓根螺钉治疗颅颈交界区不稳疗效确切.
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枕颈部疾患经口咽前入路手术治疗的进展研究
枕颈疾患手术对于提高患者的生存率起到越来越大的作用.治疗寰枕关节的严重不稳及神经压迫的外科手术中,枕颈融合是可供选择的措施之一,后路内固定包括椎弓根螺钉、经关节螺钉及侧块螺钉技术;经前路分颌下入路和口咽入路,经口咽前入路已经被临床证实是一种治疗枕颈部疾患有效安全的手术入路.
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枕骨切线角协助后路枕骨髁螺钉置钉的可行性研究
目的 探讨枕骨切线角在协助后路枕骨髁螺钉置钉中的可行性,验证自制置钉器辅助置钉的安全性和准确性.方法 选取12具成人尸体枕颈部标本,行薄层CT扫描,将数据以Dicom格式导入mimics 19.0软件,对每具标本行枕骨及寰椎的三维重建模拟置钉,并通过3-matic软件测量置钉参数枕骨切线角、头倾角、内倾角、进钉长度及舌下神经管下缘至螺钉中轴线距离.利用自行设计的枕骨髁螺钉置钉器,结合枕骨切线角、内倾角及进钉点行工具辅助下后路枕骨髁螺钉标本置钉,术后再次对枕颈部行薄层CT扫描并行重建,测量实际置钉后相应置钉参数.手术前后对应置钉参数比较采用配对t检验.结果 术前三维重建下枕骨髁螺钉模拟置钉测得佳钉道参数头倾角5.3°± 0.9°,切线角14.9°±3.7°,内倾角28.1°±5.9°,进钉长度(21.4 ±1.7) mm,舌下神经管下缘至螺钉中轴线距离(4.74 ±0.36) mm,术前左右侧枕骨髁上述模拟置钉参数对比差异无统计学意义( t＝-1.32、-0.48、0.10、0.23、0.09,均P＞0.05).应用置钉器协助枕骨髁螺钉安全置入,术后CT评估螺钉均位于理想置钉通道,未对舌下神经管、寰枕关节面等结构产生损伤,术后测得实际置钉参数头倾角5.2°±0.7°,切线角15.1°±3.2°,内倾角28.2°±4.2°,进钉长度(21.5 ±1.7) mm,舌下神经管下缘至螺钉中轴线距离(4.54 ±0.29) mm,术后实际置钉参数左右侧对比差异均无统计学意义( t＝-0.77、0.82、0.56、0.22、0.21,均P＞0.05).术前及术后测量参数对比,头倾角、切线角、内倾角、进钉长度和舌下神经管下缘至螺钉中轴线距离差异均无统计学意义(t＝0.56、-0.47、-0.18、-0.70、1.89,均P＞0.05).结论 枕骨切线角可在后路枕骨髁螺钉置钉过程中直接测量,协助指导枕骨髁螺钉置钉;自制枕骨髁螺钉置钉工具可有效结合枕骨切线角、头倾角及进钉点辅助螺钉的准确置入,提高后路枕骨髁螺钉置钉的安全性.
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创新谱写南京路上新篇章第二军医大学长征医院创建研究型医院纪实
20岁是一个女孩美的年华,可她却已在多家大医院奔波几年,为的就是治好自己逐渐增大的颈部肿块——寰枢椎侧块巨大肿瘤,但均被告知手术风险巨大,无法手术.她几乎陷入绝望!抱着一线希望,她来到上海,找到了第二军医大学长征医院脊柱肿瘤外科主任肖建如.经过详细的检查与准备后,以肖建如为首的治疗团队对她实施了乳突一颌下侧方入路寰椎侧块肿瘤切除枕颈融合内固定术.经过近6个小时的艰苦手术,女孩摆脱了病魔的威胁.
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儿童上颈椎不稳的治疗
由于儿童处于生长发育的特殊时期，其上颈椎不稳有其固有特点，现对 36例患儿临床资料总结如下。 1 资料与方法36例患儿中男 21例，女 15例，年龄 3～ 14岁，平均 11.5岁。其中 3～ 7岁 12例， 8～ 11岁 8例， 12～ 14岁 16例。病程及病因：发病至就诊时间为 2h～ 10个月。致病因素：无明显诱因 10例，创伤 23例，其中扭伤 4例，交通事故 5例，砸伤 3例，高处坠落 2例，摔伤 9例。先天性畸形 8例，其中先天性寰－枢椎融合 1例，先天性齿状突畸形 5例，寰枕并联（融合）颅骨凹陷 2例。炎症感染 3例。临床表现：按 Juhl法改良分型： (1)单纯局部症状型 18例，表现为斜颈，枕颈不适，无力和疼痛。 (2)单纯神经根疼痛型 9例，表现为枕大神经，耳大神经刺激症状。 (3)颈脊髓受压迫型 7例，表现为四肢不全瘫。 (4)枕骨大孔综合征 2例，表现颈脊髓压迫症及 VI～ IX颅神经症状及小脑症状。
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枕颈融合角度与颅颈交界区畸形患者下颈椎退变的关系
背景：枕颈融合是颅颈交界区畸形的主要治疗方法。对于非骨质疏松症患者，颈椎的退变主要表现在椎间盘，而椎体的高度基本保持恒定不变，所以可用颈椎间盘高度和与颈椎体高度和的比值(S值)衡量颈椎的退变，S值越小则颈椎退变越严重。
目的：测量颅颈畸形枕颈融合内固定患者的颈椎侧位X射线片，分析融合过程中枕颈固定角度和融合后下颈椎退变的关系，确定佳枕颈融合角度范围。
方法：纳入因颅颈畸形行枕颈融合患者21例，根据融合后即刻枕颈角度(0c-C2角度)，将颅颈畸形枕颈融合患者分为3组，即枕颈角9°-22°组、枕颈角<9°组、枕颈角>22°组，其中融合后即刻0c-C2角度在9°-22°属于正常范围。测量融合前及融合后终末随访时各组S值及JOA评分，并进行统计学比较。
结果与结论：融合前枕颈角9°-22°组、枕颈角<9°组、枕颈角>22°组JOA评分分别为(7.3±1.7)分、(7.2±1.6)分、(7.3±1.5)分，融合后随访分别为(14.2±1.5)分、(13.5±1.6)分、(13.3±1.5)分，3组 JOA 评分均有明显改善，枕颈角9°-22°组JOA改善程度明显较枕颈角<9°组、枕颈角>22°组好。融合前S值枕颈角9°-22°组、枕颈角<9°组、枕颈角>22°组分别为0.440±0.017，0.441±0.016，0.440±0.018，3组间差异无显著性意义。枕颈角9°-22°组融合后终末随访S值与融合前S值差异无显著性意义，枕颈角<9°组、枕颈角>22°组融合后终末随访S值均较其融合前S值明显减小。提示枕颈融合内固定时枕颈角应尽量在正常范围内，超过或小于正常范围均会加速下颈椎的退变进程。 -
枕骨髁置钉内固定的影像解剖学测量
目的 对国人经枕骨髁进行置钉的相关结构行影像解剖学测量,探讨国人行枕骨髁螺钉内固定应用于枕颈固定融合手术的可行性.方法 随机抽取40例患者在门诊就诊并进行颅颈部三维CT数据,男女比例1∶1,CT扫描层厚为1 mm.获得的CT数据行枕骨髁的轴面,矢状面和冠状面的重建.测量枕骨髁的长度、宽度、高度,在枕骨髁轴面上测量枕骨髁中轴线与正中矢状面的夹角.结果 轴向平面枕骨髁的平均长度为(21.5±2.2)mm,其范围为16.5～26.1 mm；矢状面枕骨髁的平均长度为21.61±2.1mm,其范围为17.4～26.5 mm；轴向平面上枕骨髁的平均宽度为(11.07±1.09)mm,其范围为9.1～13.6 mm；矢状面上枕骨髁的平均高度为(10.15±1.50)mm,其范围为7～13.9 mm；冠状面上枕骨髁的平均高度为(9.8±1.0)mm,其范围为7.7 ～11.9 mm；轴向平面上枕骨髁中轴线与正中矢状面的夹角平均为(32.53±3.88)°,其范围为24.3 ～42.6°.结论 国人枕骨髁解剖学特征具备植入螺钉条件,可以轻松容纳直径为3.5mm的螺钉.
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寰枕关节后路经关节螺钉固定的解剖学
目的:为国人提供枕寰枢复合体的相关解剖学参数,寻求枕寰枢后路经关节螺钉固定的解剖学依据和可行性.方法:测量枕骨髁和寰椎干燥标本;观察新鲜尸体标本的枕寰枢后部结构.结果:枕髁关节面舌下神经管间距约9.66mm,两侧枕髁前端间距约14.93mm,枕髁关节面内倾角,左侧约12.5°,右侧约11.6°.枕髁关节面的前后径和横径、寰椎侧块上关节面前后径、侧块上关节面横径、侧块与后弓移行处侧块厚度均在5mm以上.椎动脉第3段恒定行走于椎动脉沟.第1、2颈神经背侧支与寰椎侧块下关节突后方几无交叉,并有一定的活动度.结论:寰枕关节后路经关节螺钉内固定在解剖可行,其理想入钉点在寰椎后弓与侧块下关节突移行处的中点,螺钉指向枕骨髁前上方.
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枕寰枢后路经关节螺钉内固定的可行性研究
目的明确后路寰枕关节经关节螺钉固定的螺钉、进钉点植入角度、钉角度和螺钉长度.探讨枕颈部经关节螺钉内固定技术的手术指征效果和并发症.方法在20例含有完整寰枕关节的干燥骨性标本上,直视下进行后路寰枕关节经关节克氏针植入,在头尾侧和侧位X线片上测量理想的钉道角度和钉道长度.30例正常成年人的寰枕关节进行三维CT重建,同时测量后路寰椎关节经关节螺钉钉道角度的可调范围.12例新鲜枕颈部标本进行后路枕颈部关节螺钉内固定,术后行正、侧位X线片和三维CT重建,以验证螺钉位置.结果干燥标本模拟X线片测量,寰枕关节螺钉的钉道在矢状面上呈上倾,在冠状面上呈内倾,钉道的理想角度为:在矢状面上倾角为53.3°±3.4°,在冠状面内倾角为20.0°±2.6°.螺钉钉道长度为(29.28±2.46)mm.依据三维CT重建后测量,钉道方向与矢状面上倾角存在一个可调范围,一般为49.6°±2.0°,与冠状面的内倾角也存在一个可调范围,一般为40.4°±3.4°.齿突与枕髁前方高点间距为9.80～17.7mm,平均(13.43±1.93)mm.寰枕关节关节螺钉内固定,影像学检查显示,螺钉钉道均经过寰枕关节,未进入神经管.结论寰枕关节后路经关节螺钉植入存在一定的方向性,钉道长度和钉道角度允许有一定的可调范围.结合后路C1～2经关节螺钉内固定可视为一种能满足当前临床需要的理想枕颈融合内固定术式.在具体临床应用时,强调掌握合适的手术适应证,并配以较高的手术技能.
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枕颈融合固定在颅颈部畸形手术中的应用
目的·研究枕颈融合固定在颅颈交界处畸形治疗中的应用.方法·在诱发电位监测下对36例颅颈交界处畸形行枕颈部减压,术中采用Vertex枕骨钉-椎板钩系统固定16例,Vertex螺钉-钛棒系统固定11例,Mountaineer OCT系统固定9例.术后随访2～ 12年(平均7年),依据颈椎JOA评分表对术后患者进行评分.结果·全部病例获得随访.与术前比较,影像学资料显示术后9个月植骨融合率达100％.无内固定棒钉断裂及脱钩现象.JOA评分结果显示:治愈24例(66.7％),显效4例(111％),有效8例(22.2％),无效0例.结论·枕颈固定融合有助于恢复颅颈交界区的稳定性.术前完善的影像学资料、明确的手术指征、合适的术式及内固定材料,是患者获得良好预后的关键.
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枕颈融合术后呼吸困难的相关危险因素分析
枕颈融合术(occipitocervical fusion,OCF)常用于颅颈交界区疾患的治疗,包括先天畸形、骨折脱位、肿瘤、结核及类风湿性关节炎等.随着外科技术及内固定器械的发展,OCF可在解除脊髓压迫、恢复枕颈部正常序列的基础上及时重建其稳定性,但可能会带来一些并发症,如椎动脉损伤、硬膜破裂致脑脊液漏、神经根或脊髓损伤、内固定断裂及融合失败等.其中呼吸困难相对罕见,它是指患者主观上感觉空气不足、呼吸费力,客观上呼吸运动用力,严重时出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动,可伴有呼吸频率、深度及节律的改变[1].国外OCF后呼吸困难仅有少数个案报道[2-4],国内尚无报道,发生的具体原因及相关危险因素仍存在争论.本文通过回顾性分析在复旦大学附属中山医院行OCF的26例患者资料,统计术后呼吸困难的发生情况,并探讨其危险因素.
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经椎弓根螺钉加侧块螺钉内固定行枕颈融合的术后护理
目的 探讨经椎弓根螺钉加侧块螺钉内固定行枕颈融合术的术后护理要点.方法 回顾性总结3例经椎弓根螺钉加侧块螺钉内固定行枕颈融合术患者的临床资料及护理效果.结果 3例患者术后恢复良好,2例脊髓损伤患者术后感觉运动功能均有恢复,生活可以自理.结论 术后严密观察生命体征的变化和脊髓神经功能的变化,严格体位护理和呼吸道管理以及通过引导式教育训练等对于促进患者伤口愈合、预防术后并发症的发生起着重要的作用.
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经颈椎弓根内固定行枕颈融合围手术期的护理
经颈椎弓根内固定进行枕颈融合是一种治疗上颈椎病变的新方法[1].自1999年3月～2003年4月,苏州大学附属第一医院骨科共收治16例C1、 C2肿瘤患者, 1例齿状突骨折,均行经颈椎弓根内固定后进行枕颈融合, 除1例齿状突骨折外余病例再手术切除肿瘤, 在整个治疗过程中进行了精心的围手术期护理,取得了满意的治疗效果,现将护理体会报告如下.
